海因里希法則

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海因里希法則(Heinrich's law)

　　“海因里希法則”是美國著名安全工程師海因里希提出的300∶29∶1法則。通過分析工傷事故的發生概率，為保險公司的經營提出的法則。這個法則意思是說，當一個企業有300個隱患或違章，必然要發生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當中，必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。"海因里希法則”是美國人海因里希通過分析工傷事故的發生概率，為保險公司的經營提出的法則。

　　這一法則完全可以用於企業的安全管理上，即在一件重大的事故背後必有29件“輕度”的事故，還有300件潛在的隱患。可怕的是對潛在性事故毫無覺察，或是麻木不仁，結果導致無法輓回的損失。瞭解“海因里希法則”的目的，是通過對事故成因的分析，讓人們少走彎路，把事故消滅在萌芽狀態。

　　海因里希法則是安全管理的基本法則，它揭示了安全管理的兩個共性規律：

　　第一，安全事故的發生會經歷多個環節，環環相扣，任何一個中間環節起到了預防作用，事故就能避免；

　　第二，只有重視消除輕微事故，才能防止輕傷和重傷事故，否則大的事故發生只是時間問題。

　　它告訴我們任何事故都不是憑空產生的，都有一個漸進的過程。在這個過程中，若每一位職工都能時刻提高警惕，超前思考，嚴格按制度辦事，規範執行各個操作程式，及時消除安全隱患，就能最大限度避免事故的發生。反之，必然會造成嚴重的後果，造成重大的損失。因此，安全管理工作要重視各個環節，不因細小而不為，防微杜漸是安全管理的根本。美國企業非常總是運用海恩里希法則進行預見性安全管理看，沒有造成傷害的輕微事故也必須報告、分析，沒有造成嚴重後果的違章行為也是事故。同時重視事故分類和統計分析，根據不同的傷害類型、工齡、性別、場所進行有針對性的安全教育和安全管理。進行危險預知訓練，強化員工安全意識。根據生產工藝和作業內容，分析生產線、工序或崗位的作業特點，找出安全隱患和事故引發點，並明確具體的防範措施，重點控制事故的多發環節，彙編成系統危險預知訓練資料，對員工進行安全培訓，從而達到預先感知危險，防止誤判斷、誤操作、誤作業，增強全員安全意識的目的。通過硬體的改善來構建本質安全型工作環境。對於安全事故和安全隱患，不能只滿足於對員工的教育和技能培訓，還要從硬體上著手，通過安全連鎖設計確保即使出現誤操作也不會發生安全事故，減少對員工意識和技能的依賴，即構建本質安全型的工作環境。

　　同樣的道理，在一次成功的背後，往往也有無數的失敗的積累，這是被無數成功者的經歷所證明過的。

　　一種名叫砷礬納明的藥能夠治療梅毒病和昏睡病，它的發明者是歐立希。歐立希在試製過程中遭受過605次失敗，這使他痛苦萬分，但他並未就此止步，而是繼續堅持試驗，終於在606次實驗中取得了成功。為了紀念自己的成功經歷，歐立希把這種新藥命名為“606”。

　　成功與失敗的差距，可能就在於完全做對一件事情和幾乎做對一件事情。失敗的次數愈多，成功的機會亦愈近。成功是失敗的盡頭，失敗是成功的黎明。

　　失敗有時會像一個欺軟怕硬的強盜，他把那些努力通過他門前的人攔截住，搶奪他們所有的財富，然後分門別類地堆積在自己的房間里。而戰勝他的人，他會把所有戰利品拱手相讓。

　　而成功，則是在受降儀式上最後一分鐘來觀禮的客人。錯誤和失敗是對人的意志的嚴峻考驗。不明智的人，在成功面前就會驕傲自滿;清醒的人，在失敗面前更能鍛煉自己的意志。在逆境中的表現是成熟與否和氣質優劣的最好的試金石。

　　戰國時，晉國的範氏和中行氏兩大家族，準備反叛晉定公。

　　這時有人出來勸阻他們說，晉定公曾經飽經失敗，自己曾經多次被打敗，還曾經流居異國，就像一個三次摔斷了胳膊的人，已經嘗透了折臂的滋味。被治好以後，他已經從幾次三番的折臂中，瞭解到其中原因和治療的方法。他在多次失敗中已經成為一個老姦巨滑的政爭高手，如果起兵和他鬥，可以說一點把握都沒有。

　　這就是有名的“三折其肱”的故事，是一個多次失敗所創造的傳說。如果晉定公不是從失敗中得到“接種”而獲得免疫力，怎麼能夠對強大的權臣有這樣的威懾力呢?

　　但是，失敗並不能自然帶來成功，還需要反思與探索，最可怕的是對失敗毫無省思，或是麻木不仁，結果導致無法輓回的損失。實際上，有時對一些問題的思索，還會帶來意想不到的收穫。

　　瞭解“海因里希法則”的目的，是通過對事故成因的分析，讓人們少走彎路，把事故消滅在萌芽狀態。例如，東日本鐵道公司為使員工認識事故的嚴重性，建立起“失敗博覽館”，豐田公司專門建立了一處模擬汽車事故的場所，讓人們體驗汽車失控時的危險。

　　海因里希因果連鎖論又稱海因里希模型或多米諾骨牌理論，該理論由海因里希首先提出了，用以闡明導致傷亡事故的各種原因及與事故間的關係。該理論認為，傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，儘管傷害可能在某瞬間突然發生，卻是一系列事件相繼發生的結果。

　　海因里希把工業傷害事故的發生、發展過程描述為具有一定因果關係的事件的連鎖發生過程，即：

　　1、人員傷亡的發生是事故的結果。

　　2、事故的發生是由於：人的不安全行為；物的不安全狀態。

　　3、人的不安全行為或物的不安全狀態是由於人的缺點造成的。

　　4、人的缺點是由於不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。

　　在該理論中，海因里希藉助於多米諾骨牌形象地描述了事故的因果連鎖關係，即事故的發生是一連串事件按一定順序互為因果依次發生的結果。如一塊骨牌實例下，則將發生連鎖反應，使後面的骨牌依次倒下(圖1)。^[1]

　　海因里希模型這5塊骨牌依次是^[1]：

　　1、遺傳及社會環境(M)。遺傳及社會環境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執、粗心等不良性格；社會環境可能妨礙教育，助長不良性格的發展。這是事故因果鏈上最基本的因素。

　　2、人的缺點(P)。人的缺點是由遺傳和社會環境因素所造成，是使人產生不安全行為或使物產生不安全狀態的主要原因。這些缺點既包括各類不良性格，也包括缺乏安全生產知識和技能等後天的不足。

　　3、人的不安全行為和物的不安全狀態(H)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質的狀態，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的弔荷下停留、不發信號就啟動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬於人的不安全行為；沒有防護的傳動齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬於物的不安全狀態。

　　4、事故(D)。即由物體、物質或放射線等對人體發生作用受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如，墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。

　　5、傷害(A)。直接由於事故而產生的人身傷害。

　　人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關係，得到圖中那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其餘的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。

　　海因里希因果連鎖論的評價^[1]

　　該理論的積極意義在於，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程即被中止，達到控制事故的目的。海因里希還強調指出，企業安全工作的中心就是要移去中間的骨牌，即防止人的不安全行為和物的不安全狀態，從而中斷事故的進程，避免傷害的發生。當然，通過改善社會環境，使人具有更為良好的安全意識，加強培訓，使人具有較好的安全技能，或者加強應急搶救措施，也都能在不同程度上移去事故連鎖中的某一骨牌改增加該骨牌的穩定性，使事故得到預防和控制。

　　當然，海因里希理論也有明顯的不足，它對事故致因連鎖關係描述過於簡單化、絕對化，也過多地考慮了人的因素。但儘管如此，由於其的形象化和其在事故致因研究中的先導作用，使其有著重要的歷史地位。後來，博德(Frank BLrd)、亞當斯(Edward Adams)等人都在此基礎上進行了進一步的修改和完善，形成了博德事故因果連鎖理論、亞當斯事故因果連鎖理論、北川徹三事故因果連鎖理論等，使因果連鎖的思想得以進一步發揚光大，收到了較好的效果。

• 海恩法則