海因里希法则

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海因里希法则(Heinrich's law)

　　“海因里希法则”是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。"海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。

　　这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件“轻度”的事故，还有300件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。了解“海因里希法则”的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。

　　海因里希法则是安全管理的基本法则，它揭示了安全管理的两个共性规律：

　　第一，安全事故的发生会经历多个环节，环环相扣，任何一个中间环节起到了预防作用，事故就能避免；

　　第二，只有重视消除轻微事故，才能防止轻伤和重伤事故，否则大的事故发生只是时间问题。

　　它告诉我们任何事故都不是凭空产生的，都有一个渐进的过程。在这个过程中，若每一位职工都能时刻提高警惕，超前思考，严格按制度办事，规范执行各个操作程序，及时消除安全隐患，就能最大限度避免事故的发生。反之，必然会造成严重的后果，造成重大的损失。因此，安全管理工作要重视各个环节，不因细小而不为，防微杜渐是安全管理的根本。美国企业非常总是运用海恩里希法则进行预见性安全管理看，没有造成伤害的轻微事故也必须报告、分析，没有造成严重后果的违章行为也是事故。同时重视事故分类和统计分析，根据不同的伤害类型、工龄、性别、场所进行有针对性的安全教育和安全管理。进行危险预知训练，强化员工安全意识。根据生产工艺和作业内容，分析生产线、工序或岗位的作业特点，找出安全隐患和事故引发点，并明确具体的防范措施，重点控制事故的多发环节，汇编成系统危险预知训练资料，对员工进行安全培训，从而达到预先感知危险，防止误判断、误操作、误作业，增强全员安全意识的目的。通过硬件的改善来构建本质安全型工作环境。对于安全事故和安全隐患，不能只满足于对员工的教育和技能培训，还要从硬件上着手，通过安全连锁设计确保即使出现误操作也不会发生安全事故，减少对员工意识和技能的依赖，即构建本质安全型的工作环境。

　　同样的道理，在一次成功的背后，往往也有无数的失败的积累，这是被无数成功者的经历所证明过的。

　　一种名叫砷矾纳明的药能够治疗梅毒病和昏睡病，它的发明者是欧立希。欧立希在试制过程中遭受过605次失败，这使他痛苦万分，但他并未就此止步，而是继续坚持试验，终于在606次实验中取得了成功。为了纪念自己的成功经历，欧立希把这种新药命名为“606”。

　　成功与失败的差距，可能就在于完全做对一件事情和几乎做对一件事情。失败的次数愈多，成功的机会亦愈近。成功是失败的尽头，失败是成功的黎明。

　　失败有时会像一个欺软怕硬的强盗，他把那些努力通过他门前的人拦截住，抢夺他们所有的财富，然后分门别类地堆积在自己的房间里。而战胜他的人，他会把所有战利品拱手相让。

　　而成功，则是在受降仪式上最后一分钟来观礼的客人。错误和失败是对人的意志的严峻考验。不明智的人，在成功面前就会骄傲自满;清醒的人，在失败面前更能锻炼自己的意志。在逆境中的表现是成熟与否和气质优劣的最好的试金石。

　　战国时，晋国的范氏和中行氏两大家族，准备反叛晋定公。

　　这时有人出来劝阻他们说，晋定公曾经饱经失败，自己曾经多次被打败，还曾经流居异国，就像一个三次摔断了胳膊的人，已经尝透了折臂的滋味。被治好以后，他已经从几次三番的折臂中，了解到其中原因和治疗的方法。他在多次失败中已经成为一个老奸巨滑的政争高手，如果起兵和他斗，可以说一点把握都没有。

　　这就是有名的“三折其肱”的故事，是一个多次失败所创造的传说。如果晋定公不是从失败中得到“接种”而获得免疫力，怎么能够对强大的权臣有这样的威慑力呢?

　　但是，失败并不能自然带来成功，还需要反思与探索，最可怕的是对失败毫无省思，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。实际上，有时对一些问题的思索，还会带来意想不到的收获。

　　了解“海因里希法则”的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。例如，东日本铁道公司为使员工认识事故的严重性，建立起“失败博览馆”，丰田公司专门建立了一处模拟汽车事故的场所，让人们体验汽车失控时的危险。

　　海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

　　海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：

　　1、人员伤亡的发生是事故的结果。

　　2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。

　　3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

　　4、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

　　在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌实例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下(图1)。^[1]

　　海因里希模型这5块骨牌依次是^[1]：

　　1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。

　　2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

　　3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。

　　4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

　　5、伤害(A)。直接由于事故而产生的人身伤害。

　　人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

　　海因里希因果连锁论的评价^[1]

　　该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌改增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。

　　当然，海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。但尽管如此，由于其的形象化和其在事故致因研究中的先导作用，使其有着重要的历史地位。后来，博德(Frank BLrd)、亚当斯(Edward Adams)等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，形成了博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁理论、北川彻三事故因果连锁理论等，使因果连锁的思想得以进一步发扬光大，收到了较好的效果。

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