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亞當斯的事故因果連鎖

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亞當斯的事故因果連鎖論概述

  亞當斯(Edward Adams)提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型,在該理論中,事故和損失因素與博德理論相似。這裡把人的不安全行為和物的不安全狀態稱做現場失誤,其目的在於提醒人們註意不安全行為和不安全狀態的性質。

  該模型以表格的形式給出:

管理體制管理失誤現場失誤事故傷害或損壞
目標組織機能領導者在下述方面決策錯誤或沒做決策:
政策
目標
權威
責任
職責
註意範圍
許可權授予
安全技術人員在下述方面管理失誤或疏忽:
行為
責任
權威
規則
指導主動性
積極性
業務活動
不安全行為
不安全狀態
傷亡事故
損壞事故
無傷害事故
對人
對物

  在該因果連鎖理論中,第四、五個因素基本上與博德的事故因果連鎖理論相似。這裡把事故的直接原因,人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤。本來,不安全行為和不安全狀態是操作者在生產過程中的錯誤行為及生產條件方面的問題,採用現場失誤這一術語,其主要目的在於提醒人們註意不安全行為及不安全狀態的性質。

  該理論的核心在於對現場失誤的背後原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤,是由於企業領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽,企業領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤,對企業經營管理及事故預防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業管理系統中的問題,它涉及到管理體制,即有組織地進行管理工作,確定怎樣的管理目標,如何計劃、實現確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規範,它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急,工作基準及指導方針等重大問題。

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