醫療機構

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醫療機構(Medical Institution)

　　醫療機構是指按照國務院頒佈的醫療機構管理條例的規定，經登記取得《醫療機構執業許可證》，從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所(室)以及急救站等機構。

　　(一)醫療機構公益性的內涵

　　洪祖溢認為 ，公立醫院的公益性就是在保證醫療服務質量和效率的前提下，解決醫療服務的公平性、適宜性和可行性；向貧困人口提供免費或低收費的基本醫療服務，治療無主病人；承擔公共衛生及突發公共衛生事件的緊急救援服務；免費培訓基層醫務人員、改善醫療質量、構建和諧醫患關係、防止過度醫療等。鄭大喜從醫院的社會效益角度分析認為，醫院公益性是指醫院在為社會提供醫療服務的過程中，能夠合理利用有限的衛生資源，為社會提供優質、低耗、高效、快捷、低廉的醫療服務產品，從而最大限度地提高社會整體人群的健康水平和生命質量。另外馬進從提供價格低的或公眾承受得起的醫療服務人手，認為公立醫院公益性的體現方式是確保其用比較低的價格向全體公民提供比較優質的基本醫療服務，其具體體現在：可及性高、非營利性、價格低、質量優、反應性好；但同時他又認為，公益性並非為公立醫療機構所獨有，私立醫療機構在適當的條件下，同樣可以表達出公益性的特征。綜合各方觀點，對醫療機構公益性的具體內涵可嘗試界定如下：

　　(1)提供基本衛生服務的可及性和公平性，即組織或個人所提供的醫療服務能被大多數或全體社會成員無排他性的享有。

　　(2)提供衛生服務的適宜性，即根據患者的實際情況，進行適宜的檢查，合理用藥，合理治療，實現患者在經濟、意願、宗教倫理等方面的可接受性，構建和諧的醫患關係。

　　(3)提供的衛生服務具有良好的質量和效率，即醫療機構提供的衛生服務應該產生良好的健康結局，即保證具有良好的服務質量。除此之外，還要本著方便病人的原則，持續優化就醫流程，簡化就醫環節，保證良好的服務效率。

　　(4)積極履行相應的社會責任和義務，即醫療機構除了做好日常的醫療、護理工作外，還要在各類社會公益活動中發揮作用，併在突發事件中承擔主要的救治任務等。

　　(二)醫療機構公益性和營利性的辯證關係

　　改革開放前，人們普遍認為醫療機構公益性的主要特征之一就是不以營利為目的。在計劃經濟體制下公立醫院作為唯一的醫療機構，這樣的觀點尚可以接受，但隨著市場經濟的發展，營利醫院的出現，原來人們持有的計劃經濟背景下的醫療機構公益性觀念受到了挑戰，因為營利性醫院也可較好體現公益性，所以迫切要求轉變現有醫療機構公益性的觀念，以解決營利醫院和醫療機構公益性的矛盾衝突。王岳認為 ，在目前的形勢下醫療的公益性與營利性並不是非此即彼，提倡醫療的公益性並不否定醫療的營利性，不應當對立地看待公益性與營利性。鄭大喜也認為社會效益和經濟效益的雙贏就是最好地履行了公立醫院的公益。從公共經濟學的角度看，醫療服務費用的高低與醫療機構的所有制性質並沒有必然聯繫，醫療機構的公益性與營利性並非完全對立，兩者在一定條件下可以兼容轉化。

　　一家醫療機構如何才能獲得高於產業平均水平的盈利能力，關鍵是它要擁有持久性的競爭優勢。兩種基本的競爭優勢是成本領先和歧異性。

　　①成本領先。成本領先是指醫療機構控制自己的經營成本，在行業中做到成本最低，而不是成本最低之一。這種優勢在於如果採取行業平均價格，則可獲得超過其他競爭對手盈利；如果採取價格競爭，則它最低可將價格定在成本第二低的競爭者的成本值上，它仍然能夠盈利，而其他競爭者則全部虧損。如果它以價格為競爭武器，則會取得市場份額的領先地位。此戰略的一個生動例子是微波爐製造業的格蘭仕，它具有成本領先的競爭優勢，不斷利用削價將行業內的競爭者逼出局，成為產業領袖。

　　②歧異性。歧異性優勢是選擇被多數患者視為重要的一種或多種服務特質，併為它選擇一種特殊的定位，以滿足患者的需求，因其獨特的地位而獲得溢價報酬。比如醫院認為患者根據醫療技術選擇醫院，它為此廣延名醫，並收取高於一般醫院的服務價格。而患者認為節省了尋找成本和外地就醫的成本而願意支付這種節省的一部分，則醫院獲得了溢價。歧異性優勢的核心是它為患者降低了成本或為患者增加了額外利益，而使患者願意支付溢價。

　　醫療機構獲取成本優勢或歧異優勢的基本戰略有三：成本領先戰略、標歧立異戰略、目標集聚戰略。

　　1.成本領先戰略

　　獲取成本領先優勢是本戰略的目標，它的實施路徑如下：

　　首先，醫療機構應該明確自己和主要競爭對手的價值鏈構成。以綜合性醫院為例，其價值鏈的構成可分為幾類價值活動：(1)後勤，如外購藥品的收貨、搬運、入庫前的檢查、庫存保管等；(2)輔助服務，如導診、掛號、餐飲供應、保潔等；(3)主要服務，如診斷、治療、護理、檢查等，這是醫療機構的核心價值活動；(4)市場營銷，如廣告、定價、公共關係、促銷等；(5)技術開發，如基礎研究，新的治療技術、診斷技術、護理技術的研究開發，採購、後勤等價值鏈上所有其他活動的技術研究和開發；(6)採購，如藥品、醫療設備、器械等的購買；(7)人力資源管理，包括醫生、護士、管理人員的招聘、選拔、培訓、考核、激勵等；(8)基礎管理，包括財務、會計、法律、質量管理、計劃等工作。

　　其次，醫療機構要明確決定低成本的關鍵因素有那些，遇到這個題目，有些醫院領導馬上會聯想到自己的得意之作：抑制醫護人員的薪資、拼命在價格上剋扣供應商，保持低水平的服務質量。如果這些能算做降低成本的因素的話，也決不是我們研究成本戰略的關鍵因素。筆者認為，醫療機構成本的決定因素主要有：(1)規模經濟。比如藥品、器械的採購，大規模採購或幾家醫院的聯合採購就會降低採購價格和採購本身的成本；(2)服務能力的利用程度。醫療服務與大量的固定成本相聯繫，比如CT、多普勒等醫療設備，人員工資等，都是固定成本，充分利用這些固定成本的負荷能力，可以有效地降低成本；(3)與供應商的聯繫。由於醫療機構對供應商有舉足輕重的影響，可以通過增加與供應商的合作與聯繫來降低自身的成本。比如按全年需要一次訂購，但供應商按需分次送貨，供應商代為庫存；建立基於電腦聯網的準點供應(JUST-IN-TIME)系統，達到零庫存等等；(4)共用。如連鎖醫院共用母公司的籌資成本，會計、法律服務等基礎管理成本；(5)專有技術的學習與保密技術服務往往具有學習曲線，即越做越熟練，成本越低，稱之為隨學習不斷降低的成本曲線 ，但這種學習不是自發產生的，而是嚴格的政策指導的結果，保持這種學習專有與保密，有助於降低成本；(6)其他的成本決定因素還有前向整合與非整合，院址的選擇，先行者優勢與劣勢，利用經濟周期，利用免稅政策等。

　　第三，在明確了成本的決定因素後，判明價值鏈上每種價值活動成本的主要決定因素是什麼，比如採購活動的主要決定因素是規模經濟、與供應商的聯繫。

　　第四，醫療機構的工作是比較自己與競爭對手的價值鏈的成本差異和造成差異的根源。

　　第五，對每種價值活動控制、改進其成本決定因素，或者重新構建新的價值鏈，以達到降低成本的目的。最後，確保成本削減戰略不損害標歧立異，確保該戰略的持久性。

　　2.標歧立異戰略

　　與成本領先戰略不同，該戰略有更強的患者導向。該戰略要求首先醫療機構明確患者的需求和購買標準。患者可能關註醫療技術、服務質量、價格、方便等，依據不同的病癥、收入、心理、年齡等，患者有著不同的需求。患者選擇醫院的標準有兩種形式：功能標準和信號標準。醫院創造的符合患者功能標準的獨特性可以為患者創造溢價，而符合患者信號標準的獨特性可以實現溢價。比如患者為一項手術選擇醫院的功能標準是能確保手術的成功和病人的安全，醫院必須探尋這些功能標準的信號標準是什麼。它可能通過宣揚手術者是名醫，手術成功率、治愈率為百分之多少等來吸引患者。又比如患者關註的功能標準是醫療服務的價格，他依據的信號標準是普通肺炎的治療費用是否最低等等。醫療機構除了真正創造功能價值以外，還要在信號標準上下功夫以實現溢價。

　　第二步，是檢查自身價值鏈中現存的和潛在的獨特性的來源。它需要明白哪些價值活動能影響患者的購買標準。比如一個簡單的掛號服務，能夠創造符合患者購買標準，能為患者創造利益的獨特性有：(1)多設掛號視窗或改變傳統掛號方式，為患者創造快捷；(2)採取新的控制手段，將掛號設在診室內，為患者減少程式；(3)採用電話或電腦聯網預約掛號，為患者創造方便等等。實際上醫院價值鏈上的每一項價值活動都有創造符合患者利益的獨特性的潛力

　　第三步，識別創造上述獨特性的成本。醫院為了塑造獨特性，要在某些方面比競爭對手做得更好，一般會付出額外的成本。例如為了使住院患者更舒適，就需要病房的改擴建、雇佣更多的清潔工人、投資更好的自然環境等，這些都需要成本。又如為了保持技術領先的歧異優勢，醫院需要招募和激勵更多的優秀人才，給予其更高的待遇，需要投資採取保密措施，更新醫療設備等，也需要成本。準確地識別和估計創造歧異的成本是本步驟的要求。

　　第四步，比較獨特性的成本和其能夠創造的患者價值，選擇能產生兩者最大差額的獨特性 。患者價值是指患者從醫療服務中獲得的所有價值和為此付出的成本的差額。患者從醫療服務獲得的價值既包括身體的康復、痛苦的消失，也包括感受到的安全、舒適、方便、快捷、滿意等心理感受。為此付出的成本既包括治療費用也包括時間成本、體力成本、精力成本、灰色成本等。兩者之差構成患者價值。患者選擇能夠提供最大患者價值的醫院就醫。醫院機構需要就獨特性所產生的患者價值和實施獨特性所付出的成本進行判斷，選擇能產生最大溢價的獨特性來塑造和定位。從另一個角度說，不是所有的獨特性都有戰略價值，創造有的獨特性是得不償失的。醫院選擇獨特性是有明確的決策標準的。

　　第五步，在不影響已選好的獨特性的價值活動中降低成本。執行標歧立異戰略的醫院很容易受到信奉低成本戰略的對手的攻擊。比如綜合性醫院提供了更安全、更舒適等具有歧異特點的服務，可是多數患者在普通小病癥的治療上還是選擇到裝修簡單、服務質量～般的社區門診，為什麼?因為便宜。所以執行標歧立異戰略的醫院在不影響獨特性的價值活動上要按照上述成本領先戰略所述方法降低成本，並且儘量發掘歧異性的廉價來源，比如歷史聲譽的利用、更好的內部協調等，降低創造歧異的成本，以保證不至於因為歧異成本過高而喪失獲得的溢價。

　　最後，為保持標歧立異戰略的持久性，要設置壁壘或不斷創新，以防止對手的抄襲和模仿。

　　3.目標集聚戰略

　　有些醫療機構選擇某個特定的患者群、專門的服務項目或某個特定的地區性市場，量體裁衣專門為其服務，而不是為所有的細分市場服務，他們執行的就是目標集聚戰略。目標集聚戰略的優點在於根據特定的服務對象的特殊需要構造自己的服務價值鏈，可以在專門領域內獲得成本優勢或歧異優勢 。比如專門的牙科醫院可能比綜合性醫院的牙科門診聲望更高，更有優勢。專門的兒童醫院要比綜合性醫院的兒科更有成本優勢或歧異優勢。目標集聚戰略有兩種形式，成本集聚和歧異集聚。就是在特定的服務市場內執行成本領先戰略和標歧立異戰略。它們的戰略目標和途徑請參照上述成本領先戰略和標歧立異戰略。

　　由於醫療機構具有零散的特點，目標集聚戰略是本產業更為可行的戰略。

　　1.建立和完善績效考評體系

　　通過加強公立醫院內部管理和績效考核，逐步實現“多勞多得，優勞優得”，讓貢獻大、技術好、醫德醫風好的醫務工作者獲得優厚待遇。完善的績效考評系統不是簡單生硬的績效管理制度，而是能根據管理需要，充分利用數據資源，配合醫院戰略目標，靈活地發揮杠桿作用，充分調動員丁積極性，在領導和職工互動中不斷完善的動態系統工程。

　　(1)績效的規劃

　　醫院結合歷年數據，採用科學預算方法，初步制定戰略目標，各科室根據醫院戰略目標制定科室目標，職工根據自己實際情況制定個人標規劃，使醫院卜下知道自己該做什麼，如何去做，在此基礎上制定醫院及各科室績效考核目標，以及科室內部績效考核辦法。

　　(2)有效的溝通

　　科學的績效管理關鍵在於溝通，在績效管理各環節應進行持續有效的溝通。制定績效制度和目標、績效評估、分析原因尋求改進、以及幫助員工實現目標諸環節都需要溝通，績效的執行過程就是通過各科室與醫院管理層持續不斷溝通、分析尋找出推動或制約醫院發展的關鍵要素的過程，在執行期末時各科室才知道績效執行情況，應建立有效的即時反應績效執行情況的系統，隨時溝通和改進，使系統處於良好的運行狀態。

　　(3)績效實施

　　績效考核系統不是單純核算獎金，也不是簡單的制度與表格，在各科室充分認識績效考核的重要性後，績效考核的實施要落在實處，不能應付檢查，流於形式，要形成常態機制，結合科室具體情況，使用科學的核算方法，規範績效管理行為，完善績效管理流程，提高績效管理效率，充分調動員工工作熱情，不靠行政命令強行員工執行。

　　2.實行全成本核算強化經濟管理

　　成本核算是社會主義市場經濟的客觀要求，是深化衛生改革、實現醫院的戰略目標的必然選擇，完善的成本核算體系可促進醫院優質、高效、低耗、可持續發展，增強其核心競爭力。

　　(1)樹立成本核算的意識

　　通過全員、全方位培訓，大力宣傳全成本核算的意義，建立健全績效考核體系，樹立成本意識，嚴格控制消耗額度，提高物資利用率，使科室的支出都同科室人員切身利益掛鉤，督促科室工作向高質量，低消耗、高效益、可持續發展的方向發展。

　　(2)建立健全組織機構

　　不斷改進醫院組織結構、材料藥品管理、後勤保障管理以及醫院信息系統方面的管理，制定全成本核算的工作方法和制度，協調各部門工作關係，監督各科室全成本核算工作，建立高度集中和相對分散相結合的經濟管理體制、組織結構和管理方式。

　　3.提高顧客讓渡價值

　　顧客讓渡價值理論為企業的經營管理提供了全面的分析思路，對醫療機構的經營策略的制定具有很好的借鑒意義。患者讓渡價值指患者醫療總價值與醫療總成本之差。讓渡價值越大，患者越滿意，反之越不滿意。醫療市場競爭越來越激烈，給了患者更多的選擇餘地，在條件相當的前提下，主要選擇依據就是醫療機構的患者讓渡價值。

　　(1)如何提高患者醫療總價值

　　醫院服務理念是“以病人為中心”，從病人角度發現問題，不斷提高患者醫療總價值，包括醫療技術、服務、員工和形象價值。醫院加強員工培訓，創建學習型科室，引進優秀人才，不斷提高員工的工作能力。在硬體設施建設同時配套服務措施，對醫院形象進行系統化戰略設計和管理，樹立全面的服務意識和形象。

　　(2)降低患者醫療總成本

　　患者醫療總成本指患者就醫過程中耗費的時間、精力和體力及支付的貨幣等，包括貨幣、時間、精力成本。如卡耐基所說：“當你選擇了對待別人的方式時，你就選擇了別人對待你的方式。”，醫療機構要不斷地優化患者就診流程，改善就診環境，減少患者等待時間，提高就診舒適度，在降低患者醫療總成本同時，使患者得到滿意服務，提升醫院形象，擴大自身影響力。

　　4.努力拓展醫療市場

　　醫療市場競爭日益激烈，醫院要生存和發展，就要贏得更廣大的市場占有率，信息時代縮短了人們的溝通時間和空間，給醫療機構的運營和管理帶來新的機遇和挑戰。

　　(1)加大宣傳力度

　　客戶忠誠度可以分為猜疑、期望、第一次購買、重覆購買及品牌宣傳客戶5階段。要提高患者忠誠度，醫院就要擺脫國有事業單位的架子，摒棄酒香不怕巷子深的觀點，充分利用先進的傳媒手段和公關活動，宣傳國有醫院的先進技術和優質服務，加強與上、下級醫療管理機構、醫院、社區、患者之間的溝通，提供強有力的技術支持和及時的業務咨詢，開發並不斷完善可方便瞭解客戶需求及狀態的客戶網路。

　　(2)加強患者關懷程度

　　在客戶網路基礎上加強對客戶信息的管理力度，完善服務流程，把相關的延伸服務做好，利用各種媒介比如溫馨簡訊、隨訪電話、網路平臺溝通等，充分體現對患者的關懷，密切醫院與患者的關係，提高滿意度。

　　在競爭日趨激烈的醫療市場中，醫院應及時轉變觀念，摒棄僵化的管理模式，與時俱進，借鑒成功企業的運營方法和管理手段，在不斷提高社會效益的前提下，通過有效的運營方法提高經濟效益，打造優秀品牌，完善管理制度，培養優秀團隊，為國有醫院的良性運營和可持續發展提供強大推動力和支撐力。