医疗机构

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医疗机构(Medical Institution)

　　医疗机构是指按照国务院颁布的医疗机构管理条例的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》，从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等机构。

　　(一)医疗机构公益性的内涵

　　洪祖溢认为 ，公立医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性；向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务，治疗无主病人；承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务；免费培训基层医务人员、改善医疗质量、构建和谐医患关系、防止过度医疗等。郑大喜从医院的社会效益角度分析认为，医院公益性是指医院在为社会提供医疗服务的过程中，能够合理利用有限的卫生资源，为社会提供优质、低耗、高效、快捷、低廉的医疗服务产品，从而最大限度地提高社会整体人群的健康水平和生命质量。另外马进从提供价格低的或公众承受得起的医疗服务人手，认为公立医院公益性的体现方式是确保其用比较低的价格向全体公民提供比较优质的基本医疗服务，其具体体现在：可及性高、非营利性、价格低、质量优、反应性好；但同时他又认为，公益性并非为公立医疗机构所独有，私立医疗机构在适当的条件下，同样可以表达出公益性的特征。综合各方观点，对医疗机构公益性的具体内涵可尝试界定如下：

　　(1)提供基本卫生服务的可及性和公平性，即组织或个人所提供的医疗服务能被大多数或全体社会成员无排他性的享有。

　　(2)提供卫生服务的适宜性，即根据患者的实际情况，进行适宜的检查，合理用药，合理治疗，实现患者在经济、意愿、宗教伦理等方面的可接受性，构建和谐的医患关系。

　　(3)提供的卫生服务具有良好的质量和效率，即医疗机构提供的卫生服务应该产生良好的健康结局，即保证具有良好的服务质量。除此之外，还要本着方便病人的原则，持续优化就医流程，简化就医环节，保证良好的服务效率。

　　(4)积极履行相应的社会责任和义务，即医疗机构除了做好日常的医疗、护理工作外，还要在各类社会公益活动中发挥作用，并在突发事件中承担主要的救治任务等。

　　(二)医疗机构公益性和营利性的辩证关系

　　改革开放前，人们普遍认为医疗机构公益性的主要特征之一就是不以营利为目的。在计划经济体制下公立医院作为唯一的医疗机构，这样的观点尚可以接受，但随着市场经济的发展，营利医院的出现，原来人们持有的计划经济背景下的医疗机构公益性观念受到了挑战，因为营利性医院也可较好体现公益性，所以迫切要求转变现有医疗机构公益性的观念，以解决营利医院和医疗机构公益性的矛盾冲突。王岳认为 ，在目前的形势下医疗的公益性与营利性并不是非此即彼，提倡医疗的公益性并不否定医疗的营利性，不应当对立地看待公益性与营利性。郑大喜也认为社会效益和经济效益的双赢就是最好地履行了公立医院的公益。从公共经济学的角度看，医疗服务费用的高低与医疗机构的所有制性质并没有必然联系，医疗机构的公益性与营利性并非完全对立，两者在一定条件下可以兼容转化。

　　一家医疗机构如何才能获得高于产业平均水平的盈利能力，关键是它要拥有持久性的竞争优势。两种基本的竞争优势是成本领先和歧异性。

　　①成本领先。成本领先是指医疗机构控制自己的经营成本，在行业中做到成本最低，而不是成本最低之一。这种优势在于如果采取行业平均价格，则可获得超过其他竞争对手盈利；如果采取价格竞争，则它最低可将价格定在成本第二低的竞争者的成本值上，它仍然能够盈利，而其他竞争者则全部亏损。如果它以价格为竞争武器，则会取得市场份额的领先地位。此战略的一个生动例子是微波炉制造业的格兰仕，它具有成本领先的竞争优势，不断利用削价将行业内的竞争者逼出局，成为产业领袖。

　　②歧异性。歧异性优势是选择被多数患者视为重要的一种或多种服务特质，并为它选择一种特殊的定位，以满足患者的需求，因其独特的地位而获得溢价报酬。比如医院认为患者根据医疗技术选择医院，它为此广延名医，并收取高于一般医院的服务价格。而患者认为节省了寻找成本和外地就医的成本而愿意支付这种节省的一部分，则医院获得了溢价。歧异性优势的核心是它为患者降低了成本或为患者增加了额外利益，而使患者愿意支付溢价。

　　医疗机构获取成本优势或歧异优势的基本战略有三：成本领先战略、标歧立异战略、目标集聚战略。

　　1.成本领先战略

　　获取成本领先优势是本战略的目标，它的实施路径如下：

　　首先，医疗机构应该明确自己和主要竞争对手的价值链构成。以综合性医院为例，其价值链的构成可分为几类价值活动：(1)后勤，如外购药品的收货、搬运、入库前的检查、库存保管等；(2)辅助服务，如导诊、挂号、餐饮供应、保洁等；(3)主要服务，如诊断、治疗、护理、检查等，这是医疗机构的核心价值活动；(4)市场营销，如广告、定价、公共关系、促销等；(5)技术开发，如基础研究，新的治疗技术、诊断技术、护理技术的研究开发，采购、后勤等价值链上所有其他活动的技术研究和开发；(6)采购，如药品、医疗设备、器械等的购买；(7)人力资源管理，包括医生、护士、管理人员的招聘、选拔、培训、考核、激励等；(8)基础管理，包括财务、会计、法律、质量管理、计划等工作。

　　其次，医疗机构要明确决定低成本的关键因素有那些，遇到这个题目，有些医院领导马上会联想到自己的得意之作：抑制医护人员的薪资、拼命在价格上克扣供应商，保持低水平的服务质量。如果这些能算做降低成本的因素的话，也决不是我们研究成本战略的关键因素。笔者认为，医疗机构成本的决定因素主要有：(1)规模经济。比如药品、器械的采购，大规模采购或几家医院的联合采购就会降低采购价格和采购本身的成本；(2)服务能力的利用程度。医疗服务与大量的固定成本相联系，比如CT、多普勒等医疗设备，人员工资等，都是固定成本，充分利用这些固定成本的负荷能力，可以有效地降低成本；(3)与供应商的联系。由于医疗机构对供应商有举足轻重的影响，可以通过增加与供应商的合作与联系来降低自身的成本。比如按全年需要一次订购，但供应商按需分次送货，供应商代为库存；建立基于计算机联网的准点供应(JUST-IN-TIME)系统，达到零库存等等；(4)共享。如连锁医院共享母公司的筹资成本，会计、法律服务等基础管理成本；(5)专有技术的学习与保密技术服务往往具有学习曲线，即越做越熟练，成本越低，称之为随学习不断降低的成本曲线 ，但这种学习不是自发产生的，而是严格的政策指导的结果，保持这种学习专有与保密，有助于降低成本；(6)其他的成本决定因素还有前向整合与非整合，院址的选择，先行者优势与劣势，利用经济周期，利用免税政策等。

　　第三，在明确了成本的决定因素后，判明价值链上每种价值活动成本的主要决定因素是什么，比如采购活动的主要决定因素是规模经济、与供应商的联系。

　　第四，医疗机构的工作是比较自己与竞争对手的价值链的成本差异和造成差异的根源。

　　第五，对每种价值活动控制、改进其成本决定因素，或者重新构建新的价值链，以达到降低成本的目的。最后，确保成本削减战略不损害标歧立异，确保该战略的持久性。

　　2.标歧立异战略

　　与成本领先战略不同，该战略有更强的患者导向。该战略要求首先医疗机构明确患者的需求和购买标准。患者可能关注医疗技术、服务质量、价格、方便等，依据不同的病症、收入、心理、年龄等，患者有着不同的需求。患者选择医院的标准有两种形式：功能标准和信号标准。医院创造的符合患者功能标准的独特性可以为患者创造溢价，而符合患者信号标准的独特性可以实现溢价。比如患者为一项手术选择医院的功能标准是能确保手术的成功和病人的安全，医院必须探寻这些功能标准的信号标准是什么。它可能通过宣扬手术者是名医，手术成功率、治愈率为百分之多少等来吸引患者。又比如患者关注的功能标准是医疗服务的价格，他依据的信号标准是普通肺炎的治疗费用是否最低等等。医疗机构除了真正创造功能价值以外，还要在信号标准上下功夫以实现溢价。

　　第二步，是检查自身价值链中现存的和潜在的独特性的来源。它需要明白哪些价值活动能影响患者的购买标准。比如一个简单的挂号服务，能够创造符合患者购买标准，能为患者创造利益的独特性有：(1)多设挂号窗口或改变传统挂号方式，为患者创造快捷；(2)采取新的控制手段，将挂号设在诊室内，为患者减少程序；(3)采用电话或计算机联网预约挂号，为患者创造方便等等。实际上医院价值链上的每一项价值活动都有创造符合患者利益的独特性的潜力

　　第三步，识别创造上述独特性的成本。医院为了塑造独特性，要在某些方面比竞争对手做得更好，一般会付出额外的成本。例如为了使住院患者更舒适，就需要病房的改扩建、雇佣更多的清洁工人、投资更好的自然环境等，这些都需要成本。又如为了保持技术领先的歧异优势，医院需要招募和激励更多的优秀人才，给予其更高的待遇，需要投资采取保密措施，更新医疗设备等，也需要成本。准确地识别和估计创造歧异的成本是本步骤的要求。

　　第四步，比较独特性的成本和其能够创造的患者价值，选择能产生两者最大差额的独特性 。患者价值是指患者从医疗服务中获得的所有价值和为此付出的成本的差额。患者从医疗服务获得的价值既包括身体的康复、痛苦的消失，也包括感受到的安全、舒适、方便、快捷、满意等心理感受。为此付出的成本既包括治疗费用也包括时间成本、体力成本、精力成本、灰色成本等。两者之差构成患者价值。患者选择能够提供最大患者价值的医院就医。医院机构需要就独特性所产生的患者价值和实施独特性所付出的成本进行判断，选择能产生最大溢价的独特性来塑造和定位。从另一个角度说，不是所有的独特性都有战略价值，创造有的独特性是得不偿失的。医院选择独特性是有明确的决策标准的。

　　第五步，在不影响已选好的独特性的价值活动中降低成本。执行标歧立异战略的医院很容易受到信奉低成本战略的对手的攻击。比如综合性医院提供了更安全、更舒适等具有歧异特点的服务，可是多数患者在普通小病症的治疗上还是选择到装修简单、服务质量～般的社区门诊，为什么?因为便宜。所以执行标歧立异战略的医院在不影响独特性的价值活动上要按照上述成本领先战略所述方法降低成本，并且尽量发掘歧异性的廉价来源，比如历史声誉的利用、更好的内部协调等，降低创造歧异的成本，以保证不至于因为歧异成本过高而丧失获得的溢价。

　　最后，为保持标歧立异战略的持久性，要设置壁垒或不断创新，以防止对手的抄袭和模仿。

　　3.目标集聚战略

　　有些医疗机构选择某个特定的患者群、专门的服务项目或某个特定的地区性市场，量体裁衣专门为其服务，而不是为所有的细分市场服务，他们执行的就是目标集聚战略。目标集聚战略的优点在于根据特定的服务对象的特殊需要构造自己的服务价值链，可以在专门领域内获得成本优势或歧异优势 。比如专门的牙科医院可能比综合性医院的牙科门诊声望更高，更有优势。专门的儿童医院要比综合性医院的儿科更有成本优势或歧异优势。目标集聚战略有两种形式，成本集聚和歧异集聚。就是在特定的服务市场内执行成本领先战略和标歧立异战略。它们的战略目标和途径请参照上述成本领先战略和标歧立异战略。

　　由于医疗机构具有零散的特点，目标集聚战略是本产业更为可行的战略。

　　1.建立和完善绩效考评体系

　　通过加强公立医院内部管理和绩效考核，逐步实现“多劳多得，优劳优得”，让贡献大、技术好、医德医风好的医务工作者获得优厚待遇。完善的绩效考评系统不是简单生硬的绩效管理制度，而是能根据管理需要，充分利用数据资源，配合医院战略目标，灵活地发挥杠杆作用，充分调动员丁积极性，在领导和职工互动中不断完善的动态系统工程。

　　(1)绩效的规划

　　医院结合历年数据，采用科学预算方法，初步制定战略目标，各科室根据医院战略目标制定科室目标，职工根据自己实际情况制定个人标规划，使医院卜下知道自己该做什么，如何去做，在此基础上制定医院及各科室绩效考核目标，以及科室内部绩效考核办法。

　　(2)有效的沟通

　　科学的绩效管理关键在于沟通，在绩效管理各环节应进行持续有效的沟通。制定绩效制度和目标、绩效评估、分析原因寻求改进、以及帮助员工实现目标诸环节都需要沟通，绩效的执行过程就是通过各科室与医院管理层持续不断沟通、分析寻找出推动或制约医院发展的关键要素的过程，在执行期末时各科室才知道绩效执行情况，应建立有效的即时反应绩效执行情况的系统，随时沟通和改进，使系统处于良好的运行状态。

　　(3)绩效实施

　　绩效考核系统不是单纯核算奖金，也不是简单的制度与表格，在各科室充分认识绩效考核的重要性后，绩效考核的实施要落在实处，不能应付检查，流于形式，要形成常态机制，结合科室具体情况，使用科学的核算方法，规范绩效管理行为，完善绩效管理流程，提高绩效管理效率，充分调动员工工作热情，不靠行政命令强行员工执行。

　　2.实行全成本核算强化经济管理

　　成本核算是社会主义市场经济的客观要求，是深化卫生改革、实现医院的战略目标的必然选择，完善的成本核算体系可促进医院优质、高效、低耗、可持续发展，增强其核心竞争力。

　　(1)树立成本核算的意识

　　通过全员、全方位培训，大力宣传全成本核算的意义，建立健全绩效考核体系，树立成本意识，严格控制消耗额度，提高物资利用率，使科室的支出都同科室人员切身利益挂钩，督促科室工作向高质量，低消耗、高效益、可持续发展的方向发展。

　　(2)建立健全组织机构

　　不断改进医院组织结构、材料药品管理、后勤保障管理以及医院信息系统方面的管理，制定全成本核算的工作方法和制度，协调各部门工作关系，监督各科室全成本核算工作，建立高度集中和相对分散相结合的经济管理体制、组织结构和管理方式。

　　3.提高顾客让渡价值

　　顾客让渡价值理论为企业的经营管理提供了全面的分析思路，对医疗机构的经营策略的制定具有很好的借鉴意义。患者让渡价值指患者医疗总价值与医疗总成本之差。让渡价值越大，患者越满意，反之越不满意。医疗市场竞争越来越激烈，给了患者更多的选择余地，在条件相当的前提下，主要选择依据就是医疗机构的患者让渡价值。

　　(1)如何提高患者医疗总价值

　　医院服务理念是“以病人为中心”，从病人角度发现问题，不断提高患者医疗总价值，包括医疗技术、服务、员工和形象价值。医院加强员工培训，创建学习型科室，引进优秀人才，不断提高员工的工作能力。在硬件设施建设同时配套服务措施，对医院形象进行系统化战略设计和管理，树立全面的服务意识和形象。

　　(2)降低患者医疗总成本

　　患者医疗总成本指患者就医过程中耗费的时间、精力和体力及支付的货币等，包括货币、时间、精力成本。如卡耐基所说：“当你选择了对待别人的方式时，你就选择了别人对待你的方式。”，医疗机构要不断地优化患者就诊流程，改善就诊环境，减少患者等待时间，提高就诊舒适度，在降低患者医疗总成本同时，使患者得到满意服务，提升医院形象，扩大自身影响力。

　　4.努力拓展医疗市场

　　医疗市场竞争日益激烈，医院要生存和发展，就要赢得更广大的市场占有率，信息时代缩短了人们的沟通时间和空间，给医疗机构的运营和管理带来新的机遇和挑战。

　　(1)加大宣传力度

　　客户忠诚度可以分为猜疑、期望、第一次购买、重复购买及品牌宣传客户5阶段。要提高患者忠诚度，医院就要摆脱国有事业单位的架子，摒弃酒香不怕巷子深的观点，充分利用先进的传媒手段和公关活动，宣传国有医院的先进技术和优质服务，加强与上、下级医疗管理机构、医院、社区、患者之间的沟通，提供强有力的技术支持和及时的业务咨询，开发并不断完善可方便了解客户需求及状态的客户网络。

　　(2)加强患者关怀程度

　　在客户网络基础上加强对客户信息的管理力度，完善服务流程，把相关的延伸服务做好，利用各种媒介比如温馨短信、随访电话、网络平台沟通等，充分体现对患者的关怀，密切医院与患者的关系，提高满意度。

　　在竞争日趋激烈的医疗市场中，医院应及时转变观念，摒弃僵化的管理模式，与时俱进，借鉴成功企业的运营方法和管理手段，在不断提高社会效益的前提下，通过有效的运营方法提高经济效益，打造优秀品牌，完善管理制度，培养优秀团队，为国有医院的良性运营和可持续发展提供强大推动力和支撑力。