醫患關係

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醫患關係(Doctor-Patient Relationship)

　　醫患關係狹義上是特指醫生與患者之間相互關係的一個專門術語，廣義的醫患關是指以醫生為主的群體(醫療者一方)與以患者為中心的群體(就醫者一方)在治療或緩解患者疾病過程中所建立的相互關係。在此，“醫”既包括醫生，也包括護理、醫技人員、管理和後勤人員等醫療群體；“患”既包括患者,還包括與患者有關聯的親屬、監護人、單位組織等群體。尤其是患者失去或不具備行為判斷力時(如昏迷休克的患者、嬰兒等),與患者有關的人往往直接代表患者的利益。

　　 隨著科學技術的進步和社會生產力的發展,人們對健康的要求有了新的變化,同時疾病譜和死亡譜及病因也出現了新的特點,這些變化促使了近代生物醫學模式向現代生物心理社會醫學模式的轉變,使現代醫患關係的發展表現出新的特征。

　　其一，更加強調尊重患者的生命價值。當今社會對人的認識和理解越來越深刻,人的權利意識和參與意識不斷增強,人類社會歷史總的趨勢是越來越尊重人。體現在醫療關係中,就是要尊重人的生命和醫療權利,尊重人的尊嚴。人的生命不僅僅指其生物學生命，更重要地是社會生命。依據新的醫學模式,應把患者看作是一個完整的人,既重視生理治療,也重視心理治療。

　　其二，更加強調醫、患雙方的權利。在古代和近代醫患關係中，只講醫者對患者的道德義務，不講或少講醫、患雙方的權利。在當今社會，醫療活動已不僅是醫者向患者實施道德義務,而是患者應該享受和保證的一種法律和道德權利。患者在享有自身權利的同時，也應履行其道德和法律義務。醫者在履行自身道德、法律義務的同時，也享有道德、法律上的職業權利。這種雙向作用的醫患關係,有利於加強醫患監督，提高醫療質量，並最終確保醫患雙方的利益。

　　其三，更加凸顯醫者的社會責任。傳統的美德論、義務論要求醫務人員要不惜一切代價地救治患者，即使有一分的希望也要盡百分之百的努力，這是醫務工作者的神聖使命。但是，隨著人類社會的進步和高新醫療技術的應用，相對於日益劇增的人口和老年社會化問題，衛生資源極顯不足。從而，使人們認識到不僅要重視生命的神聖，而且還需要重視生命的質量和價值，並由此提出了許多提高生命質量和生命價值的倫理問題，如先天性殘廢並存在嚴重缺陷的新生兒是否有存活的價值？某些不可逆轉的瀕死患者是否應不惜代價去搶救？如此等等。面對這一系列的問題，如果醫務人員仍囿於傳統的醫學人道主義，把自己的責任定位於某一個患者，勢必影響公眾的社會利益及後代人和整個人類的長遠利益。因此，在當代醫學已發展成為龐大的社會事業的情況下，醫務人員必須改變已往醫生與患者之間的線性關係，在對具體患者負責的同時，也要考慮其它患者及公眾的利益，既要承擔起對患者的責任也要負起對社會的責任，要重視醫療行為的動機，也要重視醫療行為的效果，建立新型的非線性的醫患關係。

　　由醫患關係的概念可知，醫患關係是醫患的一種互動關係。在醫患互動中，疾病、病人和醫護人員是三大要素，疾病是互動的核心，互動的目的就是疾病的去除，“病人角色”的轉變，一旦身體健豪恢復，個人由社會偏差轉變為社會常態，醫患互動就將結束，社會系統將重新達到平衡穩定的功能狀態。帕森斯在對“病人角色”這一概念的相關闡述中談到，在醫患互動中，醫護人員與患者雙方通力合作，來對抗疾病。醫務人員通常給予一定的醫療處理，而患者則被期望配合醫護人員，遵從遺囑，從而達到恢復健康的目的。醫患互動本質上是—個溝通一治療一反饋(再溝通)的過程。醫護人員首先要根據患者的主訴以及身體癥狀對其病隋進行瞭解判斷，這是治療的前提基礎，治療效果的反饋也需要患者與醫務人員的溝通來達成。可見溝通幾乎伴隨著醫患互動的全過程，對於醫患互動目的的達成和良好的醫患關係的構建與維護不免起著重要的作用。

　　通過以上分析，我們認為和諧醫患關係的內涵應是：醫護人員能夠充分愛護病人，病人能夠充分信任醫生。病^信任醫生，需要醫生具備專業的知識技能以保障其恢復健康的執業水平，以及醫生良好的職業道德。理想的醫患關係是以誠信為基礎的，平等，尊重，信任，合作，充滿人文關懷。

　　1.醫患雙方缺乏足夠的尊重與信任

　　近年來人們對醫療機構的不信任感逐漸上升。首都經濟貿易大學1個課題組，在2007年對北京市民進行隨機抽樣調查顯示：僅36．58％患者對醫生完全信任，9．32％患者對醫生完全不信任，超過一半的患者對醫生半信半疑。所發生的“八毛門”、“錄音門”之類事件反映出患者對醫療機構和醫務人員的不信任。醫患糾紛、醫院惡性暴力事件的增多加劇醫務人員對患者的不信任，部分醫務人員為了自我保護而過度檢查、過度治療，這進一步加劇了醫患的不信任。

　　2.醫患糾紛增多

　　醫療索賠數額越來越高：醫患糾紛既可能是由醫療過錯引起的，也可能醫方在醫療活動中並沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由於患者單方面的不滿意所引起。近年來，由於患者維護權利的意識提高，患者對醫務人員、醫療機構不信任因素的增加加劇了醫療糾紛數量的上升，同時醫療索賠數額也越來越高。

　　3.醫院惡性暴力事件增多

　　近年惡性暴力事件頻發，如：哈爾濱醫大一院醫患糾紛、北京同仁醫院“徐文”事件、湖北武漢協和醫院暴力衝突、江西南昌市第一醫院血腥械鬥等。據衛生部統計資料顯示，2006年全國醫療暴力事件共發生10248件，到2010年陡增至17243件。醫患糾紛發生後，有70％以上的醫院發生過患者毆打、威脅、辱罵醫務人員事件；6O％的醫院發生過患者死後家屬在醫院內擺花圈、拉橫幅、設靈堂等情況，其中的43．68％有暴力傾向或發展成暴力事件；96％的受訪醫生表示其所在醫院發生過醫療暴力事件，認為醫院正常工作受到嚴重干擾，正常診療活動也受影響。

　　4.職業“醫鬧”參與惡性事件

　　近年來社會上出現了一些職業“醫鬧”。這些人往往是無業人員、社會閑散人員，甚至是“黑幫老大”或具有黑社會背景的人。這些人可能是患者家屬，也可能與患者和家屬素不相識的人。這些人平時就在醫院游蕩，一旦發現有醫患糾紛立即以患者或患者家屬名義參與鬧事，事後拿取高額報酬。這些醫鬧的介入使醫患糾紛向惡性事件發展，甚至釀成暴力事件。

　　導致醫患關係緊張的原因是多方面的，但總體說來，主要涉及以下幾個方面。

　　1.政府因素

　　改革開放以來，我國政府的工作重點是註重以GDP(國民生產總值)為導向的經濟發展，相對忽略了醫療等對社會發展的重要影響的作用。2000年6月19日，世界衛生組織在對全球191個成員國家衛生系統的業績作出量化評估後，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財政負擔公平性”方面，倒數第四，被列為衛生系統“財政負擔”最不公平的國家之一。究其原因，主要是我國衛生費用不平衡，政府為改進人民的衛生條件重視不夠。

　　我國經濟高速發展的同時，衛生發展和國家社會保障發展相對滯後，再加上新藥品、新醫療技術和新設備的引進使醫療費用大幅度上漲。近四、五年來，雖然國家衛生主管部門已做了多方面的努力，但仍然有很多患者看不起病、吃不起藥，矛盾直接轉化成醫患矛盾，醫院成為衝突的發生點。

　　2.醫院方面的因素

　　在市場經濟條件下，醫院對經濟效益的熱衷與追求也是導致醫患關係緊張不可忽視的重要原因。隨著衛生改革的逐步深入，醫院將成為自主經營的經濟實體，出於自身利益的考慮，往往會註重追求經濟效益，出現忽略患者需求和感受的現象。

　　3.醫務人員方面因素

　　(1)醫療效果的局限性

　　現代醫學突飛猛進的發展，分子醫學、基因醫學、克隆技術等接踵而來，但新的未知的疾病也不斷出現，醫療領域中充滿著未知數的變數，加上醫務人員的醫療技術也存在差異，國內外一致承認醫療確診率也只有70％～80％左右，相當一部分疾病原因不明、診斷困難，甚至有較高的誤診率、治療無望，這是醫學的無奈，任何醫院和醫生都不可能包治百病，疾病的治療過程和結果始終存在成功與失敗兩種可能，很多患者及家屬不瞭解醫學的複雜性、局限性，對醫療效果的期望過高，因而不能正確地對待各種失敗的情況。

　　(2)重程式輕人文關懷

　　在醫學科學技術飛速發展的今天．隔在醫患之間的是冰冷的各種檢測設備，使醫生註重對病人軀體疾病的診斷與治療，而忽視對病人的人文關懷和親情服務。當然，大型綜合性醫院的醫生門診日接待量在40人以上，醫生這種長時間超負荷地運轉，根本沒有精力去實現對病人的人文關懷。

　　4.患者方面因素

　　有些學者連續4年在北京、上海、天津、重慶、武漢、廣州等地對近6000名唇民的維權意識進行了調查研究。結果表明，中國消費者的維權意識正在增強。在遇到權益受損時，有94％的消費者表示會主動採取各種行為以維護自己的合法權益。另外，人們的健康意識增強。隨著生活水平的提高，人們越來越關註自身和家人的健康，對疾病和早期診療更加重視，由此對疾病的治療效果預期更高。再有，患者對醫療過程的參與意識增強，社會文化水平整體上升，信息渠道的發達等，均使患者更方便地瞭解到與疾病相關的各種訊息。

　　1.加強醫學科學知識的普及教育

　　在當前的科學水平下，尚沒有絕對安全、沒有任何副作用的藥物．也沒有絕對安全、沒有任何缺陷的治療方法。作為患者，必須瞭解這種客觀存在的風險性不是現實條件下可以人為消除的，從而減少醫療糾紛的發生。目前，在我國醫學知識的普及還相當有限，普通群眾對醫學科學知識缺乏必要的瞭解，對絕大多數疾病的發生、發展及自然轉歸缺乏足夠的認識。對醫學科學新技術風險性的認識更是缺乏，因此，患者常常會對醫院的某些正確的醫療行為產生誤解，引發醫患之間的糾紛．進而影響了正常的醫療行為，限制了醫療技術的提高，阻礙醫學科學的發展，最終損害患者自身的利益。因此，進行醫學科學知識的普及教育，促使人們正確瞭解醫療行業的特殊性，對於促進醫學科學的發展、減少醫療糾紛的發生，具有積極的現實意義。

　　2.正確引導輿論導向

　　很多媒體對醫療糾紛的報道缺乏專業性和客觀性，往往以偏概全，容易對人們的思想觀念產生誤導。各種因素導致的“看病貴、看病難”，以及日漸惡化的醫患關係，在媒體輿論的誤導下，全部歸咎於醫療行業本身，顯然有失公正、公平與客觀。因此，正確引導輿論方向，有利於化解醫患矛盾、減少醫療糾紛。

　　首先，加強對醫療衛生行業的正面宣傳，雖然醫療衛生行業中存在一些不正之風，但畢竟不是主流，我國廣大的醫務工作者為維護廣大人民群眾的身心健康做出了應有的貢獻。我國的醫療衛生體制目前雖然還存在一些缺陷。但是國家正在努力探索新的醫療改革方案，並對醫療體制進行徹底改革，努力解決人民群眾看病貴、看病難的問題。因此，作為媒體工作者。有責任對他們進行正面宣傳，也有責任避免一些不客觀的誤導。從而有效減少醫療糾紛的發生。

　　其次，加強對媒體工作者的職業道德教育和政府監管。媒體工作者有責任對醫療糾紛進行客觀報導，同時也必須堅守基本的職業道德。報導應實事求是，不能以偏概全，更不能帶有傾向性，防止影響人們對客觀事實的正確認識。特別是醫療糾紛，其原因複雜多樣，報道應科學分析，正確引導。從而有利於構建和諧的醫患關係。對因虛假醫療廣告導致的醫療糾紛，政府對發佈媒體應加強監管，促使媒體工作者加強自律性和職業道德建設。同時，要建立完善的法律法規，對導致不良後果者進行必要的處罰，直至追究相應的法律責任。

　　3.加強醫患溝通。改善醫患關係

　　新型醫學模式要求醫療服務必須以病人為中心．既要重視對軀體健康造成損害的致病因素，又要重視對精神健康造成危害的心理、社會因素。醫患之間有效溝通，不僅可以打消病人的疑惑,理，減輕甚至去除病人的精神負擔。而且增進與醫生之間的理解．積極配合治療，取得良好的治療效果。目前，人們的維權意識逐漸加強，加強醫患溝通，能減少因溝通不良、告知不及時所引起的醫療糾紛，有效維護醫患雙方的權利圈。隨著醫學科學的發展，醫生診斷、治療疾病對儀器設備的依賴性越來越高，但傳統醫學中的望、聞、問、切及現代醫學中的視、觸、叩、聽仍然有著不可替代的作用，而且通過視、觸、叩、聽增進了與患者交流的過程。醫患之間良好的溝通不但對疾病的診斷、鑒別診斷及治療發揮著積極作用，也可有效改善醫患關係、化解醫患矛盾，減少醫療糾紛。

　　4.深化醫療體制改革，合理配置醫療資源，加強醫療衛生事業的公益性

　　(1)合理配置醫療資源，促進就醫機會的公正、公平。目前，我國8O％的醫療資源分佈於占人口20％左右的大、中城市。而占人口大多數的農村等偏遠地區，醫療資源短缺，人民群眾“看病難”的問題仍然十分突出．無法享受必需的醫療服務，從而激化了社會矛盾，因此，必須合理配置醫療資源，促進廣大人民群眾就醫機會的公正、公平。

　　(2)註重醫療衛生事業的公益性。醫療衛生事業是為保障國民身心健康服務的公益性事業，但在現行體制下，我國的絕大多數醫院帶有明顯的盈利目的，這就加重了病人負擔，激化了醫患矛盾。因此，國家必須加強對醫療衛生事業的支持力度，增加投入，既改善醫療衛生事業的硬體環境，又要改善基層醫護人員的待遇，減輕病人的負擔，使病者有所醫，體現醫療衛生事業的公益性。

　　(3)建立健全醫療保障制度。我國推行的醫療保障制度，使部分病人的醫療負擔降低，但由於覆蓋面低，這一制度並沒有從根本上解決人民群眾“看病貴”的問題；醫院佈局的不合理，也沒有從根本上解決人民群眾“看病難”的問題。目前進行的醫療體制改革，中央及地方都做出了巨大努力．不僅制定了相應的政策．並且提供了強有力的財政支持，但在執行的過程中，需要加強監督監管，保障各項措施執行到位。健全醫療保障制度，不僅要積極推廣城鎮居民醫療保障制度．還要擴大農村居民醫療保險的覆蓋面，並且可鼓勵個人參加健康保險，分擔醫療衛生行業的從業風險，提高人民群眾的健康保障水平。

　　5.對醫學科學新技術帶來的倫理、法律及社會問題進行規範

　　醫學科學技術的發展解決了很多醫學難題，如人工生殖技術，器官移植，基因治療等，但醫學科學新技術造福人類的同時，也對我們的傳統倫理道德產生了挑戰，帶來了一系列的倫理、社會及法律問題，在一定程度上提高了醫療糾紛的發生率。為有效化解醫患矛盾，減少醫療糾紛，有必要對醫學科學新技術進行法律規範。

　　(1)對人工生殖技術進行法律規範

　　人工生殖技術對於解決不孕不育和由此而引起的生理、心理、家庭和社會等問題提供了必要的手段，但也帶來了對傳統倫理道德觀念和現行法律的衝擊。我國還沒有相關法律法規對人工生殖技術所帶來的問題給予明確規範，隨著人工生殖技術的成熟與完善。並逐漸為民眾所接受，相應的醫療行為逐漸增多，但是也帶來了越來越多的醫療糾紛。從根本上來看，從法律層面上對其予以規範．可以有效減少或預防此類糾紛的發生。如規定供精、供卵者知情同意權的行使方式和範圍；規定醫生銷毀胚胎的必要條件；並以法律形式規定試管嬰兒的親屬譜系，以免造成社會與倫理的災難等。

　　(2)對基因診斷與基因治療進行法律規範

　　基因診斷的醫學意義巨大，但每個人的基因圖譜屬於個人隱私，為了有效維護醫患雙方的合法權益，減少醫療糾紛的發生，必須從法律角度對基因診斷和基因治療作出調整、規範和控制。如以法律形式規定醫生是否需要對被診斷出遺傳病的患者保密，如果醫生泄密造成了不良後果，醫生如何承擔責任；基因治療涉及改變人類的遺傳物質。也必須規定基因治療的範圍和標準；人體基因是否允許買賣；如果確有買賣必要，如何買賣等。

　　(3)對器官移植進行法律規範

　　器官移植技術使許多本來難以康復的患者得以康復，使患有不治之症的患者有了生的希望和可能。由於可供移植的器官嚴重匱乏．刺激和引發了商業化行為．曾一度出現器官非法買賣的情況。我國至今尚未頒佈有關器官移植的全國性法律法規，使器官移植技術得不到法律保障。而缺乏法律良好保護和有效調整的器官移植帶來許多法律、倫理學問題。因此，對器官移植依法進行規範是當務之急，只有這樣才能有效的化解這方面糾紛，促進醫患關係和諧，並使器官移植技術得到更好發展。

　　(4)加強對死亡標準的法律規範

　　心肺功能停止作為傳統死亡標準被長期運用，但由於心肺功能的可替代性，使傳統的死亡標準受到挑戰，出現了腦死亡的概念。目前，我國傳統死亡標準和腦死亡標準並存，造成了死亡判斷標準的模糊．並因此產生醫療糾紛。因此。應制定腦死亡的判定標準並嚴格執行，規定醫生何時停止對患者的搶救與治療，何時摘取腦死亡者的器官，防範因此引起的醫療糾紛的發生。

　　6.建立健全醫療糾紛處理機制

　　目前，我國處理醫療糾紛的方式主要包括三種方式：一是醫患之間協商解決。但這種方式缺乏必要的依據，有些案件中醫方確有過錯．且直接導致嚴重後果，但是由於患方缺乏基本醫學知識，導致自身利益損害，同時也不利於加強醫方防範醫療糾紛的意識，存在一定缺陷；二是進行醫療事故技術鑒定。醫療事故技術鑒定雖然能體現較強的專業技術性，但由於體制的關係，其意見往往不能使患方信服，最終還要訴諸法院，通過司法途徑解決，醫療事故技術鑒定客觀上作為解決醫療糾紛的一種方式，在實際操作上卻難以真正發揮作用，某些情況下，反而增加瞭解決糾紛的成本。目前，醫療事故技術鑒定存在的問題日益突出，有必要進行改革；三是醫療糾紛司法鑒定。其執行主體為司法鑒定機構，鑒定的主要內容包括是否存在醫療過錯，過錯與損害後果之間的因果關係以及過錯的參與度等問題。醫療糾紛司法鑒定由司法鑒定機構進行，消除了與醫療機構之間的利益關係，客觀上更能體現醫療糾紛司法鑒定意見的客觀性、公正性。

　　但是，醫學科學基礎理論深奧，實踐性強，且分科繁多，作為醫療糾紛司法鑒定的具體執行者——鑒定人，不可能對所有的臨床學科都具有豐富的實踐經驗．如果沒有相關醫學專家參與，也難以保證鑒定意見的科學性，因此，醫療糾紛司法鑒定亦存在一定缺陷。不同的國家，解決醫療糾紛所採取的方式有很大不同，建立健全醫療糾紛處理機制，在某些方面可借鑒其他國家的方式方法，如建立醫療糾紛仲裁製度，成立由衛生行政機構、法官、保險公司、法醫和醫學專家構成的醫療糾紛仲裁委員會，該委員會可直接隸屬於當地最高行政機關。在處理醫療糾紛案件時受社會監督人員監督．能有效排除外界干擾．保障醫療糾紛處理的科學性、客觀性及公正性，有利於化解矛盾，促進社會和諧穩定。