心理治療

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心理治療(Psychotherapy)

　　心理治療是指由受過專業訓練的人員，以心理異常者為對象，在不使用藥物的原則下，針對異常者的“病象”、“病情”與“病因”給與診斷和治療的過程。

　　長期以來，我們似乎將心理咨詢與心理治療混為一體。沈漁郵認為：“心理治療又稱精神治療，是應用心理學的原則與方法，治療患者的心理、情緒、認知與行為有關的問題。而心理咨詢又稱心理輔導，與心理治療極為相似”。心理咨詢與心理治療是兩個有明顯區別也有聯繫的概念，有些學者強調二者的差異，而另一些學者堅持認為心理咨詢師與治療師從事的工作基本一致，運用著相同的診斷方法和技術。而周邵輝等在《高科技時代綜合醫院的心理咨詢心理治療》一文中認為，心理咨詢是商量、討論、研究、切磋、對質，沒有指導、指引、指令。它主要針對的對象是一般人及願意瞭解及治療自己病情者；心理治療除了商量、討論、研究、切磋、對質，還有指導、指引、作業練習，以及指令，這種指令是不能違抗的，它主要針對的對象是心理障礙者，它要進入的是治療狀態。

　　1.治療短程化

　　經典精神分析治療的過程是漫長的，已不適應現代人的生活節奏，其實弗洛伊德最初的治療案例療程是非常簡短的。如弗洛伊德曾以六個治療期成功地治愈了樂隊指揮Bruno Walter的慢性右臂痙攣；在荷蘭Leyden鎮旅游時，僅用4h就一次性治愈了作曲家Gustav Mahler的強迫性神經症和嚴重的婚姻問題。行為治療也有類似情況，開始療程較短，以後逐漸延長。

　　雖然對短程治療期的看法不一致，但對短程治療基本特征的看法是比較一致的，均認為短程治療有5個基本特征：①及時干預；②治療家的活動水平相對較高；③明確、有限的治療目標；④清晰明確焦點的確認和保持；⑤與患者共同商定治療時限。儘管不同學者對“焦點”一詞的用法、治療家活動的內涵及商定時限的方法有差異，但都遵循這些基本特征。

　　2.理論和技術的整合化

　　早在上世紀三十年代，心理治療整合的思想就開始萌芽，但直到80年代前，心理治療接合只是少數人關心的事情。80年代起，心理治療整合趨勢發展迅速，一些嚴謹的學者從理論角度支持整合，在實踐中被部分心理治療家接受，方法學家贊成這是心理治療研究的合法維度，併成立了專業組織——心理治療整合研究學會，有關心理治療整合的論文和專著逐年增多。

　　心理治療整合的主要焦點是行為治療和心理分析治療的整合，經多方嘗試和努力，目前這兩個陣營趨於聯姻。行為治療家把認知心理學的語言、理論、技術融合到行為主義的刺激一反應模式中，心理分析學家也接受了學習理論，環境因素的致病作用和行為主義學派的語言。認知行為治療是心理治療整合的典範，Beck，Ellis，Meichembaum既反對行為主義的刺激一反應模式，也不完全接受心理動力學的觀點，特別註意人的思想和理念，認識到人的外在表現實際上是深層認知結構的反映。這種認知結構的形成與過去的經歷有關，Safran和同事把這種認知結構區分按層次排列的外周結構和核心結構，其中核心結構類似於心理動力學模式中的基本動力學，他們用功能分析，領悟和理解解決一般的心理問題。在實踐中，認知行為治療家通過辨論、教育、擺事實和實踐檢驗等技術，產生矯正性情緒體驗，而不探查患者內在生活的動力學。在理論整合方面，有人試圖尋找一種綜合的理論，用更熟悉和合理的概念來解釋心理障礙的成因和心理治療生效的機制，指導臨床實踐。另一個整合趨勢是行為治療家對人格障礙的關註，與早期行為治療形成明顯對比，早期行為治療根本不承認人格結構，也無意處理人格障礙問題。現在他們認為人格健全與否關係到障礙治療的成敗，人格障礙本身也是需要干預的目標之一。

　　整合雖然是一種發展趨勢，但也存在一些隱患，在不瞭解各種治療生效的特異因素之前，盲目地整合併不能提高治療效果，正象年輕醫生喜歡開大處方一樣，因為對疾病的診斷沒有把握，對藥物的作用不甚瞭解。各種整合療法的發展，隨之而來是大量新名詞涌現，使治療家或研究者之間發生交流障礙，治療方法也無法推廣。

　　3.治療方法標準化

　　從某種意義上說，心理治療是一種藝術，而不是一種科學的治療方法。同一學派的不同治療者既使用同一種治療方法治療同一疾病，在實施的具體細節上卻有很大差別，在不同學派之間，或用同一方法治療不同疾病時的差別就更大。問題在於各種治療方法缺乏標準化的操作程式，只有理論和技術的介紹，至於對某個患者，這些技術如何使用卻有各人的理解。因此，各治療方法的創建者用自己的方法治療各種疾病，似乎都有效果，而別人用他的方法治療患者則可能完全無效，似乎治療效果來源治療者本身，而不是治療方法的效果。

　　針對上述情況，近年在治療效果評價研究中有一種趨勢——要求治療方法標準化。在研究中選用的治療方法必須詳細操作指導手冊，使參加研究的治療者有章可循，儘可能減少個人經驗對治療效果的影響。對比較複雜的治療方法，參加研究的治療者尚須接受統一的技術培訓和指導，以確保各治療者真正掌握該項治療技術。同樣，對培訓者而言，必須要有一套正式考查受培訓者臨床技能的標準。只有這樣，不同研究的結果才具有可比性，研究結果才能被重覆，研究發現對臨床實踐才有指導價值，這也是近年許多臨床治療家的共同呼聲。治療方法標準化的另一優點是有利於培訓年青的心理治療者及促進治療技術的推廣應用。在心理治療領域內，治療者的培訓和治療技術的推廣是一大難題，過去只能通過帶學徒式的個別化傳授，領悟力高的學徒可能會領悟技術的精髓，偏離正統不遠。我國目前多數從事心理治療的醫師都是自學成才的，對引進的治療技術是否達到真正掌握也只有他們自己知道，在向下一代傳授時更是困難重重。這些問題將隨著各種治療技術的標準化而得到解決，但這隻是一種趨勢，是否能實現這一願望尚待全體心理治療家的共同努力。

　　4.療效評價客觀化

　　在心理治療領域中，療效評價的客觀性是一個有爭議的問題，因各種心理治療的目標不同，療效的評價標準也不同。例如行為治療的目標是消除癥狀或行為模式的改變，所以只要癥狀改善就認為治療有效，而精神分析則認為癥狀改善是錶面的，暫時的，不能認為治療有效，只有從根本上改變患者的態度或人格的治療才是有效的。正因為如此，所以在療效評價研究出現一些矛盾的結果，在臨床實踐中也存在類似的問題。近年來，在療效評價中出現一種傾向：無論採用何種心理治療方法，在評價治療效果時必須採用多種客觀的、可靠的、有效的評估工具，評價多方面功能的改變，包括外顯的癥狀、情緒和行為。內在的認知模式、自我強度、人格特征和總體的社會功能及生活質量。這就是所謂“療效評估的客觀化”趨勢。由於對療效採用客觀的評價方法，所以療效研究結果具有較強的可比性，結果更一致、更令人信服。

　　除了用客觀的評估工具外，治療者對療效的主觀評價和患者對治療效果的自我評價也是必要的，因為有些心理功能是難以直接測量的。另一個問題是有些評估工具缺乏信度和效度；有些評估工具雖然有較高的信度，但對治療性改變不敏感；有時觀察到改變有統計學意義，但不一定有臨床意義。這些問題有待今後解決和完善。