健康保險

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健康保險（Health insurance）

　　健康保險是以被保險人在保險期間內因疾病不能從事正常工作，或因疾病造成殘疾或死亡時由保險人給付保險金的保險。健康保險的保險費率與被保險人的年齡、健康狀況密切相關，保險公司往往要求被保險人體檢，規定觀察期或約定自負額，承保比較嚴格。因此，趁年輕、健康時購買最有利。

　　健康保險（health insurance）包括醫療保險 (medical insurance) 、失能保險(disability income insurance) 和護理保險 (long-term care) 。其中，最常見的醫療保險包括了疾病醫療保險和意外醫療保險。

　　1、給付型，保險公司在被保險人患保險合同約定的疾病或發生合同約定的情況時，按照合同規定向被保險人給付保險金。保險金的數目是確定的，一旦確診，保險公司按合同所載的保險金額一次性給付保險金。各保險公司的重大疾病保險等就屬於給付型。

　　2、報銷型，保險公司依照被保險人實際支出的各項醫療費用按保險合同約定的比例報銷。如住院醫療保險、意外傷害醫療保險等就屬於報銷型。

　　3、津貼型，保險公司依照被保險人實際住院天數及手術項目賠付保險金。保險金一般按天計算，保險金的總數依住院天數及手術項目的不同而不同。如住院醫療補貼保險、住院安心保險等就屬於津貼型。 　

　　1、以疾病為給付保險金條件的疾病保險 （重大疾病保險）。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發生醫療費用或發生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。

　　2、以約定的醫療費用為給付保險金條件的醫療保險 。即被保險人在接受醫療服務發生費用時，由保險公司按照一定比例和限額進行補償。

　　3 、以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險 金條件的收入保障保險 。即被保險人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時，由保險公司按照約定的標準補償其收入損失的一種保險 。

　　1.連續有效條款

　　健康保險的保險期限通常為一年。一般的健康保險條款都要註明保單在什麼條件下失效，在什麼條件下可自動續保，常見的方式有以下幾類：

　　（1）定期保單。這種保單規定了有效期限，一旦期滿，被保險人必須重新投保。在保險期限內，保險人不能提出解除或終止合同，也不能要求改變保險費或保險責任。但合同期滿後被保險人重新投保時，保險人有權拒絕承保或要求改變保費或保險責任。

　　（2）可取消保單。對於這種保單，被保險人或保險人在任何時候都可以提出終止合同或改變保險費以及合同條件、保障範圍。但是，當保險人提出終止合同或改變合同條件、保障範圍時，對於已經發生尚未處理完畢的保險事故，仍應按原來規定的合同條件、保障範圍承擔責任。這種保單的優點在於保險人承擔的風險小，所以其成本低，並對承保條件要求不嚴格。

　　（3）續保。被保險人續保時，一般有兩種不同的續保條款，一是條件性續保。只要被保險人符合合同規定的條件，就可續保其合同，直到某一特定的時間或年數。二是保證性續保。這種保單規定，只要被保險人繼續交費，其合同可繼續有效，直到一個規定的年齡。在這期間，保險人不能單方面改變合同中的任何條件。

　　（4）不可取消條款。就是對被保險人和保險人而言，都不得要求取消保險合同，被保險人不能要求退費。但如果被保險人不能交納保費時，則保險人可自動終止合同。

　　2.嚴格的承保條件

　　健康保險的承保條件一般比壽險要嚴格，由於疾病是健康保險的主要風險，因而對疾病產生的因素需要相當嚴格的審查，一般是根據被保險人的病歷來判斷，瞭解被保險人身體的既往病史、現病史，有時還需要瞭解被保險人的家族病史。

　　另外還要對被保險人所從事的職業及其居住的地理位置及生活方式也要進行評估。在承保標準方面，一般有以下幾種規定：

　　（1）觀察期。由於僅僅依據以前的病歷難以判斷被保險人是否已經患有某些疾病，為了防止已經患有疾病的被保險人投保，有時要在保單中規定一個觀察期或稱免責期，觀察期一般為半年，被保險人在觀察期內因疾病支出醫療費及收入損失，保險人不負責，觀察期結束後保單才正式生效。

　　（2）次健體保單。對於不能達到標準條款規定的身體健康要求的被保險人，一般按照次健體保單來承保，這時可能採用的方法有兩種：一是提高保費，二是重新規定承保範圍，比如將其某種疾病或某種保險責任作為批註除外後才予以承保。

　　（3）特殊疾病保單。對於被保險人所患的特殊疾病，保險人制定出特種條款，以承保規定的特殊疾病。

　　3.免賠額條款

　　免賠額條款是醫療保險的主要特征之一，這種規定對保險人和被保險人都有利。在醫療費用方面，保單中規定了免賠額，即保險費用給付的最低限額。保險人只負責超過免賠額的部分。

　　免賠額的計算一般有三種：

　　一是單一賠款免賠額。針對每次賠款的數額；

　　二是全年免賠額，按每年賠款總計。超過一年數額後才賠付；

　　三是集體免賠額，這是對團體投保的被保險人而言，對於同一事故，按所有成員的費用累計來計算。

　　規定了免賠額之後，小額的醫療費由被保險人自負，大額的醫療費由保險人承擔。這種作法是基於這樣一種承保理論，即自負費用的一定比例能夠促使被保險人努力去恢復身體，而不會去利用沒有必要的服務和醫療設備；而且並不意味著醫療保險就可以隨便拿藥、住院，醫療保險並不是無限度的。

　　4.給付條件

　　在健康保險的保險事故發生時，合理的和必需的費用，保險人都會給予保險金給付。可以賠付的費用包括門診費、藥費、住院費、護理費、醫院雜費、手術費、各種檢查費等。醫療費用保險一般規定一個最高保險金額，保險人在此保險金額的限度內支付被保險人所發生的費用，超過此限額時，則保險人停止支付。在一個年度內當醫療費用的支出累計超過（也可以是按次計算）免賠額時，被保險人才有資格申請給付各種醫療費用。

　　5.保險費率

　　決定健康保險費率的因素主要包括：殘廢發生率、利率和費用率等，健康保險保費的多少，與殘廢率、費用率的高低成正比例，而與利率成反比例。另外，免賠額和保險費的費率密切相關，免賠額高則費率低；反之，免賠額低則費率高。健康保險的費率確定主要是根據被保險人的職業、性別、年齡、保險金額及給付種類。其中職業尤為重要，一般依職業危險的大小劃分等級，規定費率，而年齡因素不象人壽保險那樣重要。