意外傷害醫療保險

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意外傷害醫療保險(Accidental Medical Insurance)

目錄

什麼是意外傷害醫療保險

  意外傷害醫療保險是指以被保險人因遭受人身意外傷害需要治療為給付保險金條件的保險。它的基本內容是:投保人保險人交納保險費,當被保險人保險期間遭受人身意外傷害需要治療時,保險人給付被保險人醫療保險金。人身意外傷害醫療保險一般不單獨承保,而是作為人身意外傷害死亡殘疾保險的附加險承保[1]

  意外傷害醫療保險一般不單獨承擔,而是作為意外傷害死亡殘廢保險的附加險承保。中國人民保險公司目前開辦的意外傷害保險,或者保險責任包括意外傷害死亡殘廢和意外傷害醫療,或者保險責任限於意外傷害死亡殘廢,但可附加投保意外傷害醫療保險。

  意外傷害醫療保險與健康保險的區別在於,意外傷害醫療保險的保險責任僅限於被保險人因意外傷害支出的醫療費,而健康保險保險責任還包括被保險人因疾病支出的醫療費與因疾病或意外傷害不能工作期間的停工損失。在這個意義上,可以說意外傷害醫療保險是健康保險的一部分。

  意外傷害醫療保險的給付方式可以分為補償給付方式和定額給付方式兩種,以補償給付方式為常見。中國人民保險公司目前開辦的意外傷害醫療保險均採用補償給付方式。[2]

意外傷害醫療保險的給付方式

補償給付方式[2]

  意外傷害醫療保險的補償給付方式,即保險人在保險金額的限度以內按被保險人因遭受意外傷害在一定時間內實際支出的醫療費給付醫療保險金。

  補償給付方式的意外傷害醫療保險包括責任期限、保險金額、保障項目、免賠額和給付比例等幾個要素。

  (1)責任期限

  責任期限即被保險人自遭受意外傷害之日起的一定時期,保險人只負責被保險人在責任期限內因意外傷害支出的醫療費,責任期限結束後被保險人支出的醫療費,即使是因意外傷害支出,保險人也不予負責。責任期限一般規定為90天、180天、360天等。

  在意外傷害醫療保險中規定責任期限,其意義在於,既能為被保險人提供比較充分的保障,又不使保險人承擔過大的責任,同時使結束時間不拖得過久。因此,責任期限的長短要適宜。責任期限越久,為被保險人提供的保障越充分,但保險人承擔的責任也就越大。反之,責任期限越短,保險人承擔的責任也就越小,但為被保險人提供的保障也越小。一般說來,把責任期限定為180天是比較適宜的。

  (2)保險金額

  在補償給付方式的意外傷害醫療保險中,一般採用以下幾種方式規定保險金額。

  ①規定總保險金額。規定總保險金額,即被保險人在保險期內無論一次還是多次遭受意外傷害,保險人均負責其在責任期限內支出的醫療費,但給付的醫療保險金以不超過保險金額為限。中國人民保險公司目前開辦的意外傷害醫療保險,均採用這種方式規定保險金額

  ②規定每次門診治療的保險金額和每日住院治療的保險金額。每次門診治療的保險金額和每日住院治療的保險金額,既可以規定為一個絕對金額,也可以規定為是基本險(即意外傷害死亡殘廢保險)保險金額的一定比率。

  ③規定各種傷害後果的保險金額。即規定身體各部位遭受何種程度傷害時給付的醫療保險金限額,這一限額既可以規定為一個絕對金額,也可以規定為基本保險金額的一定比率。

  上述三種規定保險金額的方式中,第一種方式,即規定總保險金額的方式,能為保險人提供較為充分的保障,技術構造也較簡單,但往往不能有效地促使被保險人節省醫療費開支,易造成浪費,保險人難以控制醫療保險金給付支出。第二種方式,即規定每次門診治療的保險金額和每日住院治療的保險金額的方式,技術構造也較簡單,保險人能夠控制醫療保險金給付支出,但對被保險人提供的保障不夠充分。第三種方式,即規定各種傷害後果的保險金額的方式,如果保險金規定得恰當,接近於實際需要的醫療費,那麼既能為被保險人提供較為充分的保障,又能促使被保險人節省醫療費開支,保險人能夠控制醫療保險金給付支出,只是技術構造複雜,要列出身體各部位、各種傷害程度的保險金額,需要大量的統計測算,而且也很難保證所列的情況已經完備。

  (3)保障項目

  保障項目即保險人負責哪些費用。為了促使被保險人節省開支、控制醫療保險金的給付,保險人可以只負責那些治療傷害必需的費用,而與治療傷害關係不大的費用,保險人可以不負責。

  ①下列費用保險人一般應予負責。藥費、手術費、輸血費、化驗費、檢查費、透視費、處置費、換藥費。

  ②下列費用保險人既可以負責,也可以不負責。住院房費、取暖費、家屬陪護費、異地治療的交通費。

  ③下列費用保險人一般不予負責。住院伙食費、補養藥品費、購買殘廢用具的費用、裝配假肢、假牙、假眼的費用等等。由於這些費用和治療傷害關係不大,所以保險人一般不予負責。

  (4)免賠額

  在補償給付方式的意外傷害醫療保險中,往往在保險合同中規定有一定的絕對免賠額相對免賠額。如可以規定絕對免賠額或相對免賠額為5元、10元、20元等。

  ①絕對免賠額。在規定有絕對免賠額時,如果被保險人支出的醫療費,少於絕對免賠額,保險人不給付醫療保險金。如果被保險人支出的醫療費超過絕對免賠額,保險人只就超過部分給付醫療保險金。

  ②相對免賠額。在規定有相對免賠額時,如果被保險人支出的醫療費少於相對免賠額,保險人不給付醫療保險金,如果被保險人支出的醫療費超過相對免賠額,保險人按被保險人實際支出的醫療費給付醫療保險金。

  (5)給付比例

  給付比例即保險人給付醫療保險金占被保險人實際支出的醫療費的比例。在補償給付方式的意外傷害醫療保險中,如果不規定給付比例,即給付比例為100%,那麼被保險人支出的醫療費只要不超過保險金額,可以全部由保險人負擔,這樣做顯然不能促使被保險人節省醫療費開支。為此,在補償給付方式的意外傷害醫療保險中,有時要規定給付比例,保險人按被保險人實際支出醫療費的一定比例給付醫療保險金。

  給付比例一般不能低於50%,低於50%時保障性太小。給付比例一般也不宜超過95%,超過95%時起不到促使被保險人節省醫療費開支的目的。

  給付比例可以是單一的,如規定給付比例為70%等。給付比例也可以是分檔次差額累進的,如規定,被保險人支出的醫療費在100元以下部分給付60%,超過100元不足500元部分給付70%,超過500元不足5000元部分給付80%,超過5000元部分給付90%等等。

  差額累進給付比例,技術構造複雜,但較為合理,因為被保險人支出的醫療費較多,給付比例也就越高,單一的給付比例,技術構造簡單,但當被保險人支出的醫療費較高時,自行負擔的醫療費數額較大,因而保險不夠充分。

定額給付方式[1]

  在保險期間,被保險人遭受人身意外傷害需要治療時,保險人按約定的保險金額給付醫療保險金,而不管被保險人實際支出的醫療費。這種給付方式稱為定額方式。醫療保險金超過被保險人實際支出的醫療費用時,保險人不能追回超過部分。醫療保險金少於被保險人實際支出的醫療費用時,不足部分由被保險人自行負擔。住院醫療費、手術費、治療骨折的醫療費等,一般適用這種方式。

意外傷害醫療保險的案例[3]

  【案例】周某訴中國人民財產保險股份有限公司東台市支公司人身保險合同糾紛案

  【要點提示】意外傷害醫療保險是否適用損失賠償原則

  【判決索引】一審法院:江蘇省東台市人民法院(2006)東民二初字第486號民事判決;二審法院:鹽城市中級人民法院(2006)鹽民三終字第015號民事判決

  【基本案情】原告:周某

  被告:中國人民財產保險股份有限公司東台市支公司(以下簡稱中國財保東台支公司)。

  原告周某系江蘇省東台市中學的學生。在該校統一組織下,原告法定代理人周某某作為投保人向被告購買了{PICC學生、幼兒意外傷害保險》、《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險》和《附加學生、幼兒住院醫療保險》。合同約定保險責任期間12個月,自2004年9月1日零時起至2005年8月31日24時止。原告法定代理人支付保險費後被告簽發了號碼為No.0400700777《PICC學生、幼兒意外傷害保險單(正本)》(含學平險及其附加險)。2005年6月23日,陳某無駕駛證駕駛無號牌的二輪摩托車由南向北行經東亭北路東中門前路段時,與由東向西騎自行車過公路的原告周某相撞,致原告周某受傷,此事故經東台市公安局交通巡邏警察大隊認定,陳某負事故的主要責任。在被告規定的時間內,原告周某的法定代理人周某某通知了被告。2005年lO月18日,周某某向被告提交了賠案材料。被告以原告周某不能提供原告出險在醫院治療的原始醫療費用收據為由,於2005年12月28日作出不予受理索賠申請通知。庭審中,被告對於原告訴訟請求的意外傷害醫療保險金3000元、住院醫療保險金8925.50元的計算方法無異議,但認為不應當賠償。

  另查明:2006年3月31日,原告周某以人身侵權損害賠償為由將肇事者陳某和中國財保東台支公司告上了法庭。法庭判決被告中國財保東台支公司賠償原告周某醫療費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、二次手術費、殘疾賠償金計人民幣50,000元。原告出險後在醫院治療的原始醫療費用收據本院已作為證據納入(2006)東民一初字第968號卷宗。

  原告訴稱,原告法定代理人作為投保人,向中國財保東台支公司購買了“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫療保險”、“附加學生、幼兒住院醫療保險”。保險期間為一年,原告作為被保險人發生合同約定的保險事故後,被告不予受理原告法定代理人的索賠申請。要求被告給付意外傷害保險金500元、意外傷害醫療保險金3000元、住院醫療保險金8925.50元,並賠償交通費30元以及逾期賠償的損失(按照銀行逾期貸款標準)。

  被告辯稱,原告索賠未提供原始醫療費用收據,人身保險中醫療費用實行的是損失賠償原則,在本案中原告就責任險已獲賠償,人身險就不應當另外再獲益。美好人身保險卡簡介是雙方就保險條款進行的特別約定,屬於保險合同的內容。傷害保險應當是按人身傷害標準給付,而原告提供的依據是交通事故的賠償標準,賠償應當進行重新鑒定。現原告要求取得損失以外的利益無法律依據,故請求法院駁回原告的訴訟請求。

  【一審法院認定及判決】東台市人民法院審理後認為:1.合同的效力。原告周某的法定代理人周某某向中國財保東台支公司投保的被保險人為原告周某的“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫療保險”和“附加學生、幼兒住院醫療保險”合同雙方意思表示真實,保險品種均在中國保險監督管理委員會備案,內容合法有效,系有效合同。2.美好人生保險卡簡介不是合同的組成部分。原告的保險單附有對於該保險產品介紹《美好人生保險卡簡介》,該簡介與被告總公司中國保險監督管理委員會備案條款並不一致。按照中國保險監督管理委員會文件保監發[2002]133號、保監函[2003]1076號文件精神,“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫療保險”、“附加學生、幼兒住院醫療保險”屬於意外傷害保險,是單獨成立的主險附加險,已備案的短期意外傷害保險產品如果涉及除保險費率之外的任何一處變更,應視為與已備案產品不同的產品,需報保監會備案。該簡介僅僅是被告作為宣傳、推廣保險產品的資料,並不是與原告法定代理人簽訂的合同,故認定簡介不是保險合同的組成部分,該簡介不能視為合同而對於原告具有約束力,雙方並未就保險條款進行特別約定,雙方簽訂的合同應當是被告總公司在保監會備案條款。3.關於人身保險中醫療費用的賠償性質,是適用補償原則還是給付原則。保險法規定:“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金後,不得享有向第三者追償的權利。”該條款顯然適用於所有種類的人身保險合同,包括意外傷害保險人壽保險健康保險,說明我國法律規定人身保險不適用保險代位權,在法律上人身保險不具有填補損害的性質,即不適用補償原則,而應當適用給付原則。4.原告索賠不必向被告提供醫療費用收據原件。由於引起原告傷害的交通事故的第三者責任險已經本院處理,醫療費用原件已納入本院卷宗,原告已無醫療費用原件,根據被告總公司在保監會備案的合同條款,索賠申請人因特殊原因不能提供的,應提供法律認可的其他有關的證明材料。雙方對於醫療費用的原件並無異議,原告使用醫療費用複印件向被告索賠符合保險合同規定的條件,被告以美好人身卡簡介要求必須提供收據原件為由不予賠償不當。5.原告要求被告給付意外傷害保險金500元的請求不予支持。由於原告提供的依據是交通事故的賠償標準,賠償應當是按人身傷害標準賠償,應進行重新鑒定,而原告在開庭時已明確表示不申請重新鑒定,故該請求本院不予支持。6.原告要求被告承擔逾期理賠利息損失的請求應予支持。保險法規定:保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後,應當及時作出核定,並將核定結果通知被保險人或者受益人……保險人未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。被告作出錯誤的核定,造成原告的損失,應視同未及時履行義務,起算時間應參照保險法規定從核定次日的10El後起算,故原告要求被告承擔逾期理賠利息損失的請求應予支持。

  最後法院於2006年10月27日作出(2006)東民二初字第486號判決:1.被告中國財保東台支公司於本判決生效後10日內給付原告周某意外傷害醫療保險金3000元、住院醫療保險金8925.50元,並賠償交通費30元以及逾期賠償的損失(從2006年1月9日起以本金11925.50元按中國人民銀行逾期貸款利率標準計算至本判決確定的給付之日止);2.駁回原告周某要求被告中國人民財產保險股份有限公司東台支公司給付意外傷害保險金500元的訴訟請求。

  【二審法院認定及判決】被告中國財保東台支公司不服一審判決,向鹽城市中級人民法院提起上訴,上訴認為,一審法院的判決事實適用法律錯誤,認為美好人生保險卡簡介不是合同的組成部分與事實不符,且附加意外傷害保險及附加住院醫療保險是附加險,系補償性質,要求二審依法撤銷一審判決,支持上訴人的一審訴訟請求。二審法院經審理,查明中國財保東台支公司的上訴理由不能成立,確認了一審法院認定的事實。最後法院作出如下判決:駁回上訴,維持原判決。

  【案例評析】本案是司法實踐中較為常見的一種保險合同糾紛。本案的訴訟標的雖小,案情也較簡單,但訴辯雙方的主張卻折射出一個深層次的法律問題,也就是本案的最大焦點:附加意外傷害醫療保險及住院醫療保險是否適用損失賠償原則。

  意外傷害醫療保險及住院醫療保險屬於人身保險範疇。人身保險合同不適用損失賠償原則。我國保險法第68條規定,“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金後,不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或受益人仍有權向第三者請求賠償。”從這一規定看出,無論被保險人是否已經或者將來可能從何處獲得無論多少的賠償,保險人均應按約定向被保險人給付合同約定的保險金並且無權代被保險人之位向第三者求償。保監會於1999年12月15日發佈了《關於界定責任保險和人身意外傷害保險的通知》,該通知第1條指出,責任保險屬於財產保險業務,由財產保險公司經營人身意外傷害保險屬於人身保險業務,由人壽保險公司經營。第2條第4項指出,責任保險的保險金額是賠償限額保險事故發生後,保險人按被保險人對第三者實際承擔的民事賠償責任核定保險賠款,並且保險賠款以不超過保險金額為限,保險人賠款後依法享有代位求償權人身意外傷害保險適用定額給付原則,賠償金額是根據保險合同中規定的死亡或傷殘程度給付標準來給付保險金,保險人給付保險金,不產生代位求償權。由此可以看出,對屬於人身保險的意外傷害醫療保險和住院醫療保險則適用定額給付原則。但是,法律並不禁止當事人在人身保險合同中約定實行損失賠償原則。保險合同投保人與保險人為設立保險法律關係,確定雙方權利義務而訂立的協議。它和其他種類的經濟合同一樣,同樣屬於私法的調整範疇,適用私法的意思自治原則,只要根據意思自治的約定不具有合同法第54條規定的任一種情形,那麼約定就是有效的。如前所述,雖然保險法規定人身保險不實行損失賠償原則,但保險法律也並未禁止保險當事人可以就人身保險金的給付實行損失賠償原則進行自由約定。但在本案中,雙方當事人並未就實行損失賠償原則進行過特殊約定,因此,一、二審法院的判決是正確的。

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參考文獻

  1. 1.0 1.1 保險專業知識與實務 2006年版 中級.遼寧人民出版社,2004年5月
  2. 2.0 2.1 任建華.傷殘鑒定與處理實務全書(上捲).中國言實出版社,1998年09月第1版
  3. 周玉華.最新保險法經典疑難案例判解.法律出版社,2008.7
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