保險索賠

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保險索賠(Insurance Claim)

目錄

什麼是保險索賠

  保險索賠是指被保險人或其受益人保險標的遭受損失後或保險期滿或保險合同約定事項出現時,按保險單有關條款的規定,向保險人要求賠償或給付保險金行為

  《保險法》第22條第1款規定:“保險事故發生後,依保險合同請求保險人賠償或給付保險金時,投保人、被保人或受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”。這裡規定的就是保險索賠。

保險索賠的前提條件

  被保險人或受益人在進行索賠時,必須符合下列條件,保險人才會受理。

  1、在索賠過程中,保險利益原則和誠信原則仍發揮重要作用。即:

  1)被保險方必須對保險標的具有保險利益,他才有資格索賠。

  2)被保險方必須在損失前的保險期間及索賠時抱著誠信的態度,也就是說要透露一切重要事實,而且不作虛偽陳述,因為稍微背離這個原則,可能都給予保險人拒絕賠償或給付的口舌。

  2、所投保的損失確實已經發生,並且使他的確蒙受損失完全是由於投保風險意外發生所造成的,而不是由其本身過失或他蓄意引起的。

  3、必須儘快將損失通告保險人。所謂“儘快”是指必須在保險單上規定的時間內,如保單上未作規定時,就必須在合理時間內通知保險人,除非保險單上明文載明。

  4、必須向保險人提供發生保險承保的證據,並說明損失的詳細情節。

  5、索賠必須符合法律規定。

  6、索賠金額必須恰如其分。

保險索賠的程式

  1、投保方向保險公司提出索賠流程

  1)向保險公司索取出險通知書

  2)詳細填寫出險通知書,積極搜集其他索賠單證

  3)向保險公司提交索賠單證

  4)如保險公司在審核索賠單證時發現單證不完整並要求投保人補充提供,投保方應當繼續提供有關證明材料。

  5)保險公司提出理賠意見後,投保人如有異議,可以根據保險公司的約定同保險人協商。

  6)投保人同保險公司就保險賠償達成協議後,有權要求保險公司在10天內履行賠償義務。

  2、投保方向保險公司索賠時應提供的單證

  投保方向保險公司索賠時應提供如下單證:

  1)出險通知書

  2)損失清單。

  3)保險單

  4)事故原因、性質、發生時間地點證明材料,包括事故報告,有關部門證明,現場勘察報告、受損財產照片等。

  5)被保險財產損失(或人身保險傷害)程度證明材料,包括檢驗報告、費用帳單等。

保險索賠的註意事項

  保險事故一旦發生,被保險人要註意做好以下工作:

  (一)積極施救

  風險事故一旦發生,被保險人應當像未參加保險一樣,採取一切合理的施救、整理措施,以減少損失。由此產生的費用,在保險金額的範圍內由保險公司負責賠償。我國《保險法》第四十二條規定:“保險事故發生時,被保險人有責任儘力採取必要的措施,防止或減少損失。保險事故發生後,被保險人為防止或減少保險標的的損失所支付必要的、合理的費用,由保險人承擔;保險人承擔的數額在保險標的損失賠償金額以外另行計算,最高不超過保險金額的數額。”反之,如果因為被保險人延誤搶救良機,或袖手旁觀任其發展,那麼保險公司有權終止保險合同或拒絕賠償。這樣的規定,是基於社會經濟生活安定和人類文明進步的要求,各經濟單位應予充分認識。

  (二)損失通知

  保險事故發生,投保人、被保險人或受益人有通知保險人的義務,通知必須迅速及時。這一方面能使保險人立即進行損失調整,也便於保險雙方共同採取措施以防止損失擴大,從而有益於全社會。我國《保險法》第二十二條規定:“投保人、被保險人或受益人知道保險事故發生後,應當及時通知保險人。”所謂通知保險人,包括通知保險代理人通知的方式一般要求以書面通知形式,但如以口頭通知而保險方已經接受處理,當然也是有效的。損失通知有時還有時效問題,即要在規定的時期內進行損失通知。如我國臺灣的《保險法》規定:“要保人、被保險人或受益人,遇有保險人應負保險責任之事故發生,除本法另有規定,或契約另有訂定外,應於知悉後五日內通知保險人。”我國大陸尚無關於通知期限方面的具體規定。

  (三)現場保護

  風險事故發生後,被保險人或受益人對於事故現場,有責任加以保護,直至保險人定損之後,這是為定損能據實進行,而防止被保險方的不實、非法行為。當然,實務中,不少情況難以完全做到。例如,繁忙的道路上發生了交通事故,只能由交通警察先行處理,而不能等保險公司派人到達現場方可處理。又如,房屋遭遇火災之後,傾倒途中,為避免交通堵塞,或防止延燒其他房屋,不得不改變現場。這類情況,係為社會安全與公共利益考慮,或者為防止損失繼續擴大而採取限制措施,雖未經保險公司同意,但也屬正當。此外,還可以用拍照、錄相等方式將現場記錄下來。總之,被保險方要保護現場,還要積極配合保險公司的查勘和定損工作。

  (四)損失舉證

  被保險人或受益人在風險事故發生並通知保險人之後,有損失舉證的責任,即須要提供有關損失的證明文件方能索賠。我國《保險法》第二十三條規定:“保險事故發生後,依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時,投保人,被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”通常,被保險方應當在約定的期限內,或者在經保險公司書面同意的展延期內自行負擔費用,提交以下文件:

  (1)保險單;

  (2)按照保險人規定的格式和要求,提交損失清單和各項施救、保護和整理費用清單;

  (3)根據需要,向保險人提供有關財務賬冊、單證、收據發票裝箱單等;

  (4)出險調查報告,有關部門簽發的出險原因證書以及損失程度的技術鑒定報告等。

  需要指出的是,索賠有時效問題,從知道保險事故發生起的一定時期內,被保險人或受益人必須提出索賠申請,否則保險公司不予受理。我國《保險法》第二十七條規定:“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人,對保險人請求賠償或給付保險金的權利,自其知道保險事故發生之日起兩年不行使而消滅。”“人壽保險的被保險人或受益人對保險人請求給付保險金的權利,自其知道保險事故發生之日起五年不行使而消滅。”

  保險公司經查勘定損之後,決定給付或不給付保險金。保險金一般以現金支付。對於某些特定的標的或根據事先的約定,也可採用修複、重置方式進行賠償。在得到賠償之後,如果損失是由肇事的第三者所致,那麼被保險人應當出具證明,表示保險公司已經賠付,並將權益轉讓給保險公司。對此,我國《保險法》第四十五條規定:“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的,保險人自向被保險人賠償保險金之日起,在賠償金額範圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。”“前款規定的保險事故發生後,被保險人已經從第三者取得損害賠償的,保險人賠償保險金時,可以相應扣減被保險人從第三者已取得的賠償金額。”“保險人依照第一款行使代位請求賠償的權利,不影響被保險人就未取得賠償的部分向第三者請求賠償的權利。”

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