住院醫療保險

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住院醫療保險(Hospital Room And Board Insurance)

目錄

什麼是住院醫療保險

  住院醫療保險是指保險人被保險人因意外事故或疾病需住院治療而支出的各項費用負保險給付責任的健康保險[1]

  目的在於解決被保險人因住院而產生的高額費用支出問題。為了防止被保險人故意延長住院時間產生不合理醫療費用開支,對於首次投保或非連續投保住院醫療保險時有免賠期規定,且通常重大疾病住院免責期長於一般疾病住院免責期。但是,對於意外傷害住院和連續投保的則無免責期規定。這類保險合同通常還有最長住院天數和每日補貼金額等規定。[2]

住院醫療保險的內容[3]

  1.保險責任

  在本合同有效期內,被保險人因意外傷害或合同生效60日後(續保除外)因疾病在指定醫院住院所支付的住院醫療費用,依下列約定承擔保險責任:

  (1)住院費保障。住院費保險金按被保險人實際住院床位費用給付,並規定每日給付限額和每次住院最長給付天數。

  (2)住院雜項費及手術費保障。對被保險人因每次住院所引起的雜項費及手術費,保險公司按約定的比例計算給付保險金。雜項費及手術費指一般護理費、醫葯費、治療費、診療費、檢查費、化驗費,放射費、麻醉費、輸血費、輸氧費、材料費、手術費。在本合同有效期內,被保險人不淪一次或多次發生住院醫療費用,保險公司均按規定分別給付保險金,當累計給付保險金達到保險金額全數時,合同效力終止。

  2.責任免除

  因下列原因之一,致使被保險人支付的住院醫療費用,保險公司不負給付保險金責任:

  (1)投保人的故意行為致被保險人傷害、患病住院;

  (2)被保險人故意犯罪或拒捕;

  (3)被保險人毆鬥、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、註射毒品;

  (4)被保險人受酒精、毒品、管製藥物的影響而導致的意外;

  (5)被保險人駕駛無照或法律禁止的機動交通工具及無有效駕照或酒後駕駛機動交通工具;

  (6)投保前已患的各種慢性疾病;

  (7)被保險人被確診患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間;

  (8)被保險人妊娠、安胎、流產、分娩、節育,以及由此而引起的損害或疾病;

  (9)美容手術、外科整形、天生畸形矯正,牙齒治療及手術;

  (10)購置移植器官、安裝人工器官、購買輪椅、心臟起搏器、助聽器及配鏡;

  (11)被保險人從事潛水、跳傘、攀岩運動、探險活動,武術比賽,摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

  (12)戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂;

  (13)核爆炸、核輻射或核污染及因此導致的疾病;

  (14)一般身體檢查、療養、康復治療、特別護理或靜養;

  (15)社會醫療保險管理部門規定的自費項目和藥品;

  (16)未經衛生管理部門批准的醫療收費項目。

  3.保險期間、保險金額和保險費

  保險期間為一年,自保險公司同意承保、收取保險費並簽發保險單次日0時起開始生效,至約定的終止日24時止。

  保險金額最低為人民幣1萬元,保險金額一經確定,保險期間內不得變更。本合同的保險費根據被保險人的年齡,按照《個人住院醫療保險費率表》交納保險費,投保時一次交清。

  保險期間屆滿寸,投保人提出申請,經保險公司同意後可續保本保險。續保時,保險費應按續保當時年齡對應的費率計算並一次交清。保險公司有權調整該保險的保險費率,經調整的保險費率將通知投保人,白續保起適用。被保險人在保險期間內住院且延續至保險期間屆滿時仍未出院,經保險公司同意續保的,其住院醫療費用根據實際發生時間,按原保單和新保單分別承擔保險責任。

  4.如實告知

  訂立保險合同時,保險公司須向投保人明確說明保險條款內容,特別是責任免除條款,並就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問,投保人、被保險人應當如實告知;投保人、被保險人故意未履行如實告知義務保險公司有權解除合同,並對於合同解除前發生的保險事故,不負給付保險金的責任並不退還保險費;投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務,足以影響保險公司決定是否同意承保或提高費率的,保險公司有權解除合同,對保險事故的發生有嚴重影響的,合同解除前發生的保險事故,保險公司不負給付保險金的責任,併在扣除手續費後退還保險費

  合同其他事項與重大疾病保險基本相同。

住院醫療保險索賠與賠付[3]

  1.投保人、被保險人應於知道或應當知道保險事故發生之日起10日內通知保險公司。否則投保人、被保險人應承擔由於通知遲延致使保險人增加的勘查、檢驗等項費用,因不可抗力導致的遲延除外。被保險人在非指定醫院就醫,必須事先徵得保險公司同意,否則保險公司不承擔保險責任。

  2.保險金的申請。被保險人發生保險責任範圍內的醫療費用支付,由被保險人作為申請人,於被保險人出院後30日內,填寫保險金給付申請書,並憑下列證明和資料向保險公司申請給付保險金:(1)保險單及交費憑證;(2)被保險人戶籍證明及身份證明;(3)由保險公司指定醫院出具的醫療診斷書(寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程)及住院醫療費用的原始憑證,結算明細表和處方;(4)與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。保險公司收到申請人的保險餘給付申請書及上述證明和資料後,對確定屬於保險責任的,在與申請人達成有關給付保險金數額的協議後10日內,履行給付保險金責任。對於不屬於保險責任的,向申請人發出拒絕給付保險金通知書。被保險人對保險公司請求給付保險金的權利,白其知道或應當知道保險事故發生之日起兩年內不行使而消滅。

  3.爭議處理。在本合同履行過程中,雙方發生爭議的,應協商解決;協商未達成協議的,可申請仲裁或向保險單簽發地人民法院提起訴訟

相關條目

參考文獻

  1. 陸介雄.實用民商法學新詞典.吉林人民出版社,2004年01月第1版
  2. 池小萍,鄭褘華.人身保險.中國金融出版社,2006.12
  3. 3.0 3.1 劉冬姣.人身保險.中國金融出版社,2001年
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