意外伤害医疗保险

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意外伤害医疗保险(Accidental Medical Insurance)

目录

什么是意外伤害医疗保险

  意外伤害医疗保险是指以被保险人因遭受人身意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险。它的基本内容是:投保人保险人交纳保险费,当被保险人保险期间遭受人身意外伤害需要治疗时,保险人给付被保险人医疗保险金。人身意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是作为人身意外伤害死亡残疾保险的附加险承保[1]

  意外伤害医疗保险一般不单独承担,而是作为意外伤害死亡残废保险的附加险承保。中国人民保险公司目前开办的意外伤害保险,或者保险责任包括意外伤害死亡残废和意外伤害医疗,或者保险责任限于意外伤害死亡残废,但可附加投保意外伤害医疗保险。

  意外伤害医疗保险与健康保险的区别在于,意外伤害医疗保险的保险责任仅限于被保险人因意外伤害支出的医疗费,而健康保险保险责任还包括被保险人因疾病支出的医疗费与因疾病或意外伤害不能工作期间的停工损失。在这个意义上,可以说意外伤害医疗保险是健康保险的一部分。

  意外伤害医疗保险的给付方式可以分为补偿给付方式和定额给付方式两种,以补偿给付方式为常见。中国人民保险公司目前开办的意外伤害医疗保险均采用补偿给付方式。[2]

意外伤害医疗保险的给付方式

补偿给付方式[2]

  意外伤害医疗保险的补偿给付方式,即保险人在保险金额的限度以内按被保险人因遭受意外伤害在一定时间内实际支出的医疗费给付医疗保险金。

  补偿给付方式的意外伤害医疗保险包括责任期限、保险金额、保障项目、免赔额和给付比例等几个要素。

  (1)责任期限

  责任期限即被保险人自遭受意外伤害之日起的一定时期,保险人只负责被保险人在责任期限内因意外伤害支出的医疗费,责任期限结束后被保险人支出的医疗费,即使是因意外伤害支出,保险人也不予负责。责任期限一般规定为90天、180天、360天等。

  在意外伤害医疗保险中规定责任期限,其意义在于,既能为被保险人提供比较充分的保障,又不使保险人承担过大的责任,同时使结束时间不拖得过久。因此,责任期限的长短要适宜。责任期限越久,为被保险人提供的保障越充分,但保险人承担的责任也就越大。反之,责任期限越短,保险人承担的责任也就越小,但为被保险人提供的保障也越小。一般说来,把责任期限定为180天是比较适宜的。

  (2)保险金额

  在补偿给付方式的意外伤害医疗保险中,一般采用以下几种方式规定保险金额。

  ①规定总保险金额。规定总保险金额,即被保险人在保险期内无论一次还是多次遭受意外伤害,保险人均负责其在责任期限内支出的医疗费,但给付的医疗保险金以不超过保险金额为限。中国人民保险公司目前开办的意外伤害医疗保险,均采用这种方式规定保险金额

  ②规定每次门诊治疗的保险金额和每日住院治疗的保险金额。每次门诊治疗的保险金额和每日住院治疗的保险金额,既可以规定为一个绝对金额,也可以规定为是基本险(即意外伤害死亡残废保险)保险金额的一定比率。

  ③规定各种伤害后果的保险金额。即规定身体各部位遭受何种程度伤害时给付的医疗保险金限额,这一限额既可以规定为一个绝对金额,也可以规定为基本保险金额的一定比率。

  上述三种规定保险金额的方式中,第一种方式,即规定总保险金额的方式,能为保险人提供较为充分的保障,技术构造也较简单,但往往不能有效地促使被保险人节省医疗费开支,易造成浪费,保险人难以控制医疗保险金给付支出。第二种方式,即规定每次门诊治疗的保险金额和每日住院治疗的保险金额的方式,技术构造也较简单,保险人能够控制医疗保险金给付支出,但对被保险人提供的保障不够充分。第三种方式,即规定各种伤害后果的保险金额的方式,如果保险金规定得恰当,接近于实际需要的医疗费,那么既能为被保险人提供较为充分的保障,又能促使被保险人节省医疗费开支,保险人能够控制医疗保险金给付支出,只是技术构造复杂,要列出身体各部位、各种伤害程度的保险金额,需要大量的统计测算,而且也很难保证所列的情况已经完备。

  (3)保障项目

  保障项目即保险人负责哪些费用。为了促使被保险人节省开支、控制医疗保险金的给付,保险人可以只负责那些治疗伤害必需的费用,而与治疗伤害关系不大的费用,保险人可以不负责。

  ①下列费用保险人一般应予负责。药费、手术费、输血费、化验费、检查费、透视费、处置费、换药费。

  ②下列费用保险人既可以负责,也可以不负责。住院房费、取暖费、家属陪护费、异地治疗的交通费。

  ③下列费用保险人一般不予负责。住院伙食费、补养药品费、购买残废用具的费用、装配假肢、假牙、假眼的费用等等。由于这些费用和治疗伤害关系不大,所以保险人一般不予负责。

  (4)免赔额

  在补偿给付方式的意外伤害医疗保险中,往往在保险合同中规定有一定的绝对免赔额相对免赔额。如可以规定绝对免赔额或相对免赔额为5元、10元、20元等。

  ①绝对免赔额。在规定有绝对免赔额时,如果被保险人支出的医疗费,少于绝对免赔额,保险人不给付医疗保险金。如果被保险人支出的医疗费超过绝对免赔额,保险人只就超过部分给付医疗保险金。

  ②相对免赔额。在规定有相对免赔额时,如果被保险人支出的医疗费少于相对免赔额,保险人不给付医疗保险金,如果被保险人支出的医疗费超过相对免赔额,保险人按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保险金。

  (5)给付比例

  给付比例即保险人给付医疗保险金占被保险人实际支出的医疗费的比例。在补偿给付方式的意外伤害医疗保险中,如果不规定给付比例,即给付比例为100%,那么被保险人支出的医疗费只要不超过保险金额,可以全部由保险人负担,这样做显然不能促使被保险人节省医疗费开支。为此,在补偿给付方式的意外伤害医疗保险中,有时要规定给付比例,保险人按被保险人实际支出医疗费的一定比例给付医疗保险金。

  给付比例一般不能低于50%,低于50%时保障性太小。给付比例一般也不宜超过95%,超过95%时起不到促使被保险人节省医疗费开支的目的。

  给付比例可以是单一的,如规定给付比例为70%等。给付比例也可以是分档次差额累进的,如规定,被保险人支出的医疗费在100元以下部分给付60%,超过100元不足500元部分给付70%,超过500元不足5000元部分给付80%,超过5000元部分给付90%等等。

  差额累进给付比例,技术构造复杂,但较为合理,因为被保险人支出的医疗费较多,给付比例也就越高,单一的给付比例,技术构造简单,但当被保险人支出的医疗费较高时,自行负担的医疗费数额较大,因而保险不够充分。

定额给付方式[1]

  在保险期间,被保险人遭受人身意外伤害需要治疗时,保险人按约定的保险金额给付医疗保险金,而不管被保险人实际支出的医疗费。这种给付方式称为定额方式。医疗保险金超过被保险人实际支出的医疗费用时,保险人不能追回超过部分。医疗保险金少于被保险人实际支出的医疗费用时,不足部分由被保险人自行负担。住院医疗费、手术费、治疗骨折的医疗费等,一般适用这种方式。

意外伤害医疗保险的案例[3]

  【案例】周某诉中国人民财产保险股份有限公司东台市支公司人身保险合同纠纷案

  【要点提示】意外伤害医疗保险是否适用损失赔偿原则

  【判决索引】一审法院:江苏省东台市人民法院(2006)东民二初字第486号民事判决;二审法院:盐城市中级人民法院(2006)盐民三终字第015号民事判决

  【基本案情】原告:周某

  被告:中国人民财产保险股份有限公司东台市支公司(以下简称中国财保东台支公司)。

  原告周某系江苏省东台市中学的学生。在该校统一组织下,原告法定代理人周某某作为投保人向被告购买了{PICC学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》和《附加学生、幼儿住院医疗保险》。合同约定保险责任期间12个月,自2004年9月1日零时起至2005年8月31日24时止。原告法定代理人支付保险费后被告签发了号码为No.0400700777《PICC学生、幼儿意外伤害保险单(正本)》(含学平险及其附加险)。2005年6月23日,陈某无驾驶证驾驶无号牌的二轮摩托车由南向北行经东亭北路东中门前路段时,与由东向西骑自行车过公路的原告周某相撞,致原告周某受伤,此事故经东台市公安局交通巡逻警察大队认定,陈某负事故的主要责任。在被告规定的时间内,原告周某的法定代理人周某某通知了被告。2005年lO月18日,周某某向被告提交了赔案材料。被告以原告周某不能提供原告出险在医院治疗的原始医疗费用收据为由,于2005年12月28日作出不予受理索赔申请通知。庭审中,被告对于原告诉讼请求的意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金8925.50元的计算方法无异议,但认为不应当赔偿。

  另查明:2006年3月31日,原告周某以人身侵权损害赔偿为由将肇事者陈某和中国财保东台支公司告上了法庭。法庭判决被告中国财保东台支公司赔偿原告周某医疗费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、二次手术费、残疾赔偿金计人民币50,000元。原告出险后在医院治疗的原始医疗费用收据本院已作为证据纳入(2006)东民一初字第968号卷宗。

  原告诉称,原告法定代理人作为投保人,向中国财保东台支公司购买了“学生、幼儿意外伤害保险”、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”、“附加学生、幼儿住院医疗保险”。保险期间为一年,原告作为被保险人发生合同约定的保险事故后,被告不予受理原告法定代理人的索赔申请。要求被告给付意外伤害保险金500元、意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金8925.50元,并赔偿交通费30元以及逾期赔偿的损失(按照银行逾期贷款标准)。

  被告辩称,原告索赔未提供原始医疗费用收据,人身保险中医疗费用实行的是损失赔偿原则,在本案中原告就责任险已获赔偿,人身险就不应当另外再获益。美好人身保险卡简介是双方就保险条款进行的特别约定,属于保险合同的内容。伤害保险应当是按人身伤害标准给付,而原告提供的依据是交通事故的赔偿标准,赔偿应当进行重新鉴定。现原告要求取得损失以外的利益无法律依据,故请求法院驳回原告的诉讼请求。

  【一审法院认定及判决】东台市人民法院审理后认为:1.合同的效力。原告周某的法定代理人周某某向中国财保东台支公司投保的被保险人为原告周某的“学生、幼儿意外伤害保险”、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”和“附加学生、幼儿住院医疗保险”合同双方意思表示真实,保险品种均在中国保险监督管理委员会备案,内容合法有效,系有效合同。2.美好人生保险卡简介不是合同的组成部分。原告的保险单附有对于该保险产品介绍《美好人生保险卡简介》,该简介与被告总公司中国保险监督管理委员会备案条款并不一致。按照中国保险监督管理委员会文件保监发[2002]133号、保监函[2003]1076号文件精神,“学生、幼儿意外伤害保险”、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”、“附加学生、幼儿住院医疗保险”属于意外伤害保险,是单独成立的主险附加险,已备案的短期意外伤害保险产品如果涉及除保险费率之外的任何一处变更,应视为与已备案产品不同的产品,需报保监会备案。该简介仅仅是被告作为宣传、推广保险产品的资料,并不是与原告法定代理人签订的合同,故认定简介不是保险合同的组成部分,该简介不能视为合同而对于原告具有约束力,双方并未就保险条款进行特别约定,双方签订的合同应当是被告总公司在保监会备案条款。3.关于人身保险中医疗费用的赔偿性质,是适用补偿原则还是给付原则。保险法规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。”该条款显然适用于所有种类的人身保险合同,包括意外伤害保险人寿保险健康保险,说明我国法律规定人身保险不适用保险代位权,在法律上人身保险不具有填补损害的性质,即不适用补偿原则,而应当适用给付原则。4.原告索赔不必向被告提供医疗费用收据原件。由于引起原告伤害的交通事故的第三者责任险已经本院处理,医疗费用原件已纳入本院卷宗,原告已无医疗费用原件,根据被告总公司在保监会备案的合同条款,索赔申请人因特殊原因不能提供的,应提供法律认可的其他有关的证明材料。双方对于医疗费用的原件并无异议,原告使用医疗费用复印件向被告索赔符合保险合同规定的条件,被告以美好人身卡简介要求必须提供收据原件为由不予赔偿不当。5.原告要求被告给付意外伤害保险金500元的请求不予支持。由于原告提供的依据是交通事故的赔偿标准,赔偿应当是按人身伤害标准赔偿,应进行重新鉴定,而原告在开庭时已明确表示不申请重新鉴定,故该请求本院不予支持。6.原告要求被告承担逾期理赔利息损失的请求应予支持。保险法规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人……保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。被告作出错误的核定,造成原告的损失,应视同未及时履行义务,起算时间应参照保险法规定从核定次日的10El后起算,故原告要求被告承担逾期理赔利息损失的请求应予支持。

  最后法院于2006年10月27日作出(2006)东民二初字第486号判决:1.被告中国财保东台支公司于本判决生效后10日内给付原告周某意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金8925.50元,并赔偿交通费30元以及逾期赔偿的损失(从2006年1月9日起以本金11925.50元按中国人民银行逾期贷款利率标准计算至本判决确定的给付之日止);2.驳回原告周某要求被告中国人民财产保险股份有限公司东台支公司给付意外伤害保险金500元的诉讼请求。

  【二审法院认定及判决】被告中国财保东台支公司不服一审判决,向盐城市中级人民法院提起上诉,上诉认为,一审法院的判决事实适用法律错误,认为美好人生保险卡简介不是合同的组成部分与事实不符,且附加意外伤害保险及附加住院医疗保险是附加险,系补偿性质,要求二审依法撤销一审判决,支持上诉人的一审诉讼请求。二审法院经审理,查明中国财保东台支公司的上诉理由不能成立,确认了一审法院认定的事实。最后法院作出如下判决:驳回上诉,维持原判决。

  【案例评析】本案是司法实践中较为常见的一种保险合同纠纷。本案的诉讼标的虽小,案情也较简单,但诉辩双方的主张却折射出一个深层次的法律问题,也就是本案的最大焦点:附加意外伤害医疗保险及住院医疗保险是否适用损失赔偿原则。

  意外伤害医疗保险及住院医疗保险属于人身保险范畴。人身保险合同不适用损失赔偿原则。我国保险法第68条规定,“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。”从这一规定看出,无论被保险人是否已经或者将来可能从何处获得无论多少的赔偿,保险人均应按约定向被保险人给付合同约定的保险金并且无权代被保险人之位向第三者求偿。保监会于1999年12月15日发布了《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》,该通知第1条指出,责任保险属于财产保险业务,由财产保险公司经营人身意外伤害保险属于人身保险业务,由人寿保险公司经营。第2条第4项指出,责任保险的保险金额是赔偿限额保险事故发生后,保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款,并且保险赔款以不超过保险金额为限,保险人赔款后依法享有代位求偿权人身意外伤害保险适用定额给付原则,赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金,保险人给付保险金,不产生代位求偿权。由此可以看出,对属于人身保险的意外伤害医疗保险和住院医疗保险则适用定额给付原则。但是,法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失赔偿原则。保险合同投保人与保险人为设立保险法律关系,确定双方权利义务而订立的协议。它和其他种类的经济合同一样,同样属于私法的调整范畴,适用私法的意思自治原则,只要根据意思自治的约定不具有合同法第54条规定的任一种情形,那么约定就是有效的。如前所述,虽然保险法规定人身保险不实行损失赔偿原则,但保险法律也并未禁止保险当事人可以就人身保险金的给付实行损失赔偿原则进行自由约定。但在本案中,双方当事人并未就实行损失赔偿原则进行过特殊约定,因此,一、二审法院的判决是正确的。

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参考文献

  1. 1.0 1.1 保险专业知识与实务 2006年版 中级.辽宁人民出版社,2004年5月
  2. 2.0 2.1 任建华.伤残鉴定与处理实务全书(上卷).中国言实出版社,1998年09月第1版
  3. 周玉华.最新保险法经典疑难案例判解.法律出版社,2008.7
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