保险索赔

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保险索赔(Insurance Claim)

目录

什么是保险索赔

  保险索赔是指被保险人或其受益人保险标的遭受损失后或保险期满或保险合同约定事项出现时,按保险单有关条款的规定,向保险人要求赔偿或给付保险金行为

  《保险法》第22条第1款规定:“保险事故发生后,依保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。这里规定的就是保险索赔。

保险索赔的前提条件

  被保险人或受益人在进行索赔时,必须符合下列条件,保险人才会受理。

  1、在索赔过程中,保险利益原则和诚信原则仍发挥重要作用。即:

  1)被保险方必须对保险标的具有保险利益,他才有资格索赔。

  2)被保险方必须在损失前的保险期间及索赔时抱着诚信的态度,也就是说要透露一切重要事实,而且不作虚伪陈述,因为稍微背离这个原则,可能都给予保险人拒绝赔偿或给付的口舌。

  2、所投保的损失确实已经发生,并且使他的确蒙受损失完全是由于投保风险意外发生所造成的,而不是由其本身过失或他蓄意引起的。

  3、必须尽快将损失通告保险人。所谓“尽快”是指必须在保险单上规定的时间内,如保单上未作规定时,就必须在合理时间内通知保险人,除非保险单上明文载明。

  4、必须向保险人提供发生保险承保的证据,并说明损失的详细情节。

  5、索赔必须符合法律规定。

  6、索赔金额必须恰如其分。

保险索赔的程序

  1、投保方向保险公司提出索赔流程

  1)向保险公司索取出险通知书

  2)详细填写出险通知书,积极搜集其他索赔单证

  3)向保险公司提交索赔单证

  4)如保险公司在审核索赔单证时发现单证不完整并要求投保人补充提供,投保方应当继续提供有关证明材料。

  5)保险公司提出理赔意见后,投保人如有异议,可以根据保险公司的约定同保险人协商。

  6)投保人同保险公司就保险赔偿达成协议后,有权要求保险公司在10天内履行赔偿义务。

  2、投保方向保险公司索赔时应提供的单证

  投保方向保险公司索赔时应提供如下单证:

  1)出险通知书

  2)损失清单。

  3)保险单

  4)事故原因、性质、发生时间地点证明材料,包括事故报告,有关部门证明,现场勘察报告、受损财产照片等。

  5)被保险财产损失(或人身保险伤害)程度证明材料,包括检验报告、费用帐单等。

保险索赔的注意事项

  保险事故一旦发生,被保险人要注意做好以下工作:

  (一)积极施救

  风险事故一旦发生,被保险人应当像未参加保险一样,采取一切合理的施救、整理措施,以减少损失。由此产生的费用,在保险金额的范围内由保险公司负责赔偿。我国《保险法》第四十二条规定:“保险事故发生时,被保险人有责任尽力采取必要的措施,防止或减少损失。保险事故发生后,被保险人为防止或减少保险标的的损失所支付必要的、合理的费用,由保险人承担;保险人承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,最高不超过保险金额的数额。”反之,如果因为被保险人延误抢救良机,或袖手旁观任其发展,那么保险公司有权终止保险合同或拒绝赔偿。这样的规定,是基于社会经济生活安定和人类文明进步的要求,各经济单位应予充分认识。

  (二)损失通知

  保险事故发生,投保人、被保险人或受益人有通知保险人的义务,通知必须迅速及时。这一方面能使保险人立即进行损失调整,也便于保险双方共同采取措施以防止损失扩大,从而有益于全社会。我国《保险法》第二十二条规定:“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。”所谓通知保险人,包括通知保险代理人通知的方式一般要求以书面通知形式,但如以口头通知而保险方已经接受处理,当然也是有效的。损失通知有时还有时效问题,即要在规定的时期内进行损失通知。如我国台湾的《保险法》规定:“要保人、被保险人或受益人,遇有保险人应负保险责任之事故发生,除本法另有规定,或契约另有订定外,应于知悉后五日内通知保险人。”我国大陆尚无关于通知期限方面的具体规定。

  (三)现场保护

  风险事故发生后,被保险人或受益人对于事故现场,有责任加以保护,直至保险人定损之后,这是为定损能据实进行,而防止被保险方的不实、非法行为。当然,实务中,不少情况难以完全做到。例如,繁忙的道路上发生了交通事故,只能由交通警察先行处理,而不能等保险公司派人到达现场方可处理。又如,房屋遭遇火灾之后,倾倒途中,为避免交通堵塞,或防止延烧其他房屋,不得不改变现场。这类情况,系为社会安全与公共利益考虑,或者为防止损失继续扩大而采取限制措施,虽未经保险公司同意,但也属正当。此外,还可以用拍照、录相等方式将现场记录下来。总之,被保险方要保护现场,还要积极配合保险公司的查勘和定损工作。

  (四)损失举证

  被保险人或受益人在风险事故发生并通知保险人之后,有损失举证的责任,即须要提供有关损失的证明文件方能索赔。我国《保险法》第二十三条规定:“保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人,被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”通常,被保险方应当在约定的期限内,或者在经保险公司书面同意的展延期内自行负担费用,提交以下文件:

  (1)保险单;

  (2)按照保险人规定的格式和要求,提交损失清单和各项施救、保护和整理费用清单;

  (3)根据需要,向保险人提供有关财务账册、单证、收据发票装箱单等;

  (4)出险调查报告,有关部门签发的出险原因证书以及损失程度的技术鉴定报告等。

  需要指出的是,索赔有时效问题,从知道保险事故发生起的一定时期内,被保险人或受益人必须提出索赔申请,否则保险公司不予受理。我国《保险法》第二十七条规定:“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,对保险人请求赔偿或给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。”“人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。”

  保险公司经查勘定损之后,决定给付或不给付保险金。保险金一般以现金支付。对于某些特定的标的或根据事先的约定,也可采用修复、重置方式进行赔偿。在得到赔偿之后,如果损失是由肇事的第三者所致,那么被保险人应当出具证明,表示保险公司已经赔付,并将权益转让给保险公司。对此,我国《保险法》第四十五条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”“前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。”“保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”

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