拒赔

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拒赔(Claims Rejected)

目录

什么是拒赔

  拒赔指发生保险契约规定的责任范围以外的事故,或者被保险人有违反契约行为保险人对保险标的损害拒绝给予赔付。保险人对于被保险人有违约行为的拒赔有两种情况:一种是被保险人违反了契约的基本条件,如投保时不诚实或不按期交付保险费,保险人有权终止尚未到期的契约,并不再承担任何责任。另一种是被保险人只是违反了契约中有关赔付的条件,如出险未通知或未立即通知保险人,保险人只能拒绝与此次事故有关的损害赔付,而不能终止契约。

拒赔的主要原因[1]

  保险公司拒绝被保险人(或受益人)的索赔请求,常见原因可归为以下几类:

  (一)不属于保险合同的承保范围常见的有以下几种情形:财产损失或人身伤亡的发生,不是由保险合同中约定的保险事故所致;受损财产不属于保险财产;出险时间不在保险公司规定的有效期内;出险地点不在保险合同上注明的地点内等等。

  (二)财产损失或人身伤亡由保险合同的除外责任造成。保险公司常见的除外责任前面已有详述,主要的除外责任有:战争、军事行为、暴乱或武装叛乱核爆炸、核辐射或核污染;被保险人的故意行为或重大违法行为;财产的折旧、磨损;艾滋病或感染艾滋病毒期间所患疾病等等。由这些除外责任造成的财产损失或人身伤亡,保险公司是不予赔付的。

  (三)财产保险中常见的投保人或被保险人的违约违法行为有:被保险人投保时隐瞒了重大真实情况,或出险后弄虚作假,企图骗取赔孰被保险人未按照约定履行对保险标的安全应尽的责任;保险财产已出售或转让,但未办理过户的批改手续;出险后,不积极施救甚至放任损失扩大等等。

  人身保险中常见的违约违法有:投保人被保险人故意不履行如实告知义务,弄虚作假;不交纳保费;不能提供索赔所需的证明、材札被保险人职业或工种变更而不履行变更通知义务的等等。

  (四)如果赔付有悖法律规定或社会公共道德准则,如投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故;被保险人对保险标的不具有保险利益;被保险人故意犯罪或拒捕、酗酒、斗殴而致伤亡的;被保险人无证驾驶、酒后驾驶等等,对违法行为或扰乱社会公共秩序的行为进行赔付,将不利于社会安定。

  保险理赔是保险公司的主要义务,在处理赔偿案件时,应遵循重合同、守信用、实事求是和正确及时的原则,若保险公司违背上述原则而拒绝保单持有人的正当索赔请求,被保险人(或受益人)有权通过协商仲裁诉讼的方式维护自己的正当权益。

拒赔处理[2]

  订立保险合同是一个法律行为,对客户的索赔要求一旦拒赔,就意味着保险人可能在以后诉讼案中充当被告角色。因此,保险公司处理拒赔案件应相当慎重,只有在拒赔理由充足,又在法律上有所依据的情况下,才能考虑拒赔。其具体步骤是:

  1.对明显属除外责任的索赔案,由案件经办人提出意见后,按金额大小逐级请示后处理:

  2.凡认为应拒赔的案子,应经过公司领导审核,并签发拒赔函;

  3.拒赔时,保险公司要详细阐明理由,提供证明;

  4.拒赔后,保险人要收集资料整理有关证据,做好抗辩准备。

参考文献

  1. 宋健.保险调查学.云南人民出版社,2006年03月第1版
  2. 杨凤梅,周岳梅.国际货物运输保险.北京大学出版社,2009.08
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