拒赔

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拒赔(Claims Rejected)

　　拒赔指发生保险契约规定的责任范围以外的事故，或者被保险人有违反契约的行为，保险人对保险标的损害拒绝给予赔付。保险人对于被保险人有违约行为的拒赔有两种情况：一种是被保险人违反了契约的基本条件，如投保时不诚实或不按期交付保险费，保险人有权终止尚未到期的契约，并不再承担任何责任。另一种是被保险人只是违反了契约中有关赔付的条件，如出险未通知或未立即通知保险人，保险人只能拒绝与此次事故有关的损害赔付，而不能终止契约。

　　保险公司拒绝被保险人(或受益人)的索赔请求，常见原因可归为以下几类：

　　(一)不属于保险合同的承保范围常见的有以下几种情形：财产损失或人身伤亡的发生，不是由保险合同中约定的保险事故所致；受损财产不属于保险财产；出险时间不在保险公司规定的有效期内；出险地点不在保险合同上注明的地点内等等。

　　(二)财产损失或人身伤亡由保险合同的除外责任造成。保险公司常见的除外责任前面已有详述，主要的除外责任有：战争、军事行为、暴乱或武装叛乱核爆炸、核辐射或核污染；被保险人的故意行为或重大违法行为；财产的折旧、磨损；艾滋病或感染艾滋病毒期间所患疾病等等。由这些除外责任造成的财产损失或人身伤亡，保险公司是不予赔付的。

　　(三)财产保险中常见的投保人或被保险人的违约违法行为有：被保险人投保时隐瞒了重大真实情况，或出险后弄虚作假，企图骗取赔孰被保险人未按照约定履行对保险标的安全应尽的责任；保险财产已出售或转让，但未办理过户的批改手续；出险后，不积极施救甚至放任损失扩大等等。

　　人身保险中常见的违约违法有：投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，弄虚作假；不交纳保费；不能提供索赔所需的证明、材札被保险人职业或工种变更而不履行变更通知义务的等等。

　　(四)如果赔付有悖法律规定或社会公共道德准则，如投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故；被保险人对保险标的不具有保险利益；被保险人故意犯罪或拒捕、酗酒、斗殴而致伤亡的；被保险人无证驾驶、酒后驾驶等等，对违法行为或扰乱社会公共秩序的行为进行赔付，将不利于社会安定。

　　保险理赔是保险公司的主要义务，在处理赔偿案件时，应遵循重合同、守信用、实事求是和正确及时的原则，若保险公司违背上述原则而拒绝保单持有人的正当索赔请求，被保险人(或受益人)有权通过协商、仲裁或诉讼的方式维护自己的正当权益。

　　订立保险合同是一个法律行为，对客户的索赔要求一旦拒赔，就意味着保险人可能在以后诉讼案中充当被告角色。因此，保险公司处理拒赔案件应相当慎重，只有在拒赔理由充足，又在法律上有所依据的情况下，才能考虑拒赔。其具体步骤是：

　　1．对明显属除外责任的索赔案，由案件经办人提出意见后，按金额大小逐级请示后处理：

　　2．凡认为应拒赔的案子，应经过公司领导审核，并签发拒赔函；

　　3．拒赔时，保险公司要详细阐明理由，提供证明；

　　4．拒赔后，保险人要收集资料整理有关证据，做好抗辩准备。