拒賠

出自 MBA智库百科(https://wiki.mbalib.com/)

拒賠(Claims Rejected)

　　拒賠指發生保險契約規定的責任範圍以外的事故，或者被保險人有違反契約的行為，保險人對保險標的損害拒絕給予賠付。保險人對於被保險人有違約行為的拒賠有兩種情況：一種是被保險人違反了契約的基本條件，如投保時不誠實或不按期交付保險費，保險人有權終止尚未到期的契約，並不再承擔任何責任。另一種是被保險人只是違反了契約中有關賠付的條件，如出險未通知或未立即通知保險人，保險人只能拒絕與此次事故有關的損害賠付，而不能終止契約。

　　保險公司拒絕被保險人(或受益人)的索賠請求，常見原因可歸為以下幾類：

　　(一)不屬於保險合同的承保範圍常見的有以下幾種情形：財產損失或人身傷亡的發生，不是由保險合同中約定的保險事故所致；受損財產不屬於保險財產；出險時間不在保險公司規定的有效期內；出險地點不在保險合同上註明的地點內等等。

　　(二)財產損失或人身傷亡由保險合同的除外責任造成。保險公司常見的除外責任前面已有詳述，主要的除外責任有：戰爭、軍事行為、暴亂或武裝叛亂核爆炸、核輻射或核污染；被保險人的故意行為或重大違法行為；財產的折舊、磨損；艾滋病或感染艾滋病毒期間所患疾病等等。由這些除外責任造成的財產損失或人身傷亡，保險公司是不予賠付的。

　　(三)財產保險中常見的投保人或被保險人的違約違法行為有：被保險人投保時隱瞞了重大真實情況，或出險後弄虛作假，企圖騙取賠孰被保險人未按照約定履行對保險標的安全應盡的責任；保險財產已出售或轉讓，但未辦理過戶的批改手續；出險後，不積極施救甚至放任損失擴大等等。

　　人身保險中常見的違約違法有：投保人、被保險人故意不履行如實告知義務，弄虛作假；不交納保費；不能提供索賠所需的證明、材札被保險人職業或工種變更而不履行變更通知義務的等等。

　　(四)如果賠付有悖法律規定或社會公共道德準則，如投保人、被保險人或受益人故意製造保險事故；被保險人對保險標的不具有保險利益；被保險人故意犯罪或拒捕、酗酒、鬥毆而致傷亡的；被保險人無證駕駛、酒後駕駛等等，對違法行為或擾亂社會公共秩序的行為進行賠付，將不利於社會安定。

　　保險理賠是保險公司的主要義務，在處理賠償案件時，應遵循重合同、守信用、實事求是和正確及時的原則，若保險公司違背上述原則而拒絕保單持有人的正當索賠請求，被保險人(或受益人)有權通過協商、仲裁或訴訟的方式維護自己的正當權益。

　　訂立保險合同是一個法律行為，對客戶的索賠要求一旦拒賠，就意味著保險人可能在以後訴訟案中充當被告角色。因此，保險公司處理拒賠案件應相當慎重，只有在拒賠理由充足，又在法律上有所依據的情況下，才能考慮拒賠。其具體步驟是：

　　1．對明顯屬除外責任的索賠案，由案件經辦人提出意見後，按金額大小逐級請示後處理：

　　2．凡認為應拒賠的案子，應經過公司領導審核，並簽發拒賠函；

　　3．拒賠時，保險公司要詳細闡明理由，提供證明；

　　4．拒賠後，保險人要收集資料整理有關證據，做好抗辯準備。