醫療保險制度

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醫療保險制度（Medical Insurance System）

　　醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。

　　西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始於1883年德國頒佈的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少於限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是 1929～1933年世界性經濟危機後，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、範圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規範。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。

　　我國的醫療保險制度建立於20世紀50年代。長期以來，我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。

　　勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公佈的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該制度主要適用於國營企業和部分集體企業的職工。勞保醫療費用在1953年以前全部由企業負擔；1953年改為根據行業性質分別按工資總額的5 %～7%提取。1969年，財政部發佈規定要求中央國營企業的獎勵基金、福利費和醫葯衛生費實行合併提取辦法，統一按照企業工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫療待遇的主要內容包括：⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍藥費，均由企業負擔，貴重藥費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時，其停止工作醫療期間，連續在6 個月以內者，按其本企業工齡的長短，由企業發給病假工資，數額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負傷醫療終結確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職後，病傷假期工資或疾病救濟費停發，改由勞動保險項下發給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標準是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復勞動能力或死亡。時止。⑷職工供養的直系親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍藥費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關於改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負擔；醫療時所需的貴重藥品，由企業負擔，但服用營養滋補藥品的費用，應由職工負擔等。

　　公費醫療制度是1952年6月政務院發佈的《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防撒謊指示》建立起來的。公費醫療制度的實施範圍包括各級國家機關、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學生等。公費醫療的經費來源於國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門或財政部門統一管理和使用，從單位“公費醫療經費”項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院中經工程師處方的藥費，均由醫葯費撥付；但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費內報銷。

　　合作醫療制度主要適用於農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它並非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農村地區，通過集體和個人集資籌集醫療經費，為農民居民提供醫療保健服務的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在 20世紀50年代末期，普遍推行於60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，到1976 年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。農村合作醫療制度以集體經濟為基礎，以農民群眾自願參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷。因此，該制度受到了農民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業的一項重要內容。但自70年代末以來，由於農村實行了經濟體制改革，普遍採取了家庭聯產承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經濟基礎，導致農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。

　　中國城鎮職工醫療保障改革的制度性探索，從1994年的“兩江”試點開始到現在已經整整10年，從1998年底下發《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全面推進醫療保險制度改革到現在已經整整5年。前後10年，中共中央做出了《關於建立社會主義市場經濟體制若幹問題的決定》和《關於完善社會主義市場經濟體制若幹問題的決定》。伴隨著我國10年社會經濟的偉大變革和發展，我國的醫療保障體系建設經過全面探索和全面推進後，必將進入一個新的發展階段。回顧10年，展望10 年，我們需要客觀評價已經取得的成效(已經解決了什麼問題)，全面分析尚需解決的問題(還沒有解決什麼問題)，併在此基礎上準確把握髮展的方向(今後將如何發展)。

　　一、成效

　　醫療保險制度改革的初衷，是解決原公費勞保醫療制度的弊端，在市場經濟條件下滿足廣大群眾的基本醫療保障需要。原公費勞保醫療制度所產生的問題可以概括為“扭曲的制度功能與尷尬的多角債”，即：個人看不起病，單位掏不起錢；費用直線上升，享受範圍日益縮小；醫療權益得不到保障，社會矛盾日益突出。

　　改革首先需要制度功能的重新創建與政府職能的重新定位，著力構建一個獨立於單位、實行社會化管理的醫療保障體系。這就決定了醫療保險制度改革的任務必須建立以基本醫療保險制度為主體，逐步完善多層次醫療保障體系，創建兩個需求保障機制和費用制約(分擔)機制，從而實現保障權益、維護穩定、促進改革和發展的目標。

　　經過1998年底以來短短的5年改革，截止2003年11月底，醫療保險制度已經推進到全國絕大多數城市，參保人員達到10647萬人。其中在職職工占73%，退休人員占27%；49%的國有困難企業職工參加了醫療保險。原公費、勞保醫療享受人群基本納入新的制度。

　　作為重大利益調整的世界性難題，5年來，我國醫療保險制度推進之快，運行之平穩，基本保障之成效，對改革發展穩定之作用，受到最廣大群眾之歡迎，已經取得了廣泛的社會共識。

　　5年全面推進醫療保險制度建設的作用與意義，不僅在於保障了1億多人的基本醫療需求，不僅在於實現了基金收支的基本平穩，也不僅在於控制了醫療費用的過快增長和不合理醫療消費。雖然這些作用本身是原制度無法解決，而且其他任何一種保障方式也不可能實現的。這一階段改革的更大意義在於：確立了國家基本醫療保險的制度框架，為進一步探索其他人群的醫療保障辦法奠定了基礎；確定了國家基本醫療保障在健康保障方面的基礎性地位和作用，為商業醫療保險的發展開拓了空間，為實現人的全面發展和多層次的健康需求創造了條件；促進了醫療機構的競爭和內部改革及醫療衛生資源的合理配置，也通過非典時期醫療保險發揮的保障作用，也有利於推進公共衛生體系的建設。

　　二、問題

　　醫療保險制度改革，從試點到全面推進，既是制度創建的過程，也是創新與探索的過程；既是不斷發揮制度作用的過程，也是不斷發現問題，揭示矛盾，化解難題的過程；既是解決歷史包袱，也是不斷拓展新的制度功能的過程。應該說，改革在取得積極進展的同時，也存在著亟待解決的問題、矛盾和困難。

　　一是困難人群特別是國有困難企業退休人員急需醫療保障卻沒有參保資金的整體解決方案。

　　二是分擔機制發揮作用的同時，不同需求的保障渠道還沒有形成，個人負擔過重成為改革所不可避免的社會熱點話題。

　　三是醫療保險管理機制受諸多因素影響，尚未對不規範的醫療服務和不合理的費用增長產生根本性的作用。

　　四是醫療保障的現行政策還難以惠及城鎮其他人群，醫療保障制度體系建設和推進方式都缺乏有力的法律支持。

　　五是醫療保險基金運行承受著越來越大的支付風險：雖然住院醫療費用增速趨緩，但影響總費用的住院天數和藥品支出居高不下，而且診療費上升壓力趨強；參保人員年齡結構變化特別人口老齡化將增加基金壓力；過度的、無規劃的補充保障將削弱基本保障分擔機制的作用；醫療技術進步、需求拉動、疾病譜變化等對基金支出影響。

　　總之，改革進行到今天，更深層次的矛盾、困難及問題已經顯現，社會關註度前所未有的提高，醫療保險已經成為社會關註的熱點，而且人們的觀念逐步轉變，對政策、制度的敏感會推進矛盾的演變和轉化；單純靠工作力度甚至現行政策已經難以從根本上解決問題，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性變革，只有這樣，改革才能取得突破性進展。

　　三、發展

　　黨的十六提出了全面建設小康社會的巨集偉目標，十六屆三中全會提出了不斷完善基本醫療保險制度、建立多層次醫療保障體系的要求。而隨著十六屆三中全會《決定》的全面貫徹實施，中國的社會經濟將發生一系列深刻的變化。因此，進一步推進和健全醫療保障體系，既是實現全面小康社會的內在要求，也是這項事業發展的難得機遇，同時，也將面臨更複雜嚴峻的挑戰。醫療保險制度實施範圍還僅限於從業人員，城鎮其他無收入家庭的醫療保障沒有通過新的制度納入進來，覆蓋面還只有1億多人，與日益增加的城鎮從業人員數相去甚遠。隨著戶籍制度改革，農村轉移人口進城，城鄉統一勞動力市場逐步建立，就業方式越來越靈活，人員在地區間、崗位間的流動越來越頻繁，如何從針對相對穩定的單位主體的管理轉向圍繞頻繁流動、情況更複雜的個人管理，如何實現促進就業與社會保險的協調發展，都是新的課題。如何解決醫療保障制度建設中困難地區、困難企業、困難人群的參保資金，如何形成醫療保障分級負責、統籌調劑、協調發展的地區間基金平衡機制，如何建立管理責任、管理效率的激勵機制，如何完善管理有度、獎罰有據的依法行政機制等，還需要解決一系列的難題。如何在醫療服務質量與費用控制方面平衡醫療需求與支付能力，平衡當前需要與長遠支撐能力，如何將醫療保險的管理延伸到制定醫療服務基本規範與規則，建立一整套質量考核和費用參照標準等，還需要進行理論的創新和方式的探索。面對艱巨的任務、緊迫的形勢、複雜的難題和重大課題，必須在更高層次確定醫療保障體系建設的目標，在更深層次解決體制性障礙，在更基礎層面完善運行管理系統。醫療保險改革新一階段，必須著眼於建立健全與全面建設小康社會相適應的醫療保障體系的長遠目標，樹立基本保障是最廣大群眾最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通過拓展醫療保障的制度覆蓋範圍，夯實醫療保險管理基礎，健全醫療保障支持體系，不斷完善醫療保障制度，構建健康保障基礎制度，確保醫療保險制度穩健運行，實現醫療保險可持續發展。

　　（一）拓展覆蓋範圍、規範靈活的制度體系，不斷完善醫療保險制度

　　建立健全覆蓋多種人群，採用多種方式，以保障基本需求為主、兼顧多層次需求，形成制度覆蓋廣泛、保障方式規範靈活的醫療保障制度體系。實現制度安排覆蓋到最廣大的人群，保障方式適應不同的人群，保障水平在滿足更廣大人群基本醫療需求的同時，能夠實現多層次的醫療保障，是實現國民健康保障的制度保證，因而也是全面建設小康社會的重要任務之一。要實現這一制度建設目標，必須著眼長遠，立足當前，突出重點，梯次推進，在制度、政策、保障方式等方面不斷完善醫療保險制度。在具體推進步驟上，既要明確制度建設的長遠目標，又要尊重社會發展的規律和社會經濟的承受能力，合理確定階段性目標和重點，不能求穩怕進，也不能急功冒進。今後一個時期醫療保障制度建設的重點，仍然是解決城鎮各類從業人員的醫療保障問題，同時，鼓勵部分有條件的地區探索解決城鎮無收入人員醫療保障的辦法。

　　（二）健全科學簡約、調控靈敏的管理體系，確保醫療保險穩健運行

　　建立健全嚴格規範的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網路構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系。實現保障到位，基金平衡，調控靈敏，服務周到的管理目標，是確保醫療保險制度穩健運行的重要條件和基本保證。建立健全醫療保障管理體系，要堅持以人為本，樹立正確的管理理念。要圍繞人的需求和特點完善管理的制度、方式、流程和網路設計等各個方面。要致力於建立管理的長效機制，善於運用先進管理網路。管理網路要真正起到提高經辦效能、及時預警監測、支持分析決策的作用。

　　(三)構建協同配套、保障有力的支持體系，實現醫療保險制度可持續發展

　　建立健全制度運行與發展的資金保障多元化、管理服務專業化、運行監控網路化和事務處理法制化的協同配套、保障有力的醫療保障支持體系。實現籌資有道，管理有規，運行有網，辦事有法，通過夯實醫療保險事業發展的基本條件、基本規範，實現醫療保險的可持續發展。

　　醫療保障制度體系、管理體系和支持體系是醫療保障體系的三個相互支撐、有機統一的整體。制度體系是目標，管理體系是基礎，支持體系是保證。推進三大體系建設同時又是全個複雜的系統工程，涉及醫療保險制度改革和運行管理的各個層面、各個方面，必須正確把握和妥善處理好以下幾個問題：

　　第一，必鬚根據經濟發展水平合理確定醫療保障水平

　　第二，要在醫療保障基本制度框架內探索既靈活多樣又能有序轉換的多種保障方式

　　第三，要把不斷擴大醫療保險覆蓋面作為確保可持續發展的重要條件

　　第四，堅持以人為本的方針，規範並強化醫療保險管理

　　第五，以完善管理規範和運行規則為切入點，推進醫療保險和醫葯衛生體制的配套改革

　　自1921年8月中國勞動組合書記部成立開始，中國共產黨人在為勞動大眾爭取基本的醫療保險方面進行了不懈的努力，就醫療保險問題提出了一系列議案。在革命根據地和解放區，頒佈了涉及醫療保險內容的諸多具體規定。1949年，中華人民共和國成立，隨著社會主義經濟建設的迅速展開，全國統一的社會保險制度開始啟動。我國憲法規定：“中華人民共和國公民，在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”1951年初，《中華人民共和國勞動保險條例》正式頒佈。1953年，國家又對《中華人民共和國勞動保險條例》進行了修改，於1953年1 月頒佈了《關於中華人民共和國勞動保險條例若幹修正的決定》，同時公佈了修正後的條例，從而使勞保醫療制度得以建立。1952年6月，政務院頒佈了《關於全國人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防措施》，公費醫療保險制度開始在全國實行。我國農村合作醫療起源於40年代陝甘寧邊區的“醫葯合作社”。中華人民共和國成立以後，隨著土地革命的結束，農村互助合作風起雲涌，不少地方由群眾自願籌資成立了醫療互助組織，如保健所、醫療所。1956年，全國人大一屆三次會議通過了《高級農村合作社示範章程》，對合作社的社員因公負傷或因公致病的醫療給予了明確規定。不久，全國普遍出現了以集體經濟為基礎，集體與個人相結合，具有互助互濟性質的農村合作醫療。至此，我國以公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療為主要內容的醫療保險制度基本形成。

　　概括地講，我國醫療保險制度的基本特征可以概括為：

　　1.醫療資源配置的非市場性。現代企業對於緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、市場方式和介於兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫療保險制度作為一項基本的社會經濟制度，它是時代發展的產物，反映一定歷史階段的社會關係和生產力發展水平，與一定時期社會、政治和經濟發展政策取向緊密相聯。我國醫療保險制度產生於新民主主義時期，併在以計劃經濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發展，突出反映了醫療經濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫療資源的生產、交換、分配、消費等各個環節實行統一計劃，醫療經濟所有權、經營權、使用權整體合一，對醫療衛生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫療衛生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫療衛生體制，而且導致了非理性醫療消費，造成了醫療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。

　　2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健、公費醫療、勞保醫療、合作醫療。除全民保健具有普遍外，公費醫療覆蓋機關、事業單位，勞保醫療覆蓋城鎮職工及其家屬、子女，合作醫療覆蓋農村居民。醫療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度。由於它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，範圍不一樣，這種體制必然出現不少問題：其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優化配置和人才的合理流動；其二，就醫療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫療保險分制度之間，由於按職業或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

　　3.醫療保險二元結構。醫療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫療全部由國家財政包下來，職工就醫，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫療由企業提取，在福利費用中開支，由企業自行管理，實際上是企業保險。農村合作醫療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由於這種醫療保險資金管理辦法，使我國醫療保險制度大致分為城鎮職工醫療保險和農村居民合作醫療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經濟結構相一致的，體現了我國城鄉社會結構的特點和經濟發展水平。

　　我國醫療保險制度的建立，促進了我國醫療保健事業的快速發展，對於保障城鄉居民身體健康，提高人民身體素質發揮了積極作用。主要表現在：我國醫療衛生事業迅速發展，規模不斷擴大，醫療設施不斷完善。新中國建立以後，逐步建成了一個包括各級各類衛生機構，各種衛生人員組成的、遍佈城鄉的醫療衛生網。 1990年，全國衛生機構已有20.9萬個，比1949年增長55.9倍；醫院床位262.4萬張，增加31.8倍；專業衛生技術人員389.8萬人，增加6.7倍。全國擁有鄉衛生院47749個，有86.2％的村建立了醫療站和衛生所。全國鄉村有醫院病床150.2萬張，醫務人員123.2萬人。在中國，平均每一個醫生負擔人口數為649人，而中等收入國家每一個醫生的平均負擔人口數為2390人。全國醫院病床使用率為78.6％，其中大型醫院為 95％以上，每一個醫生每天負擔門診病人4.8人，住院患者1.9人。人均壽命延長，健康水平提高。據統計，中國人口平均預期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過世界中等國家水平。人口死亡率從解放前高達33‰下降到7‰以下，成為世界上死亡率最低的國家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國家水平。中國人口的體質特別是青少年的身體發育狀況，也比舊中國有很大提高。 1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加1.8釐米，平均體重增加2.1公斤；15歲的女孩身高增加1.3釐米，體重增加1公斤。從 1979年至今，中國人民的體質又有了明顯的提高，疾病的預防能力顯著增強，診治技術不斷進步。由於制定了疾病預防計劃，建立了預防網路，各種傳染病、地方病的發病率大幅度下降。法定傳染病發病率在1949年高達2萬／10萬，1978年降為2364人／10萬。1992 年持續下降到235.11人／10萬。與此同時，疾病的醫治能力也明顯提高，發達國家能治愈的疾病我國也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列順序與發達國家相似，由於心血管、癌症這兩項世界尚未攻剋的醫學難題而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺結核這樣的在解放前位於死因前列的疾病已被戰勝，退居次要位置。

　　但是，我們也應當看到，我國醫療保險仍存在不少問題，有些問題還非常嚴重，甚至到了制約經濟體制改革順利推進的程度。這些問題可以歸納為以下幾個方面：

　　第一，強化了勞動就業的制度壁壘。醫療保險各分制度，體現了該制度下的職業界限和勞動者身份界限，不同職業、不同所有制、不同區域的勞動者享受不同的醫療待遇，在一定程度上扼殺了勞動者對醫療消費需求的固有特性和一般規律。在不同的制度下，將勞動者人為地分為三六九等，實際上是一種職業歧視，這與我們倡導的職業平等是相悖的。同時也賦予了一些職業“天然”的優越感，人的平等往往被職業的不平等所掩蓋。尤其是以職務定待遇的做法，忽視了勞動者的現實需要，反映了人的等級差別和尊卑觀念，強化了勞動就業的制度壁壘，為勞動者在職業選擇上提供了不對稱的信息，從而成為統一、開放、競爭、有序的勞動力市場形成的體制性障礙，也不利於農業工業化和農村城鎮建設的開展。

　　第二，使政府與企業或單位的社會管理職能本末倒置。一般來說，凡是市場經濟國家，都是社會管理政府主導型國家，這些國家的政府不幹預或很少直接管理企業的微觀經濟活動，政府的一項重要任務就是加強社會事務的管理，特別是通過建立和完善社會保障體系，為經濟發展提供良好的社會安全環境。但是，我國醫療保險制度由於資金來源不統一，迫使機關、事業單位以及企業自己辦醫療，如××公費醫療門診部、××企業醫院、××學校醫院。本該由政府辦的事情，不得不由單位辦。單位辦社會的直接後果是加重了單位負擔，它與單位，尤其是企業的目標背道而馳。

　　第三，醫療保險資源分佈不合理，費用負擔苦樂不均。醫療保險各分制度板塊結構的特點，使政府在分配醫療保險資源上受到很大限制，醫療衛生設施部門間、行業間、城鄉間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優秀的醫葯人才、最先進的診療設備，經濟欠發達地區醫療設施遠遠滿足不了需要。機關、事業單位以及企業舉辦的醫療機構，其醫療衛生資源供過於求，利用率低下，浪費嚴重。而農村的醫療衛生資源嚴重短缺，供不應求，看病難、吃藥難的問題非常普遍，農村這種缺醫少藥的問題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫院床位為例，農村人口占全國總人口75％以上，1995年，城市醫院病床占全國醫院床位的52.3％，農村占47.7％，城鄉醫療服務設施分佈極不平衡。我國醫療保險供給是由勞動者所處的經濟組織的性質決定的，醫療費用主要由勞動者所在單位進行核算。由於本單位供款、職工年齡結構、身體素質、職業病概率等差異，使單位或企業之間醫療費用負擔畸輕畸重，甚至出現醫療費用不堪重負的現象，影響了勞動力的生產和再生產，使企業生存、發展環境惡化，造成企業市場準入規則和競爭機制的扭曲。

　　第四，醫療費用急劇膨脹，“免費搭車”現象嚴重。我國城鎮職工醫療屬直接免費型保障，被保險人只需支付微額掛號費，就可直接進入消費領域，參與醫療保險資源的分配，其消費的數額不受限制，這就容易出現小病大治、無病也治、開大方、開人情方、一人看病全家吃藥的現象。據有關部門估計，不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20.3％。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到 774億元，增長28倍，年遞增約19％，而同期財政只增長6.6倍，年遞增約11％，職工醫療費用增長速度遠遠高於同期財政的增長速度。醫療消費的無節制，導致少數地方醫患相互勾結、道德淪喪的情況。有的人到醫院開藥，到藥店套現。有的處方竟能開出電視機、洗衣機等生活日用品。有的地方在醫院旁邊總有林林總總的藥品收購小店。我國醫療費用急劇膨脹的原因，除由於藥品、醫療衛生管理體制不順而造成的以藥補醫以及醫葯生產成本上升和藥品銷售不規範的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。

　　第五，醫療保險覆蓋面不廣。黨的十一屆三中全會以來，我國企業所有制結構發生了巨大變化，非公有制經濟發展迅速。現行的醫療保險制度不包括非公有制企業職工，使非公有制企業職工缺乏基本的醫療，使這部分職工沒有職業安全感，既不利於勞動結構的調整，也不利於非公有制經濟的發展。

　　在一定時期，一定歷史階段，醫療保險是適應時代要求的，而當社會進步與經濟發展進入另一個更高層次時，原有的、傳統的醫療保險便已不再符合社會經濟發展要求了，表現出其自身的滯後性，這種滯後性弄不好就可能成為社會經濟發展的阻力。所以，醫療保險制度改革說到底就是研究和解決醫療保險體系、規模、結構、實現形式如何與現代社會相適應的問題。我國經過20多年的改革，已進入社會主義市場經濟時期，醫療保險制度改革必須依據社會主義基本的政治、經濟制度、民族習俗和文化傳統的特定要求，根據市場經濟一般規律，正確處理社會主義市場經濟條件下，醫療保險特殊與一般的關係，既體現社會主義的本質要求，又符合市場經濟運行方式，對傳統醫療保險制度進行改革。1998年 12月，《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，為推進我國醫療保險制度改革提出了總體思路和具體目標，構畫了明確的體制框架，為我國推進醫療保險制度改革提供了科學的指導。

　　1.建立合理的基本醫療保險準入與保障水平。傳統的雙軌制醫療保險弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴格的準入標準，對受益人的職業、單位所有制性質有明確限制。改革傳統醫療保險制度就是要變城鎮職工醫療保險雙軌製為單軌制，降低準入標準，建立城鎮職工統一的基本醫療保險制度，實現廣覆蓋。該制度可以表述如下：根據社會主義市場經濟內在要求，構建城鎮職工基本醫療保障安全機制，把城鎮所有的勞動者都納入這種安全網內，防止城鎮職工由於基本醫療得不到滿足，而影響勞動力的生產和再生產，從而使市場經濟運行產生大的震蕩。基本醫療保險的界定標準應當是財政、企業和個人的承受能力，在現實需要與可能的情況下，改革的政策選擇必須是解決城鎮職工最基本的醫療需求。這完全是由我國社會狀況和經濟發展水平所決定的，符合我國社會主義初級階段的基本特征。我國醫療保險事業發展的歷史告訴我們，醫療需求是勞動者的一種基本生存條件，國家必須為他們提供這種需求，這是社會發展的必然趨勢。而這種醫療保險制度應當建築在打破原有的所有制、單位壁壘的基礎之上，並以建立統一的醫療保險制度為目標。但是，就當前我國的實際而言，醫療保險供給受現階段各方面財務制約，它只能是基本的，醫療保險需求滿足程度也只能是基本的，即低水平、廣覆蓋、保證基本醫療需求。

　　2.選擇科學的基本醫療保險基金模式。基金是醫療保險的核心，基金模式的確定是醫療保險制度改革成敗的關鍵。我國醫療保險基金模式的選擇集世界各國和本國改革經驗之大成，在強調用人單位義務的基礎上，把個人責任與醫療保險待遇掛起鉤來，它既是激勵，同時又是約束。社會統籌基金體現了社會醫療保險互助互濟的“大數法則”，有利於在一定社會範圍內實現醫療保險基金的統籌調劑，均衡醫療費用負擔，分散醫療風險，實現社會公平。個人賬戶，則體現了個人所應承擔的責任，有利於增強職工個人的健康投資意識，促使職工年輕、健康時為年老、多病時積累醫療保險基金，以建立起縱向的個人積累保障機制；同時，個人賬戶歸個人所有，提高了個人的責任感，促使職工個人在醫療消費中自我約束，強化了費用支出的制約機制。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，實現了醫療保險基金橫向社會互助互濟功能與個人縱向積累保障作用的結合，兼顧了公平與效率，有利於分散醫療風險。近年來各地改革實踐也充分證明瞭這一點。根據規定，職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費按30％左右劃入個人賬戶，其餘部分建立統籌基金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。統籌基金和個人賬戶要明確各自的支付範圍，分開管理，目的是明確各自的責任，避免統籌基金透支個人賬戶。要制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業保險等途徑解決。

　　3.實現有效的基本醫療保險管理。社會化是基本醫療保險制度改革的根本原則。它打破了傳統醫療保險條塊分割、分散管理、分散決策的格局，理順了基本醫療保險管理體制，使城鎮職工在統一的基本醫療保險制度中消除所有制和職業差異造成的待遇上的不公平、不合理現象。實現基本醫療社會化管理，必須建立政、事分開，執行與監督分立的體制，政府的主要任務是規劃、決策和政策引導，社會保險經辦機構具體負責基金收繳、管理和待遇支付。由政府、群眾團體、職工個人組成的監督機構對社會保險經辦機構的行為實行有效監督。基本醫療保險社會化還包括基本醫療服務的社會化、待遇支付的社會化以及較高質量的社區服務等方面。

　　4.構造低成本、高效率的藥品、醫療衛生配套系統。藥品生產醫療機構分佈和診治效率直接關係到醫療成本的高低，進而直接關係到醫療保險制度的改革。據有關報刊報道，1978年以來，我國醫葯經濟以年約18％左右的速度持續增長。其增長速度居國內各行業之首，也高於世界發達國家中的主要製藥國。從藥品生產看，截至1997年，全國藥品生產企業已達6391家，其中包括1700多家三資企業，共生產 1350多種原料藥、4000多種製劑和8000多種中成藥。在6000多家藥品生產企業中，符合藥品生產質量管理規範（GMP）要求的有300多家企業（車間），其中取得GMP證書的僅有59家企業、38個車間和13個品種。我國藥品生產企業規模小、企業數量多、產品重覆多、技術水平低、經濟效益差，產品沒有特色，品種雷同，名牌產品少，低水平重覆生產問題十分嚴重。以諾氟沙星為例，據不完全統計，目前全國生產諾氟沙星的企業有828家，其中有的省竟多達75家。從經營情況看，截至1998年底，我國藥品批發企業已達 16519家，零售企業已達6萬多家。而美國的藥品批發企業僅有13家，其中5家批發企業經營額占全國經營總額的85％。法國藥品批發企業也只有13家，其中最大的一家占全國經營總額的45％。從使用情況看，1998年，我國縣及縣以上醫院有15219家，鄉鎮及街道衛生院51535家，個體診所125264家。再加上療養院、專科防治所、婦幼保健站（所）、衛生保健站（所）、醫務室等，全國各類醫療機構共達309007家，從業人員527萬多人。1997年全國衛生部門綜合醫院為4045家，總收入為821.78億元。藥品收入423.94億元，占總收入的51.59％。其中門診收入中的藥品收入占61.36％，住院收入中的藥品收入占49.69％。醫療單位全年銷售藥品差價收入165.6億元，藥品經營企業銷售讓利和回扣約80億元，合計為245.6億元。據衛生部門統計，1997 年我國藥品消耗為838億元，人均藥品消耗66.51元，其中城市人均175元，農村人均25元左右。而同期中等發達國家人均藥品消耗為40至50美元，西歐國家約為160美元，美國則超過300美元。

　　我國醫療衛生體制幾十年一貫制，已經在許多方面不能適應醫療保險制度改革的需要。醫療衛生服務體繫結構失衡，醫療衛生資源過度集中於大城市，在城市過度集中在大醫院，而貼近職工生活、方便職工就醫、服務成本低廉的社區醫療服務不發達，職工的小傷小病，也需要去大醫院。醫療衛生資源的不合理佈局，增加了醫療服務的成本，這是造成醫療保險基金浪費的一個重要原因。醫葯服務結構不合理，藥品服務在醫療服務中的比重過大。一些醫療機構片面追求收益，把服務的重點放在提供藥品服務和高精尖的大型設備檢查上，不合理檢查、不合理用藥現象嚴重，這是增加醫療保險基金支出的另一個重要原因；同時藥品流通體制的混亂，高折扣、高定價，對不合理使用藥品產生了推波助瀾的作用。醫療機構內部管理機制不健全，存在大量冗員，增加了醫療服務的人工成本，也直接導致了醫療成本的上升，這種較高的醫療成本最終又轉化為醫療保險基金支出，使醫療保險財務預算約束持續軟化。因此，藥品生產、銷售體制、衛生體制的改革必須與醫療制度改革配套進行，圍繞醫療保險制度改革，理順藥品生產、銷售以及衛生管理體制，適時制定基本醫療保險定點醫院、定點藥店、基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準，規範藥品市場和醫療行為。這是優化醫療資源配置、降低醫療成本、減少醫療資源浪費，保證醫療保險制度改革順利進行的重要環節。

　　5.積極穩妥地建立補充醫療保險制度。《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，其目標是建立保障城鎮職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。這種基本醫療需求用最高支付限額進行了數量界定，超出這個數量界定的醫療需求就不是基本需求，它只能通過商業保險等途徑解決。從理論上講，基本醫療保險具有普遍性，即在全社會普遍推行，旨在保障勞動者身體健康的基本需求，政府通過立法在全社會強制實施。補充醫療保險是在基本醫療保險保障職工基本的醫療需求之外，用人單位或個人根據自身的特點和財力，適當增加醫療項目，選擇更加先進的治療技術。其保險水平可高可低，保險項目可多可少，保險形式靈活多樣。目前，有些地方進行了一些嘗試。江蘇鎮江市規定，每個參保職工和退休人員，每人每年由個人繳納30元，作為大額醫療費用的統籌基金。醫療費用超過最高支付限額3萬元以上、10 萬元以下的部分，個人不再支付，由參保單位支付20％，統籌基金支付80％。10萬元以上的部分，個人支付10％，參保單位支付90％。這種模式的特點是補充醫療保險直接由社會保險經辦機構管理，風險亦由社會保險經辦機構、用人單位和個人共同承擔。廈門市規定，每人每年從個人賬戶中提取18元，從社會統籌基金中提取6元，向保險公司投保。醫療費用超過最高支付限額4萬元以上部分，由個人支付10％，保險公司支付90％，年最高支付限額為15萬元。這種模式的特點是社會保險經辦機構徵繳費用，然後向保險公司再投保，風險由保險公司和個人承擔。南京市總工會舉辦的職工康福互助補充保險，實際上也是一種補充性醫療保險。其特點是由群眾組織自辦，以互助共濟為宗旨，不以贏利為目的，職工自願參加，繳費標準、保險項目、待遇水平自主確定。

　　上述補充醫療保險模式都有其優點和缺陷，需要在改革過程中不斷補充和完善。基本醫療保險是醫療保險制度的基本內容，是該制度的核心，補充醫療保險也是醫療保險制度的重要內容。在推行基本醫療保險制度的過程中，應當根據醫療消費者需求的多樣性特點，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫療保障，增強職工抵禦大病風險的能力，滿足其更高層次的醫療消費需求，從而真正建立以基本醫療保險為主導，以商業保險等途徑為補充，體現我國現階段特點的醫療保險體系，同時，積極研究和探尋農村居民醫療保險的具體實現形式和途徑。