城鎮職工基本醫療保險

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什麼是城鎮職工基本醫療保險[1]

  城鎮職工基本醫療保險是指具有城鎮戶口並有工作單位的個人參加的基本醫療保險。城鎮職工基本醫療保險,不僅是我國建立最早的基本醫療保險,而且也是我國最為廣泛的一種基本醫療保險。

  城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業集體企業外商投資企業私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工均是城鎮職工基本醫療保的統籌對象。城鎮職工基本醫療保險制度包括基本醫療保險、補充醫療保險公務員醫療補助、重大疾病醫療補助和社會醫療救助,從而形成了以基本醫療保險制度為主體的多層次醫療保障體系。

城鎮職工基本醫療保險的內容[1]

  城鎮職工基本醫療保險,是我國最早建立的基本醫療保險制度,主要包括如下內容:

  (1)建立合理負擔的共同繳費機制。基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納,體現國家社會保險的強制特征和權力與義務的統一,不僅可以擴大醫療保險資金的來源,更重要的是明確了單位和職工的責任,增強個人自我保障意識。

  (2)建立統籌基金和個人賬戶制度。基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人賬戶基金組成。個人繳費全部劃入個人賬戶,單位繳費按30%左右劃人個人賬戶,其餘部分建立統籌基金。個人賬戶專項用於本人醫療費用支出,可以結轉使用和繼承,本金利息歸個人所有。

  (3)建立統賬分開、範圍明確的支付機制。統籌基金和個人賬戶確定各自的支付範圍,統籌基金主要支付住院(大額)醫療費用,個人賬戶主要支付門診(小額)醫療費用。統籌基金要有嚴格的起付標準和最高支付限額。

  (4)建立統一的社會化管理服務體制。基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦,原則上以地級市為統籌層次,由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一徵繳、使用和管理,保證基金的足額徵繳、合理使用和及時支付。

  城鎮職工基本醫療保險基金採用國家、用人單位、個人三方共同負擔的籌資機制,實行社會統籌和個人賬戶相結合的管理模式,在一定社會範圍內實現基金的統籌調劑,均衡費用負擔,分散醫療風險,實現社會公平。城鎮職工基本醫療保險制度將過去由用人單位分擔的基金管理風險轉為主要由政府承擔。城鎮職工基本醫療保險基金納入財政專戶管理,任何單位和個人都不得擠占和挪用。保險經辦機構的事業經費由各級財政預算解決,不得從基本醫療保險基金中提取。統籌基金不能出現赤字,以收定支,量人為出,收支平衡。

城鎮職工基本醫療保險建立的意義[2]

  1999年初開始在全國範圍內進行城鎮職工基本醫療保險制度改革,建立社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的醫療保險制度。

  改革的主要任務是改變過去職工醫療費用由國家和企業承擔過度的狀況,實行風險分擔。改革基本著眼點是制度創新和機制轉換,保障對象是城鎮所有從業人員;形式是社會保險;籌集模式是社會統籌與個人賬戶相結合。這種“統賬”結合的城鎮職工基本醫療保險制度,將給現行公費、勞保醫療制度帶來根本性的變化,同時職工的醫療消費行為和保健模式也將發生深刻的變化。

城鎮職工基本醫療保險費用的支付方式[2]

  分設社會統籌基金與個人醫療賬戶。個人賬戶的建立,促使職工在年輕健康時為年老多病時做必要的積累。職工個人分擔部分醫療費用,自覺節約醫療費。職工醫療費用支付的程式可簡稱為一賬戶、二自付、三統籌。職工就醫先由個人醫療賬戶支付限於規定範圍內的醫療費和基本藥品費。個人賬戶不足支付時,再由職工現金支付,但不超過一定的最高限額。全年醫療費超過最高限額的部分,由社會統籌基金與本人現金共同支付,隨費用額增大,社會統籌基金給付比例遞增,個人給付比例遞減,分段計算再加總。

  大病統籌,由企業主管部門在一定範圍內籌措“大病統籌醫療基金”,以對大額費用的疾病或住院醫療費用給予補助,數額不等,使企業保險向社會保險前進一步。醫院直接管理醫療費用(預付制),有的地區按人員定額醫療費標準,總額預付給定點醫療單位,節約留用,超支分擔。建立個人醫療賬戶,包括個人少額投保,個人賬戶節餘歸己,超支後個人按比例分擔費用等配套措施,激勵職工自我積累,存儲醫療基金,增強自我保健意識,體現社會公平原則。使職工經濟合理地使用歸屬自己的醫療經費,這種激勵與約束相統一的機制有利於緩解有限衛生資源與無限醫療需求的矛盾。

城鎮職工基本醫療保險的特點和原則[2]

  城鎮職工基本醫療保險的特點可以概括為:基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合。

  基本保障就是基本醫療保險的水平與中國社會主義初級階段的生產力發展水平相適應,充分考慮財政和企業的實際承受能力

  廣泛覆蓋就是要覆蓋城鎮所有用人單位和職工,包括中央、省屬單位、外商投資企業、私營企業、鄉鎮企業及職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員,也可以由各省、自治區、直轄市決定是否納入基本醫療保險。

  雙方負擔就是要改變公費勞保醫療制度中職工醫療費用由國家和企業包攬的弊端,建立由用人單位和職工共同繳費的機制,疾病風險分擔。

  統賬結合就是基本醫療保險制度實行社會統籌和個人賬戶相結合,既增強個人自我保障和節約醫療費用意識,抑制醫療費用的過度增長,又充分發揮統籌基金的互濟作用,解決單位和職工大額醫療風險。

  基本醫療保險制度的原則是保障基本醫療,基本醫療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本收費,即提供基本醫療保障、繳納的費用維持基本醫療費用支出。

  基本醫療保障水平應與社會經濟的發展水平相適應,且隨社會經濟的發展而提高。基本醫療保障是由社會(包括個人、集體、國家)根據其財政、企業和個人經濟承受能力來建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。政府承擔有限責任,同時強調政府與市場兩種手段,尋求結合點、平衡點,實行多元化的保障制度,即保障主體多元化,資金來源多渠道,保障方式多層次。

  所有單位及其職工都要按屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險,執行統一政策,實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。職工醫療保險制度原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位,也可以縣市為統籌單位,京、津、滬原則上在全市範圍內實行統籌。鐵路和電力遠洋運輸等跨地區生產流動性較大的企業及其職工,可以以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

  基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。繳費率應隨經濟的發展作相應調整。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計人個人賬戶。各地可根據以收定支、收支平衡的原則,自行確定本地的起付線和封頂線。起付標準以下的醫療費用由個人賬戶支付或由個人自付.起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,主要從統籌基金中支付,個人也要負擔一定比例。超出最高支付限額的醫療費用可通過商業醫療保險等辦法解決。

城鎮職工基本醫療保險制度改革的試點[2]

  中國是發展中國家,由於社會生產力不高,經濟綜合實力不強,經濟發展很不平衡,影響了醫療保障水平,導致醫療保障只能是有限的、低標準的。通過在40個城市的試點,根據籌資支付方式的不同,主要有4種醫改模式。

  1.以兩江(鎮江和九江)為代表的“三段通道式”醫療保險模式。

  即個人繳費率為職工工資總額的1%,單位繳費率為10%。規定受保人無論是在門診治療還是住院,首先使用個人賬戶支付,賬戶用完後,由職工現金支付,自負額不超過職工年工資總額的5%,當超過5%後,其超出部分由社會統籌基金按比例支付,職工個人仍需要承擔一定比例的費用,形成三段相聯的“通道式”體制。“三段通道式”醫療保險模式共濟性強,保障水平高。增加受保人對自己健康的責任感,建立以個人負責為基礎,政府分擔一部分費用,多層次和社會化醫療保險制度,由此增加醫療資源分配的公平性和使用效率。但是也有缺陷:容易造成個人花光個人賬戶擠占統籌;由於個人賬戶主要用於支付門診費用,為保持社會統籌基金的平衡,行政干預過多,增加了管理難度;缺乏個人賬戶的積累和社會共濟意識,出現一卡多用、冒用、借用或持卡多次在一家或多家醫院同一天重覆看病的現象;運行成本高,因可透支、預支,使醫療保險基金受到損失;結餘基金的保值增值未能得到有效的解決。“兩江”模式在試點中確實遇到企業籌資難、統籌經費透支和醫院收入銳減等困難。

  2.以深圳、海南為代表的“雙軌並行式”或稱“板塊結合式”的醫療保險模式。

  規定個人賬戶與社會統籌分開管理,個人賬戶用於支付門診費用及自購藥品,超支不補,社會統籌基金用於調劑住院及急救費用。採用這種辦法可以鼓勵職工節約開支,在年青健康時就可積累,以應付年老多病時的需要。雙軌並行式醫療保險模式對個人的激勵和制約力較強,由於個人賬戶與統籌基金分開管理與運行,減小了管理難度與運行成本。由於門診費由個人承擔,門診費的支出得到了控制,但增加了慢性病與常患病者的負擔,此外,還容易引起醫院服務過度,對患者的住院可人為調整,容易浪費醫療資源,又降低醫療質量

  3.以山西、內蒙古為代表的“大病統籌,小病分流”的統賬結合的醫療保障模式

  實行“大病”社會統籌,“小病”個人儲蓄自保,由社會保障機構管理的個人儲蓄賬戶或個人自行管理。統賬結合式醫療保險模式明確了國家、企業、個人在醫療保險中的各自責任邊界,變國家、企業對職工的無限責任為有限責任,減少了社保機構的管理難度和管理成本,也調動了企業、個人參與醫療費用管理的積極性。但是難以界定“大病”與“小病”的界線,目前存在以純經濟學或器質性病變的純醫學界定的兩種辦法。由於各地經濟條件的差異,統一划分“大病”標準及報銷標準,實行大病統籌醫療基金劃分邊界就顯得更加困難了。

  4.以天津、青島為代表的“三金式”醫療保險模式。

  即在個人賬戶和社會統籌基金之間,設立單位調劑基金。職工就診首先使用個人賬戶基金;不足支付時,按上年度個人工資的5%自負,超出部分由單位調劑基金和職工按比例分擔;達到社會統籌基金起付線以上部分,由社會統籌基金和個人按比例分擔。“三金式”醫療保險模式有利於用人單位參與醫療費用管理。但增加用人單位的管理成本,而且有悖於社會化原則。

  衡量“模式”優劣的標準,關鍵是看哪一種模式更符合中國生產力和社會發展現狀,貼近社會保險的實質,這四種醫療保險模式都是採用了加大個人自付比例的辦法,促進職工個人增強自我保障意識,通過自我積累,增強自我醫療保障能力。通過建立由個人和統籌基金合理分擔醫療費用的待遇支付辦法,改變國家“大包大攬”,強化個人費用意識,建立醫療機構利益約束機制,控制醫療費用的過快增長。個人賬戶和社會統

  籌賬戶採用什麼方式結合和如何管理,主要是看能否使個人賬戶縱向積累和社會統籌橫向共濟的作用充分發揮出來。個人賬戶“沉澱”資金過多,導致醫療保險總籌資額顯得過大,而個人賬戶基金過少,則起不到鼓勵積累、制約不必要醫療需求的作用。中國地區和經濟條件差別大,個人賬戶的建立也可分層次、分期建立,逐步統一。

  醫療保險制度改革成敗的關鍵是費用支付能力和上漲控制問題,新的醫療保險制度主要從支付能力角度來理解“保障基本醫療”原則,充分體現費用意識;建立社會統籌基金,目的是在職工患大病需要支付高額醫療費用時,能夠社會互助共濟分擔風險,體現社會公平原則。社會化程度高,有利於勞動力社會流動,有利於減輕和均衡企業負擔,對部分參保者的浪費行為有著一定的制約作用。幾年來的試點可以看出:

  一是增強了職工的支付能力,保障了職工的基本醫療。據鎮江市調查,職工兩周患病就診率由1994年改革前的69.7%提高到1997年的81.2%;職工應住院因經濟困難未住院的比例由1994年的26.5%下降到1997年的5%,職工對醫療保險制度改革的滿意度為77.8%。

  二是控制費用支出,抑制了醫療費用的過快增長。據廈門市統計,醫改前1996年全市公費醫療享受對象的人均醫療費用為1044元,醫改後下降到人均720元,下降幅度為69%。

  三是促進醫療服務結構變化,促進了醫療機構改革。實行了定點醫療機構管理制度,醫療服務機構加強了內部管理,調整收入結構,提高了服務質量。據上海市統計,醫院藥品收入占醫院業務收入的比重由1995年的57.1%下降到1997年的49.13%。

  新醫療保險模式在試點過程中也暴露出了一些矛盾和問題。主要是籌資困難和支付控制問題:經濟發展水平的差異,多層次利益格局的矛盾和企業經營狀況的不同,部分城市醫療改革難以全面啟動;部分已經啟動的城市籌資較困難,資金到位率低;部分城市醫療統籌賬戶出現超支。出現這些問題的原因是多方面的,但主要是受傳統醫療保障模式影響,地方政府和有關部門對社會醫療保險“只能保障基本醫療”的理解不足,過多地考慮醫療消費的需求,脫離生產力發展水平,確定的籌資比例偏高。同時對社會醫療保險基金的管理缺乏經驗。

城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險[1]

  (1)適用的對象不同。城鎮職工醫療保險適用於有工作單位或者從事個體經濟的在職職工和退休人員。城鎮居民醫療保險適用於具有城鎮戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員。

  (2)繳費標準與費用的來源不同。城鎮職工醫療保險由用人單位和職工個人共同繳納,繳費標準較高,不享受政府補貼。城鎮居民醫療保險繳費標準總體上低於城鎮職工醫療保險,在個人繳費基礎上政府給予適當補貼,以提高城鎮居民的醫療保險水平。

  (3)待遇標準不同。城鎮職工均有一定的收入,城鎮職工醫療保險的籌資水平較高,醫療保險待遇標準較高;而城鎮居民沒有收入,城鎮居民醫療保險的籌資水平較低,醫療待遇標準總體上低於城鎮職工醫療保險。

  (4)繳費期限不同。城鎮職工醫療保險設立了最低繳費年限,達到繳費年限即男25年、女20年的,退休後不再繳費即可享受基本醫療保險待遇;城鎮居民醫療保險則不設立最低繳費年限,必須每年繳費,不繳費不享受待遇。

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參考文獻

  1. 1.0 1.1 1.2 鄭雲瑞著.第五章 醫療保險制度 社會保障法論.北京大學出版社,2010.07.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 趙晶,金進主編.第十八章 社會醫療保險 社會藥學.雲南科技出版社,2001年06月第1版.
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