大病統籌
出自 MBA智库百科(https://wiki.mbalib.com/)
目錄 |
什麼是大病統籌[1]
大病統籌是指僅設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償。
大病統籌的原則和具體內容[2]
大病統籌的原則是：互助互濟，風險共擔；保證基本醫療，剋服浪費；國家、企業、個人三者合理負擔。
- 大病統籌的具體相關事宜簡介如下：
(一)統籌實行基金制度
區、縣建立統籌基金，全市建立統籌調劑基金。按"以支定收，略有結餘，留有部份儲備"的原則籌集，專項用於大病醫療費用的支出。
(二)統籌範圍
職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬於統籌範圍。
但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬於統籌範圍：
1.未經批准在非定點醫院就診的(緊急搶救除外)；
3.因交通事故造成傷害的；
4.因本人違法造成傷害的；
5.因責任事故引起食物中毒的；
6.因自殺導致治療的(精神病發作除外)；
7.因醫療事故造成傷害的；
8.按國家和本市規定醫療費用應當自理的。
(三)統籌基金的繳納
繳費標準和費用列支：
1.企業以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。
2.外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%按企業中方在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。
3.職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費,由企業從職工工資和退休人員工資中代扣代繳。
註：以上員工個人應繳納部份現在是由公司為參加統籌的員工負擔，作為公司為員工額外增加的福利，且未從工資中扣除。
(四)醫療管理
大病醫療實行定點醫院制度。職工和退休人員患病憑《醫療保險卡》到定點醫院就診。確需轉院治療的，應當履行轉院審批手續。
職工和退休人員患病確需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的，應當履行有關審批手續，並由職工和退休人員個人承擔部分費用。
(五)基金支付
統籌基金支付醫療費用，採取分檔計算，累加支付的辦法。醫療費用支付金額2000元以上的部分，具體標準如下：
1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
2.5000元以上10000元以下的部分支付85%；
3.10000元以上30000元以下的部分支付80%；
4.30000元以上50000元以下的部分支付85%；
5.50000元以上的部分支付90%。
前款各項所稱"以上"不含本數，"以下"含本數。
(六)大病醫療費用的報銷
企業填寫《大病醫療費用社會統籌基金撥付審批表》，上報區縣社會保險基金管理機構審核撥付。
在醫療費用中，由統籌基金支付後的剩餘部分，由企業和個人共同負擔。企業負擔的部分不得低於70%。
