醫療事故

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醫療事故(Medical Accident)

　　醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，過失造成患者人身損害的事故。

　　1.主體是具備責任能力的醫療機構及其醫務人員

　　醫療事故的行為人必須是醫療機構或者醫務人員。如果是非醫療機構或非醫務人員致人損害，雖可能構成侵權損害賠償，但並非醫療事故。

　　2.行為的違法性

　　構成醫療事故的主體行為必須具有違法、違規性。根據我國的實際情況，筆者認為，衛生行政管理部門應針對不同病種儘快制訂相應的治療護理規範及常規，以便於實踐操作。

　　3.造成患者人身損害的後果

　　醫療事故所侵害的是患者的人身權、健康權，甚至是生命權。因此，只有造成患者的人身損害，才能產生醫療事故。

　　4.損害後果與醫療行為之間有因果關係

　　醫療行為與損害後果之間必須有因果關係才能認定為醫療事故。也就是說，醫療行為是導致患者人身損害發生的原因。在醫療事故責任中，因果關係的認定與醫療過失的認定一樣，須採用舉證責任倒置的方法。

　　5.主觀上有診療護理的過失

　　過失是指行為人實施某種行為時的一種心理狀態。這種過失行為分為兩種：一種是疏忽大意的過失，是指在醫療事故發生中，應當預見和可以預見到自己的行為可能造成患者的危害結果，因為疏忽大意而未預見到、並致使危害發生；另一種是過於自信的過失，是指行為人雖然遇見到自己的行為可能給患者導致危害，但是輕信藉助自己的技術、經驗能夠避免，因而導致了判斷上和行為上的失誤，致使危害發生。具有下列情形之一的，應當認定為醫療過失：①有塗改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料行為；②未盡到必要說明義務；③違反醫療服務的職業道德。

　　醫療事故的分類是風險管理的一個主要環節。其大致可分為3類：

　　①按性質分類：例如制度／政策／程式、醫療物品故障／ 損壞、不遵從指引、人為因素、意外、臨床治療／ 併發症、專業水平／ 技巧、溝通或疾病自然發展／診斷困難等。

　　②按風險程度分類：引致病人死亡或嚴重傷殘。例如自殺、住院嬰兒失蹤等。此等事故需作根本成因分析(root causeanalysis)、徹底調查及跟進。

　　③按功能分類：例如病人安全事故、物品／環境安全事故、與輸血有關事故、藥物事故或臨床事故等。

　　《醫療事故處理條例》第三章明確了衛生行政部門在醫療事故處理工作中的職責，將行政處理與司法程式嚴格區分開來，有利於及時、妥善處理醫療事故，保護醫患雙方的合法權益。第四章的規定加強了對醫療機構的社會監督，使醫療機構增強責任感，切實採取有效措施加強內部規範化管理，努力提高醫療質量，有效防範醫療事故的發生。

　　新的《醫療事故處理條例》從2002年9月1日正式實施，距今已經接近6年了。《條例》針對在新形勢下科學、公正地處理醫療事故的要求，明確地規定了衛生行政部門在醫療事故處理工作中的職責，將行政處理與司法程式嚴格區分開來，有利於及時、妥善地處理醫療事故，保護醫惠雙方的合法權益。同時，加強了對醫療機構的社會監督，增強了醫療機構的責任感，使之切實採取有效措施加強內部規範化管理，努力提高醫療質量，有效防範醫療事故的發生。但在實際處理醫療事故的工作中， 《條例》仍然存在許多需要進一步明確、完善的地方。

　　比如， 第十八條、第十九條對死亡的患者，從時限，保存等方面作了詳細規定；第十二條、第二十一條對當事方申請及不服結論第二十二條的情況作了規定；第五章第四十條對賠償方面作了有關規定，等等。

　　總體來說，《醫療事故處理條例》較原來的《醫療事故處理辦法》進一步地體現了公開、公平、公正的原則，《條例》的實施對於推進我國法制化進程將會起到積極的促進作用。

　　1.醫務人員的法律意識欠缺，是造成醫療事故的重要原因

　　醫務人員不按醫療法律、法規、規章所規定的法定程式進行醫療活動；不按診療護理操作常規、規範所規定的方式、步驟、要求開展或實施各種技術操作；不能忠實地履行應盡的各種職責義務是其突出表現。如病史採集不詳而漏診糖尿病，使用葡萄糖製劑，導致病情惡化；體檢不細，特別是外傷患者遺漏傷情，貽誤最佳治療時機；病曆書寫敷衍了事，應該記錄的事項不記錄，檢驗報告單丟失、醫學影像學資料保管責任不明確，出現醫療糾紛時拿不出有利的證據；忽視告知義務的履行，侵犯患者知情同意權，特殊檢查、治療不告知、不讓患方簽字；對死亡原因有疑點不積極爭取進行屍體解剖，出現醫療糾紛時空口無憑，舉證不能導致敗訴。

　　2.醫務人員的診療處置措施不當是引發醫療事故的常見原因

　　漏診漏治、誤診誤治、用藥不當、錯誤操作導致患者人身損害結果最為常見，表現為3個特點：

　　①引發糾紛和事故的往往不是疑難問題，而是一些顯而易見的常規性問題；

　　②高發時段多在周末、節假日及上下班時間，尤其是夜間會診不及時的情況下多發；

　　③低年資醫務人員群體因經驗不足、考慮不周容易發生。婦產、骨外、普外科是高發科室。骨科最常見的是內固定物固定位置不當，導致骨折延期或畸型愈合或固定物折斷；產科中最常見的是由於產式選擇不當引發的醫療事故。如未正確選擇剖宮產導致胎兒窘迫、缺氧已成為腦癱患者糾紛的主要焦點。

　　3.醫德不高、責任心不強和管理不到位是引發醫療事故的根本原因

　　醫療行為本身的高風險性、複雜性決定了醫療事故是不可避免的。但這並不意味醫療事故不可規避。醫德問題始終是做醫生的首要問題，責任心歸結起來也是醫德問題。醫德不高，責任心自然難強；管理鬆懈，各項規章制度自然難以真正落實。醫德和醫術是相輔相成的，醫德不高的人很難養成良好的職業習慣和素養，成為一名稱職的醫生，這樣的醫生往往是醫療事故的“多發戶”。

　　1.抓住醫院管理的2條主線

　　醫院管理的核心是保證各種運行機制和各項醫療制度的運行和落實。防範醫療事故，首要問題是管理要到位。

　　(1)各項醫療制度和規範的落實是醫院管理的主線：病曆書寫基本規範、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、各種診療護理常規、規範等等，關鍵在於落實。這些制度是人類經過多年臨床實踐對醫學科學規律的總結，要通過管理和教育，使醫務人員牢固樹立依法行醫意識，把各項醫療制度和規定滲透到醫療活動的每一個環節中，逐步養成遵循最基本的法律程式和實體意識行醫的習慣。

　　(2)實施醫療資格的監管是醫院管理的主線：即按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等法律和規定，從臨床資格準入和醫療技術準入兩個方面加強監管和把關：一是人員沒有執業醫師、執業護士資格的，不能獨立從事醫療護理工作；二是嚴格執行技術準入制度，根據衛生部已經出台併在逐步完善的相應技術準入標準，按照醫療機構相應級別開展適宜的技術，不能一味地追求高、精、尖。

　　2.落實醫務人員應盡的5個方面的職責義務

　　(1)接受患者診治和正確診斷、治療、護理的職責義務：這也是醫務人員最基本和最核心的職責和義務。醫療機構和醫務人員不得拒絕和推諉患者，對急危重患者應當立即搶救，對限於設備或者技術條件不能診治的患者，應當由首診醫療機構負責及時轉診。醫生對患者要進行檢查，對病情要做出正確的分析和診斷，並提供做出診斷、鑒別診斷的依據，註意不遺漏診斷，治療方案要合理並有依據。護理要依據護理級別進行，註意護理記錄的客觀真實，與病程記錄不矛盾。

　　(2)觀察病情、記錄病情變化、及時會診和疑難病例討論的職責義務：通過查房對病情變化進行觀察，傾聽患者的病情陳述，發現癥狀和體徵變化，分析和記錄病情，做出有針對性的醫療。對把握不准的病情，應及時向上級醫師報告，必要時請會診、進行疑難病例討論，積極採取醫療措施。

　　(3)正確書寫和保護患者病歷的職責義務：這是防範醫療事故的重中之重，因為病歷的法律和社會屬性愈加突出和重要。在訴訟中最直接、最有力的證據就是病歷。書寫病歷註意避免：隨意修改與塗改病歷、病歷頁碼不符、病程記錄中對關鍵內容未記載、記載不清或不全，病程記錄與護理記錄不應自相矛盾，特別是手術記錄應儘量記錄詳盡。門診病曆書寫是普遍存在的軟肋，常使醫患雙方糾纏不清，應當註意。各種影像資料最好院方備份。

　　(4)對醫療方法、特殊和輔助檢查、使用藥物解釋說明的職責義務：醫生對患者個體的治療、檢查、用藥都應該是有針對性的，應當向患者做出說明，如特殊檢查、特殊材料、特殊藥物可能引起併發症、毒副作用、不良反應以及價格等。

　　(5)尊重患者醫療知情同意權 的職責義務：醫療知情同意權受法律保護。應當尊重患者在充分告知、知情的基礎上作出的自我選擇和決策。由誰來告知、向誰告知、告知的方式都應當明確。手術的告知是重點，手術知情同意書是手術得以合法進行和醫師得以豁免責任的法律依據。但它絕對不是簡單的授權書。醫師對手術風險應當預見，並做好預案，一旦發生能夠及時處理。所以，手術知情同意書並非患者簽了字醫師就沒有責任了。此外，不得任意終止治療；提供合格的醫療設備及醫療器材；保護患者隱私權等也是醫務人員應盡的職責和義務。