輔助檢查

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　　輔助檢查是指輔助臨床作出診斷的各項檢查，包括實驗室檢查、病理組織學檢查、X線檢查、心電圖檢查、腦電圖檢查、心電向量圖檢查、超聲檢查、同位素檢查、心音圖檢查、腦電阻圖檢查、內窺鏡檢查、CT檢查等等。這些檢查已廣泛應用於臨床,從而對一些早期的、隱匿性疾病提高了診斷水平。

　　輔助檢查可以為臨床診斷提供重要的依據，因此，無論是醫生或病人，都容易對輔助檢查產生依賴性，甚至過分地相信輔助檢查的結果。例如當輔助檢查出現假陰性結果時，便否定了疾病的存在，失去了警惕性，而忽視進一步的觀察治療，致使病情惡化；若輔助檢查出現的是假陽性結果時，又會認為疾病確實存在，便盲目地施以治療，導致誤診誤治。這些都是由於不能正確認識輔助檢查結果所造成的。據湖南醫學院編著的《臨床誤診100例》提供的資料，在各種誤診原因中，因輔助檢查原因而造成誤診者占14％。可見輔助檢查雖然對確立正確的診斷是不可缺少的，但若應用不當，也會成為臨床誤診的一個原因。

　　(一)輔助檢查的局限性

　　輔助檢查是在一定的環境條件下藉助於科學儀器或化學試劑進行的檢查方法，所得的結果受許多複雜因素的影響，因而難免有其局限性。如在檢查者方面，檢查或試驗的適宜程度，化學試劑的純度及實際效價，儀器的功能狀態，技術人員的操作水平等，都會直接影響輔助檢查的結果。在被檢查者方面，患者的個體差異，接受檢查時疾病的病理過程和分期，疾病臨床表現的不穩定性及其發展過程中的複雜性等，也會直接影響輔助檢查的結果。而且，同樣一項檢驗項目，對不同的患者或同一患者、同一疾病的不同時期，可以出現不同的檢驗結果。因此，輔助檢查的結果無論是陰性的還是陽性的，都應做具體的分析。

　　例如結核菌素試驗對兒童結核病的診斷是有價值的，但是如果接受此試驗的兒童是一個重症營養不良、機體反應能力低下，或者在腎上腺皮質激素治療過程中等情況，則即使該兒童確實患有結核病，結核菌素試驗也可以出現陰性結果，若在確立診斷時未能把上述因素考慮在內，而單純憑藉陰性結果就下診斷，必須會導致誤診。又如敗血症病人，血液的細菌學培養常被看做是重要的診斷依據，但是假若病人在做血培養之前已經接受了某些抗生素的治療，其培訓結果也許會是陰性的，而這種陰性結果並不能排除敗血症的存在。

　　各種輔助檢查所顯示的指標有著明顯的時間性和階段性，或者僅是疾病的某一特殊時期的現象的反映，只能代表疾病本質的一部分，而不能代表其全部。因為疾病的發生和發展變化，疾病對機體生理功能的危害作用，是一個不斷發展的、動態的、連續的過程，而輔助檢查卻只是一時的、間斷的、非連續的反映，其結果只是疾病的瞬間表現，而不能反映疾病發展變化的全過程，其局限性是顯而易見的。

　　以肺部x線檢查為例，x線檢查是診斷肺炎、肺結核、肺癌等疾病的重要方法，但是在上述疾病確實存在的情況下，也常常會出現陰性的結果。同樣的x線表現特征可以見於完全不同的疾病，如肺部大片雲絮狀、邊緣較模糊的緻密陰影，可經看做是肺部急性炎症的滲出病竈，而診斷為肺炎，但是在肺部出血時也可有類似的表現。肺炎早期的x線表現可以是正常的，只有明顯的炎症滲出時方有其特殊性表現。肺部粟粒狀陰影常常被看做是粟粒性肺結核的典型x線表現，但是矽肺病人也有類似特征。x線檢查是診斷肺結核的首選檢查項目，但是如果結核病竈位於支氣管內膜，x線檢查就不能顯示出來，假若單純地據此陰性報告下結論，必然會造成診斷的漏誤。臨床上還經常看到有的人在x線片上具有與肺結核相同的特征者，其實並不是肺結核病人。

　　(二)檢查結果的相對性

　　任何一種輔助檢查，無論其功能多麼精確，所得出的結果都不可能絕對準確。因為病人及疾病本身等複雜的因素，儀器本身在操作過程中發生的誤差，檢查項目的適應範圍等會影響結果的準確性。例如B型超聲檢查是目前公認的對肝膽疾病的有效檢查手段，但是將操作者技術水平的原因除外，對肝膿腫的確診率為90％，對膽囊結石的確診率可達95％，對肝內膽管結石的診斷率約80％，對總膽管結石的診斷率僅有60％左右。如果再加上操作者的技術水平、儀器性能和病人等其他因素，則還會有一部分確實存在著的病變不能被及時發現。

　　細胞學檢查常被看做是重要的診斷依據，但是細胞學檢查的診斷率也僅有80％；如果再加上儀器功能、操作者的技術、試劑、取材方法等干擾因素，誤差率將會更高。細胞學檢查常需要反覆進行，因為其假陰性率可高過20％，假陽性率為0．5％～3．0％。根據尿液中脫落細胞檢查來診斷腎癌，其陽性率為73％，而前列腺癌的診斷陽性率僅為50％。

　　在細胞學檢查中，由於細胞本身的變異或操作者的技術水平，還可能把正常變異的細胞看做是病理性細胞。同樣一種細胞形態的變化，兩個專家診斷的意見可能各異。同樣一張片子，同一個專家在不同的時間進行診斷，也會出現兩種結果。有人曾經作過試驗，胃粘膜上皮異型增生的診斷，不同專家之間差異發生率高達60％。同一批專家檢查的先後時間不同，差異發生率可達29％。因此，雖然輔助檢查的結果有其普遍的診斷意義，但是如果對其相對性認識不足，或者完全依賴於檢查結果，就很容易導致誤診。

　　(三)同果異病

　　輔助檢查的結果之所以會成為誤診的原因，還因為同樣一項結果可以為多種疾病所共有，出現同果異病的現象。例如臨床上最常用的血常規檢查，中性粒細胞增多可以見於急性扁桃體炎、肺炎、腦膜炎和敗血症等化膿性感染，但是乙型腦炎、斑疹傷寒等非化膿性感染同樣可以見到中性粒細胞增多。還有一些非感染性疾病，如急性心肌梗死、糖尿病酸中毒等，中性粒細胞增多也十分明顯。紅細胞沉降率增快可以是感染性疾病、結核病、風濕病的標誌，但是惡性腫瘤、發熱、免疫系統疾病也有血沉增快的現象。

　　另外，正常人某些檢驗的結果也會出現異常。如長期食素者，其血漿中低密度、極低密度及高密度脂蛋白的含量均較低，膽固醇及三酰甘油的濃度只有普通人的2／3。單獨一次進餐後，可在12小時內對檢驗結果產生影響。在同一群體給予標準餐，在餐前、餐後進行比較，可觀察到血清葡萄糖、磷、鈣、膽紅素、尿酸、清蛋白均有統計意義的含量增高：乳酸脫氫酶、鹼性磷酸酶及天門冬氨酸轉氨酶的活力也有增高。健康成年人在飲用兩杯咖啡後，血漿游離脂肪酸可在短時間內增高30％，血漿三酰甘油也有增高。另外，煙類、飲酒、藥物等許多不大被人們註意的因素，都可以影響到實驗室檢查的結果。所以，醫生在診斷過程中如果不能對檢驗結果做具體及時分析，排除一些意外因素，而偏信檢查結果，就很容易被這諸多的非疾病原因引起的假陽性、假陰性結果所迷惑，從而發生醫療事故。

　　輔助檢查包括實驗室檢查和器械檢查。輔助檢查是為了診斷疾病的需要，藉助於現代特殊的儀器、設備和技術(如超聲波、放射性核素等)以及多學科(如臨床病理學、檢驗學、放射診斷學等)的合作，使醫生得以更準確、更精細、更深入地認識疾病，為疾病的診斷提供依據。隨著現代科學技術的發展，現代化輔助檢查手段日益增多。無疑，輔助檢查的臨床應用，大大延伸了醫生的感官，擴大了醫生的視野，使醫生能夠在更大範圍和更深層次上獲得該疾病發生與發展的精確資料。

　　雖然，輔助檢查對正確、及時診斷疾病有重要作用。但是，輔助檢查也可導致醫源性疾病。如常用的X線透視、造影等放射診斷可能造成患者身體一定程度的損傷。

　　為儘可能避免輔助檢查對患者機體帶來不良影響，醫務人員在使用時應遵守一定的倫理要求。

　　1.決不能濫施各種檢查

　　應該根據患者疾病的診斷指徵，有計劃、有目的地選擇必要的檢查項目。該做的檢查一定要做，否則是失職行為，不該做的檢查勿盲目進行。不根據需要濫施各種檢查，那是不道德的。在此問題上，目前有少數醫療單位違背了這一要求，他們將經濟效益放在不適當的位置上，出現了一些損害病家利益的現象，要求患者做不必要的高檔儀器檢查，如CT、磁共振等，增加了患者的經濟負擔和肉體痛苦，也給社會帶來不利。

　　2.輔助檢查的程式原則

　　輔助檢查的程式應該是簡單檢查先於複雜檢查。無害性檢查先於有害性檢查，費用少的檢查先於費用高的檢查。這個程式原則不僅符合醫學目的，也符合患者的利益。不能因為利小(指經濟效益)而超越程式去做更高一級的檢查。要持慎重態度，不到非用不可時決不輕易做檢查。對於某些新的檢查手段，在沒有把握的情況下，不能隨意亂用。