辅助检查

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什么是辅助检查[1]

  辅助检查是指辅助临床作出诊断的各项检查,包括实验室检查、病理组织学检查、X线检查、心电图检查、脑电图检查、心电向量图检查、超声检查、同位素检查、心音图检查、脑电阻图检查、内窥镜检查、CT检查等等。这些检查已广泛应用于临床,从而对一些早期的、隐匿性疾病提高了诊断水平。

辅助检查的特点及认识[2]

  辅助检查可以为临床诊断提供重要的依据,因此,无论是医生或病人,都容易对辅助检查产生依赖性,甚至过分地相信辅助检查的结果。例如当辅助检查出现假阴性结果时,便否定了疾病的存在,失去了警惕性,而忽视进一步的观察治疗,致使病情恶化;若辅助检查出现的是假阳性结果时,又会认为疾病确实存在,便盲目地施以治疗,导致误诊误治。这些都是由于不能正确认识辅助检查结果所造成的。据湖南医学院编著的《临床误诊100例》提供的资料,在各种误诊原因中,因辅助检查原因而造成误诊者占14%。可见辅助检查虽然对确立正确的诊断是不可缺少的,但若应用不当,也会成为临床误诊的一个原因。

  (一)辅助检查的局限性

  辅助检查是在一定的环境条件下借助于科学仪器或化学试剂进行的检查方法,所得的结果受许多复杂因素的影响,因而难免有其局限性。如在检查者方面,检查或试验的适宜程度,化学试剂的纯度及实际效价,仪器的功能状态,技术人员的操作水平等,都会直接影响辅助检查的结果。在被检查者方面,患者的个体差异,接受检查时疾病的病理过程和分期,疾病临床表现的不稳定性及其发展过程中的复杂性等,也会直接影响辅助检查的结果。而且,同样一项检验项目,对不同的患者或同一患者、同一疾病的不同时期,可以出现不同的检验结果。因此,辅助检查的结果无论是阴性的还是阳性的,都应做具体的分析。

  例如结核菌素试验对儿童结核病的诊断是有价值的,但是如果接受此试验的儿童是一个重症营养不良、机体反应能力低下,或者在肾上腺皮质激素治疗过程中等情况,则即使该儿童确实患有结核病,结核菌素试验也可以出现阴性结果,若在确立诊断时未能把上述因素考虑在内,而单纯凭借阴性结果就下诊断,必须会导致误诊。又如败血症病人,血液的细菌学培养常被看做是重要的诊断依据,但是假若病人在做血培养之前已经接受了某些抗生素的治疗,其培训结果也许会是阴性的,而这种阴性结果并不能排除败血症的存在。

  各种辅助检查所显示的指标有着明显的时间性和阶段性,或者仅是疾病的某一特殊时期的现象的反映,只能代表疾病本质的一部分,而不能代表其全部。因为疾病的发生和发展变化,疾病对机体生理功能的危害作用,是一个不断发展的、动态的、连续的过程,而辅助检查却只是一时的、间断的、非连续的反映,其结果只是疾病的瞬间表现,而不能反映疾病发展变化的全过程,其局限性是显而易见的。

  以肺部x线检查为例,x线检查是诊断肺炎、肺结核、肺癌等疾病的重要方法,但是在上述疾病确实存在的情况下,也常常会出现阴性的结果。同样的x线表现特征可以见于完全不同的疾病,如肺部大片云絮状、边缘较模糊的致密阴影,可经看做是肺部急性炎症的渗出病灶,而诊断为肺炎,但是在肺部出血时也可有类似的表现。肺炎早期的x线表现可以是正常的,只有明显的炎症渗出时方有其特殊性表现。肺部粟粒状阴影常常被看做是粟粒性肺结核的典型x线表现,但是矽肺病人也有类似特征。x线检查是诊断肺结核的首选检查项目,但是如果结核病灶位于支气管内膜,x线检查就不能显示出来,假若单纯地据此阴性报告下结论,必然会造成诊断的漏误。临床上还经常看到有的人在x线片上具有与肺结核相同的特征者,其实并不是肺结核病人。

  (二)检查结果的相对性

  任何一种辅助检查,无论其功能多么精确,所得出的结果都不可能绝对准确。因为病人及疾病本身等复杂的因素,仪器本身在操作过程中发生的误差,检查项目的适应范围等会影响结果的准确性。例如B型超声检查是目前公认的对肝胆疾病的有效检查手段,但是将操作者技术水平的原因除外,对肝脓肿的确诊率为90%,对胆囊结石的确诊率可达95%,对肝内胆管结石的诊断率约80%,对总胆管结石的诊断率仅有60%左右。如果再加上操作者的技术水平、仪器性能和病人等其他因素,则还会有一部分确实存在着的病变不能被及时发现。

  细胞学检查常被看做是重要的诊断依据,但是细胞学检查的诊断率也仅有80%;如果再加上仪器功能、操作者的技术、试剂、取材方法等干扰因素,误差率将会更高。细胞学检查常需要反复进行,因为其假阴性率可高过20%,假阳性率为0.5%~3.0%。根据尿液中脱落细胞检查来诊断肾癌,其阳性率为73%,而前列腺癌的诊断阳性率仅为50%。

  在细胞学检查中,由于细胞本身的变异或操作者的技术水平,还可能把正常变异的细胞看做是病理性细胞。同样一种细胞形态的变化,两个专家诊断的意见可能各异。同样一张片子,同一个专家在不同的时间进行诊断,也会出现两种结果。有人曾经作过试验,胃粘膜上皮异型增生的诊断,不同专家之间差异发生率高达60%。同一批专家检查的先后时间不同,差异发生率可达29%。因此,虽然辅助检查的结果有其普遍的诊断意义,但是如果对其相对性认识不足,或者完全依赖于检查结果,就很容易导致误诊。

  (三)同果异病

  辅助检查的结果之所以会成为误诊的原因,还因为同样一项结果可以为多种疾病所共有,出现同果异病的现象。例如临床上最常用的血常规检查,中性粒细胞增多可以见于急性扁桃体炎、肺炎、脑膜炎和败血症等化脓性感染,但是乙型脑炎、斑疹伤寒等非化脓性感染同样可以见到中性粒细胞增多。还有一些非感染性疾病,如急性心肌梗死、糖尿病酸中毒等,中性粒细胞增多也十分明显。红细胞沉降率增快可以是感染性疾病、结核病、风湿病的标志,但是恶性肿瘤、发热、免疫系统疾病也有血沉增快的现象。

  另外,正常人某些检验的结果也会出现异常。如长期食素者,其血浆中低密度、极低密度及高密度脂蛋白的含量均较低,胆固醇及三酰甘油的浓度只有普通人的2/3。单独一次进餐后,可在12小时内对检验结果产生影响。在同一群体给予标准餐,在餐前、餐后进行比较,可观察到血清葡萄糖、磷、钙、胆红素、尿酸、清蛋白均有统计意义的含量增高:乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶及天门冬氨酸转氨酶的活力也有增高。健康成年人在饮用两杯咖啡后,血浆游离脂肪酸可在短时间内增高30%,血浆三酰甘油也有增高。另外,烟类、饮酒、药物等许多不大被人们注意的因素,都可以影响到实验室检查的结果。所以,医生在诊断过程中如果不能对检验结果做具体及时分析,排除一些意外因素,而偏信检查结果,就很容易被这诸多的非疾病原因引起的假阳性、假阴性结果所迷惑,从而发生医疗事故

辅助检查的地位[3]

  辅助检查包括实验室检查和器械检查。辅助检查是为了诊断疾病的需要,借助于现代特殊的仪器、设备和技术(如超声波、放射性核素等)以及多学科(如临床病理学、检验学、放射诊断学等)的合作,使医生得以更准确、更精细、更深入地认识疾病,为疾病的诊断提供依据。随着现代科学技术的发展,现代化辅助检查手段日益增多。无疑,辅助检查的临床应用,大大延伸了医生的感官,扩大了医生的视野,使医生能够在更大范围和更深层次上获得该疾病发生与发展的精确资料。

  虽然,辅助检查对正确、及时诊断疾病有重要作用。但是,辅助检查也可导致医源性疾病。如常用的X线透视、造影等放射诊断可能造成患者身体一定程度的损伤。

辅助检查的伦理要求[3]

  为尽可能避免辅助检查对患者机体带来不良影响,医务人员在使用时应遵守一定的伦理要求。

  1.决不能滥施各种检查

  应该根据患者疾病的诊断指征,有计划、有目的地选择必要的检查项目。该做的检查一定要做,否则是失职行为,不该做的检查勿盲目进行。不根据需要滥施各种检查,那是不道德的。在此问题上,目前有少数医疗单位违背了这一要求,他们将经济效益放在不适当的位置上,出现了一些损害病家利益的现象,要求患者做不必要的高档仪器检查,如CT、磁共振等,增加了患者的经济负担和肉体痛苦,也给社会带来不利。

  2.辅助检查的程序原则

  辅助检查的程序应该是简单检查先于复杂检查。无害性检查先于有害性检查,费用少的检查先于费用高的检查。这个程序原则不仅符合医学目的,也符合患者的利益。不能因为利小(指经济效益)而超越程序去做更高一级的检查。要持慎重态度,不到非用不可时决不轻易做检查。对于某些新的检查手段,在没有把握的情况下,不能随意乱用。

参考文献

  1. 辅助检查.中国卫生管理辞典
  2. 医疗事故技术法规研究中心编.第六章 医疗事故的辅助检查因素.最新《医疗事故处理条例》操作实务全书 上卷.中华医学电子音像出版社,2002
  3. 3.0 3.1 瞿晓敏主编.第五章 临床诊断伦理 医学伦理学教程[M].复旦大学出版社,2011
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