醫療過失

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　　醫療過失是醫師在醫療過程中違反必要的註意義務，從而對患者生命、健康造成傷害的情形。

　　一般認為，醫療過失的判斷標準是醫師的註意義務，即一個合格的醫護人員所應盡的註意義務是判斷加害人的主觀是否有過失的標準。例；病員甲，女性，29歲。因左側頸部包塊7—8年人院，診斷為多發性甲狀腺瘤。行甲狀腺全切除術，由於粘連，游離時間長，出血較多。術後傷口滲血，內層紗布已浸濕，未做特殊護理。家屬向值班護士反映病員煩躁不安，護士未向醫師報告，又無醫囑。5小時後．病人呼吸困難，插管人工呼吸時發現喉頭水腫，本應做緊急氣管切開，但因未做此準備，搶救措施不力，導致病人死亡J。本案中，病員人院記錄不完整，與主病有關的一些檢查未做，如病員頸部左右兩側甲狀腺瘤對氣管有無壓迫，有無吞吐困難，也未請耳鼻喉科醫生會診。作為醫生，本應預見到上述病情會影響到主病手術的成敗。另外，手術醫生未向值班醫生和護士交代病員手術中、術畢出血，術後可能繼發出血及應做好搶救器械的準備(按甲狀腺手術也應準備氣管切開包)。手術實際上未做任何準備，以致病人呼吸困難時措手不及搶救不力，導致窒息死亡。可見，醫生對手術及術後可能發生的危險沒有充分估計到，在其主觀上存在疏忽大意的過失，應承擔相應的法律責任。

　　對醫療過失，根據醫療行為可分為一般註意義務的過失和特殊註意義務的過失。一般註意義務是指在具體醫療過程中，醫師違反規章所規定的操作規程，具體來說，是對診斷、治療、手術、註射、麻醉、抽血輸血、放射線治療等違反註意義務，構成醫療過失。

　　以診斷行為的過失為例。醫師診斷發生錯誤為誤診，但並不是所有的誤診行為都屬於醫療過失行為。由於醫學的不斷發展以及人體生理的複雜性，存在著對先前診斷進行不斷修正的現象。診斷過程中醫師違反註意義務的情形主要有：一是未採用應實施的診斷方法。如醫師對患有白內障的病人未使用眼壓計進行檢查，結果導致作出錯誤判斷最終使患者失明。二是診斷顯著遲延。在診斷過程中，因人體生理構造複雜的原因使醫師可以適當地修正自己作出的診斷，但修正遲延，貽誤治療時機造成患者傷亡的後果，可認定醫師存在過失。三是醫師欠缺業務上應有的註意。這種情況，一般是因為醫師對患者病情重視不夠而導致的。例如：某患者因肩背部疼痛前來就醫，醫師只粗略地檢查了一下就確診為左側肩周炎，後來該患者因急性心肌梗塞而死亡。在該案中，接診醫師初診時，若能想到左肩部疼痛可能是由心絞痛引起的放射性疼痛，做個心電圖就能及時地發現心臟疾患，從而避免死亡的發生。

　　特殊註意義務是從一般註意義務中分化出來的，主要有說明義務、轉診義務和問診義務。以說明義務的過失為例，說明義務是醫師對患者就患病狀況、治療方法及治療所伴生的危險事項加以說明的義務。醫師的說明義務和患者的知情同意權是相輔相成的。因此，醫師違反說明義務的表現一般有：(1)對患者有效承諾的違反。醫療行為過程中，如麻醉、手術都需要患者或家屬簽同意書，除此以外，醫師對患者一般都是口頭告知。如果患者同意，就構成承諾。一旦醫師不履行這項說明義務，對患者造成損害，就可以認為是對該項說明義務的違反。(2)對不良結果告知的違反。醫師在醫療行為過程中，預見到或應當預見到有可能發生不良結果的危險時，應當對患者或其家屬進行告知，告知的內容有醫師的診斷、現在的癥狀、治療狀況，以及具體的治療方案和遵守事項，以迴避已經預見並可能出現的不良後果。如果醫師已經預見到不良後果卻不對患者加以說明，就可認為違反了說明義務。

　　醫療過失的認定標準就是醫生的註意義務。在法律和規章對醫生的註意義務有明確規定的情況下，認定醫療過失比較容易，這種法律和規章規定的註意義務是認定醫療過失的具體標準。如果法律和規章沒有明文規定註意義務的醫療行為造成了患者傷亡該如何進行認定，這就涉及到醫生註意義務的基準問題，也就是醫療過失抽象標準的認定。在司法實踐中考察、分析某種醫療行為是否存在過失時，通常要將具體標準和抽象標準相結合進行認定，才能得出客觀的結論。

　　(一)醫療過失的具體標準

　　醫療過失的具體標準是醫生施行醫療行為時法律和規章規定的程式、方式和規則。醫療行為的註意義務可分為兩種：一種是通常的註意義務，即在醫療過程中醫生必須履行依據法律和規章所規定的操作規程進行診療的義務。它包括在診斷過程中、在治療過程中、在手術過程中、在註射過程中、在麻醉過程中、在輸血過程中、在用藥過程中、在護理過程中以及在醫院內的感染等方面結果預見的義務。對這些義務的違反就產生違反一般註意義務的醫療過失的情形。

　　另一種是特別的註意義務，即在醫療過失訴訟中從一般的註意義務中分化出來，併在內容上、名稱上具有一定特殊性的幾項獨立的註意義務，它主要包括說明義務、轉醫義務、問診義務以及充分註意患者特異體質的義務。醫生在診療過程中違反了這些義務就被認為其違反了特殊的註意義務。一般的註意義務和特殊的註意義務均屬於醫生具體的註意義務，是高度註意義務的具體內容。特殊註意義務的違反一般是被單獨加以認定的。但在法律地位與價值取向方面，一般的註意義務和特殊的註意義務是基本相同的。

　　(二)醫療過失的抽象標準

　　醫療過失的抽象標準又稱為醫生註意義務的基準，它主要指的是醫療水準問題。醫療水準這一學說的產生是醫療過失理論發展史上的一次革命，使醫療過失問題在法學上形成了自己的理論，改變了在此學說產生之前混亂的局面。醫療水準的概念最早是由日本學者松倉豐治教授提出的，他認為醫療水準可分為兩種：一種是“學術上的醫療水準，是指研究水準或學界水準，其核心由學術界的一致認定而形成；另一種是“實踐中的醫療水準”，是指經驗水準或技術水準，它是醫療界普遍施行的技術。決定醫療水準的因素包括學術界的不斷嘗試、實踐經驗的積累及醫療技術設施的改善等。日本的司法判例在這一概念的基礎上加以運用，形成了司法判例中醫療水準的初步理論，此後經過上百件的早產兒網膜症事件使這一理論的地位最終得到確立，成為醫療過失的抽象判斷標準。

　　日本厚生省於昭和49年就光凝固法專門組織了一個研究班，研袞班於昭和50年3月發表研究報告對早產兒網膜症事件療法的適當、適期、具體方法等內容作了闡述，使該療法最終在日本醫療界得以普及，法院依此在判決中對發生於研究報告發表前的事件以療法未達醫療水準為由判定醫方不存在過失，對發生於報告發表後的事件則認定該療法已在醫療界得到普及，達到實踐中醫療水準，從而醫生具有依該方法加以治療或在不具備治療條件時進行說明的義務，不履行此項義務就認為醫方存在過失，應承擔法律責任]。醫療水準學說的產生為醫療行為確立了一項統一標準，成為法律對醫療行為的統一規制，為較公正地解決醫患糾紛起到非常重要的作用。但是為了更好地適應實踐的需要，這一學說仍需要在理論與實踐的發展中不斷完善自身的內容。具體說，醫療水準學說在今後的發展中有必要註意明確以下三個方面的問題：

　　1．有必要明確說明醫療水準與轉醫義務、說明義務之間的關係。當醫方對確定為在現有的醫療水準範圍內的醫療技術不能進行具體操作和施行時，就產生了說明義務與轉醫義務。目前在日本的判例中運用醫療水準學說時，未能具體明確地闡述醫療水準與上述兩項義務之間的關係。

　　2．有必要正確處理醫療水準與醫學科學發展的關係。當醫生依據現已達到一般醫療水準的治療方法對患者加以治療後，醫學科學的進一步發展否認了對以前的治療方法，此時就難以認定是否存在醫療過失，即醫學科學發展與法律評判上出現衝突時將如何解決的問題。對此一般認為，醫學科學的進一步發展否定了以前的治療方法，並不能據此認為在當時採用已達到一般醫療水準的治療方法的醫生存在過失。只有在醫學科學的發展對該治療方法否定以後，如果醫生還採用以前的方法對患者進行治療，才能認為存在醫療過失。

　　3．有必要科學認識醫療水準與期待權的關係。當患者所患疾病直接危及其生命時，患者享有對醫方寄予最高希望願意嘗試任何醫療手段來救治自己的權利，這在法律上稱為患者的期待權。與該權利相對應的是醫方的最善註意義務，即在實踐中已經認可的醫方盡最大努力使患者得到最好治療的義務。但是，以醫療水準作為判斷醫生抽象過失的基準與該項患者期待權之問就醫患雙方利益的價值取向上產生了矛盾。因為醫療水準是著眼於公正解決醫方的責任問題，而患者期待權是出於最大化保護患者利益的考慮，兩者都具有其一定的合理性。對此，在實踐中的一般做法是，醫方的診療義務應當嚴格遵循醫療水準的基準，對於超出一般水準之上的技術，醫方經認真考慮之後有權選擇是否對患者進行使用，患方不得提出異議。

　　但對於相關的說明義務，則要求醫方對超出一般水準之上的技術對患者履行不帶有傾向性的說明義務，即反對向患者說明有此種治療方法存在，對於其優劣性不作評價，對患者是否選用該種方法也不作任何引導，是否選擇此種療法完全交由患者自己決定，從而產生的相應後果也完全由患者自己承擔。這樣就在一定程度上科學地調和了醫療水準與患者最大期待權之間的矛盾，既未加重醫方的責任又保護了患方的合理利益。

　　值得強調的是，醫療水準不同於醫學水準，它們是兩個不同概念。醫學水準也稱學問水準，是指某種醫療行為在將來應予一般化的目標下，現在不斷出現的基本研究水準，它不能成為判斷醫療過失的標準。而醫療水準是某種醫療行為現在業已一般化和普遍化，併在醫療上正在加以施行的實踐水準。從醫學水準上升到醫療水準的過程，一般認為必須經過三個階段：首先，針對某一特定疾病的治療方法，醫生將其實際治療的各方面情況加以驗證，將其研究成果和結論在學術雜誌上予以發表以後，在學術界尋求討論和共鳴的階段；其次，經過個人治療經驗的不斷積累，從而引起其他學者和醫生共同的試驗和論證，以致使該種特定的治療行為具有客觀化、科學化結論的階段；最後，該種特定醫療方法經過推廣和普及已被臨床上客觀肯定後，達到期待可被一般執業醫生所知悉運用的程度，併成為該種醫療狀況和醫療水準的普及化階段。