基本醫療保險

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基本醫療保險(Basic Medical Insurance)

　　基本醫療保險，是指國家通過立法強制規定，用人單位和社會成員個人共同繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當社會成員個人因疾病或者意外傷害需要獲得必需的醫療服務時，按規定提供醫療服務補償的一種社會保險。對社會成員個體而言，疾病與受到意外傷害是不可預測的；但對社會群體而言，疾病與受到意外傷害的概率又是可以測定的。按照大數法則，參加醫療保險的人越多，抵禦風險的能力就越強，從而通過社會合作機制，共擔疾病和意外傷害的風險。

　　醫療保險由基本醫療保險、補充醫療保險和商業醫療保險三個層次的醫療保險構成。基本醫療保險是政府提供的保障範圍最為廣泛的一種社會醫療保險，與其他醫療保險相比，基本醫療保險的特點是保障覆蓋面廣，但保障水平低。補充醫療保險是用人單位提高雇員醫療保險待遇的一種醫療保險，對基本醫療起到補充的作用。商業醫療保險則是按照市場規則運作的商業保險，具有個性化和待遇高的特點，可以滿足人們更高的醫療需求。

　　基本醫療保險是社會保險中的一種重要保險制度，是醫療保險體系的核心內容。基本醫療保險制度，具有法定性、強制性、繳費性和福利性，通過建立社會統籌和個人賬戶籌集保險基金，用以支付醫療費用，降低社會成員的疾病風險。^[1]

　　在醫療保險的實踐中，一般將基本醫療主要分為基本診療技術、基本用藥、基本醫療設施和基本給付費用四部分內容，進行單項或綜合界定，分別制定相應的規範或名錄。

　　(1)基本診療技術的界定

　　診療技術是指在臨床診斷和治療中開展的技術服務項目、技術手段和使用的技術裝備與衛生材料。根據診療技術的應用範圍、使用的廣泛性、技術的成熟程度以及醫療費用高低，可把診療技術分為三類，分別制定不同給付辦法。

　　第一類是自費支付的診療技術項目，主要包括非診療所必需的，診療效果有待進一步評估及費用昂貴的大型診療設備(如\Gamma刀、\Chi刀、PET、超高速CT、眼科準分子激光治療儀等)；具有科研性質的新技術、新項目的應用(如心、肺、肝等臟器移植)；非醫療性服務項目(如醫學美容等)。這類項目被劃為非基本醫療技術項目，基本醫療保險基金不予給付。

　　第二類是社會醫療保險部分給付的診療技術項目，主要包括診療所必需、療效肯定但費用支出巨大的診療技術(如CT、MRI檢查、腎透析、昂貴的醫用衛生材料等)。這類項目一般先由職工自行承擔一定比例或一定基數的費用後，再納入基本醫療保險基金部分給付範圍。

　　第三類是基本診療技術項目，指除了自費和部分給付的診療項目以外的其他診療項目。基本診療技術項目納入基本醫療保險給付範圍，按基本費用給付的有關規定執行。

　　(2)基本藥物的界定

　　根據臨床基本需要、安全有效、方便使用、經濟合理等原則，可將藥物分為三大類，分別制定不同的給付辦法。

　　第一類是可報銷的基本藥物，為全國統一的、社會醫療保險應當提供的藥物品種，主要是療效肯定、毒副作用小、使用廣泛、價格合理、能夠承擔其費用的藥物。這類藥物由國家統一遴選並制定《基本醫療保險藥品目錄》，其費用納入基本醫療保險給付範圍。

　　第二類是部分報銷的藥物，主要是療效肯定、毒副作用小、使用相對廣泛、價格比較合理、根據當地社會醫療保險籌資水平可以部分承擔其費用的藥物。這類藥物一般由職工自行承擔一定比例或一定數額的費用後，再納入基本醫療保險基金部分給付範圍。

　　第三類是自費藥物，除上述兩類藥物品種以外的其他藥物品種，不納入基本醫療保險給付範圍。“報銷”和“部分報銷”藥品目錄按“總量控制”原則，可定期不定期滾動調整。

　　(3)基本醫療設施的界定

　　基本醫療設施主要指生活服務設施，包括就診環境、病房條件等與醫療技術活動非直接相關的輔助性服務設施。基本生活設施可以某一等級的綜合醫院普通病房(現階段一般為房內設多張床位，無空調、電話、公用衛生間等)為標準，此標準及其以下的床位費用納入基本醫療保險基金給付範圍；梵谷出該床位費標準的費用差額部分，不納入基本醫療保險給付範圍。專科醫院標準可比照綜合醫院標準適當調整。

　　(4)基本給付費用的界定

　　參保職工按基本診療技術、基本藥物和基本設施規定所發生的醫療費用，可採用起付線(所謂門檻)、按比例共付、單病種限額、年度醫療總費用最高給付額(即“封頂線”)等辦法確定基本醫療費用給付額。

　　年度最高給付額(封頂線)的確定一般可用兩種方法：一是參照當地社會平均工資的若幹倍確定。二是根據“以收定支”的原則，根據基金給付能力和實際支出情況進行測算確定。

　　超出基本治療範圍的醫療費用，可通過社會高額病種統籌醫療保險、職工互助保險、商業性特殊病種醫療保險等多種形式的補充保險加以解決。

　　基本醫療保險因適用的對象不同，有不同的具體表現形式。現階段我國基本醫療保險主要表現為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三種醫療保險形式。此外，公費醫療制度在現階段也是基本醫療保險表現形式之一。

　　(一)城鎮職工基本醫療保險

　　城鎮職工基本醫療保險，是指按照用人單位和職工的承受能力來確定基本醫療保障水平，根據政府、企業和個人的承受能力，實行個人賬戶與統籌基金相結合，以較低的籌資水平，儘可能覆蓋城鎮所有職工的基本醫療需求的社會醫療保險。城鎮職工基本醫療保險，是我國最早建立的基本醫療保險制度，主要包括如下內容：

　　(1)建立合理負擔的共同繳費機制。基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現國家社會保險的強制特征和權力與義務的統一，不僅可以擴大醫療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。

　　(2)建立統籌基金和個人賬戶制度。基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人賬戶基金組成。個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費按30％左右劃人個人賬戶，其餘部分建立統籌基金。個人賬戶專項用於本人醫療費用支出，可以結轉使用和繼承，本金和利息歸個人所有。

　　(3)建立統賬分開、範圍明確的支付機制。統籌基金和個人賬戶確定各自的支付範圍，統籌基金主要支付住院(大額)醫療費用，個人賬戶主要支付門診(小額)醫療費用。統籌基金要有嚴格的起付標準和最高支付限額。

　　(4)建立統一的社會化管理服務體制。基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦，原則上以地級市為統籌層次，由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一徵繳、使用和管理，保證基金的足額徵繳、合理使用和及時支付。

　　城鎮職工基本醫療保險基金採用國家、用人單位、個人三方共同負擔的籌資機制，實行社會統籌和個人賬戶相結合的管理模式，在一定社會範圍內實現基金的統籌調劑，均衡費用負擔，分散醫療風險，實現社會公平。城鎮職工基本醫療保險制度將過去由用人單位分擔的基金管理風險轉為主要由政府承擔。城鎮職工基本醫療保險基金納入財政專戶管理，任何單位和個人都不得擠占和挪用。保險經辦機構的事業經費由各級財政預算解決，不得從基本醫療保險基金中提取。統籌基金不能出現赤字，以收定支，量人為出，收支平衡。

　　(二)城鎮居民基本醫療保險

　　城鎮居民基本醫療保險制度是解決城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋範圍之外的城鎮非從業人員，特別是少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題而作出的新制度安排，涉及非從業城鎮居民的切身利益，通過統籌共濟保障城鎮居民住院和門診大病的基本醫療需求。

　　城鎮居民基本醫療保險制度是完善城鎮醫療保險體系的重要組成部分，建立城鎮居民基本醫療保險制度的目的是對城鎮非職工居民的基本醫療需求提供製度保障。城鎮居民醫療保險資金的籌集主要採取個人繳費和財政補助相結合，財政補助向困難人群傾斜辦法。對老年居民、學生兒童以及低保人員、重點優撫對象、二級及以上重度殘疾人員、孤兒及特困家庭子女等人群，給予參保繳費部分補助和全額補助的優惠政策。城鎮居民醫療保險的對象主要是弱勢群體，弱勢群體主要有以下三類：一是貧困者群體；二是老年人群體；三是殘疾人群體、失業者群體。

　　城鎮居民基本醫療保險的建立，應遵循以下四個原則：一是堅持城鎮居民基本醫療保險籌資水平、保障水平與當地經濟社會發展水平以及各方承受能力相適應。二是堅持以大病醫療統籌為主，重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求，兼顧門診。三是堅持政府補助與個人繳費、單位分擔相結合，建立多渠道籌資機制。四是堅持低水平、全覆蓋，以收定支，收支基本平衡，略有節餘。

　　城鎮居民醫療保險與城鎮職工醫療保險的區別表現在以下四個方面：

　　(1)適用的對象不同。城鎮職工醫療保險適用於有工作單位或者從事個體經濟的在職職工和退休人員。城鎮居民醫療保險適用於具有城鎮戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員。

　　(2)繳費標準與費用的來源不同。城鎮職工醫療保險由用人單位和職工個人共同繳納，繳費標準較高，不享受政府補貼。城鎮居民醫療保險繳費標準總體上低於城鎮職工醫療保險，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼，以提高城鎮居民的醫療保險水平。

　　(3)待遇標準不同。城鎮職工均有一定的收入，城鎮職工醫療保險的籌資水平較高，醫療保險待遇標準較高；而城鎮居民沒有收入，城鎮居民醫療保險的籌資水平較低，醫療待遇標準總體上低於城鎮職工醫療保險。

　　(4)繳費期限不同。城鎮職工醫療保險設立了最低繳費年限，達到繳費年限即男25年、女20年的，退休後不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險則不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

　　(三)新型農村合作醫療保險

　　新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度實行農民自願參加、多方籌資，以收定支、保障適度，公開公平、民主監督的原則。

　　新型農村合作醫療制度以大病住院統籌為主兼顧門診醫療。2002年，《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》提出了建立新型農村合作醫療制度——實行以縣為統籌單位以大病統籌為主的模式，是我國轉型時期為農民建立的初級醫療保險制度。2003年，新型農村合作醫療制度在全國開始試點；2007年，新型農村合作醫療制度進入全面推進階段；2008年，新型農村合作醫療已覆蓋全國所有縣(市、區)，制度的基本框架已初步確立。但是，新型農村合作醫療制度至今仍然由執政黨的執政綱領文件、政府各相關部門的規範性政策文件、縣級政府執行政策的規範性文件等予以規制，並通過自上而下的行政力量主導推行。

　　我國政府在20世紀90年代初提出建立、完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度，一些地方開始積極探索新的合作醫療形式，形成了具有地方特色的合作醫療模式。進入21世紀後，伴隨我國經濟連續地高速增長和綜合國力的迅速提升，經濟結構進入了“工業支持農業，城市反哺農村”的發展新階段，2003年在農村開展建設新型合作醫療體制的全面試點工作。經過這幾年的試點已經取得了較為理想的成效。2007、2008兩年國家將參合籌資標準由每人50元提高到100元，其中中央和地方財政對參合農村的補助標準由40元提高到80元，各地則根據實際可適當提高統籌層次。2009年，全國新農合籌資水平達到每人每年100元，其中中央財政對中西部地區參合農民按40元標準補助，對東部省份按照中西部地區的一定比例給予補助；地方財政補助標準不低於40元，農民個人繳費增加到不低於20元。東部地區的人均籌資水平應不低於中西部地區。2010年開始，全國新農合籌資水平提高到每人每年150元，其中中央財政對中西部地區參合農民按60元的標準補助，對東部省份按照中西部地區一定比例給予補助；地方財政補助標準相應提高到60元，確有困難的地方可分兩年到位。農民個人繳費由每人每年20元增加到30元，困難地區可分兩年到位。

　　新型農村合作醫療保險制度在實踐中存在的問題主要如下：

　　(1)新型農村合作醫療保險的籌資問題。資金的籌集是新型農村合作醫療制度有效實施的前提條件，新型農村合作醫療資金的籌集渠道主要是政府和農民個人。隨著住院費用補償率的提高，人均籌資標準不斷提高。在農民個人繳費標準不斷增加的同時，各級政府對參合農民的補助也大幅增加。籌資難的問題主要表現在兩個方面：一是政府籌集合作醫療保險資金的能力不足。由於中央政策對地方財政各自應負擔比例並未作出明確的規定，籌資主體在各級地方政府出現了責任下移的狀況，造成缺乏財力保障的縣級政府成為新型農村合作醫療的主要支出主體。在經濟發達地區，財政和集體的投入都能很快到位，但在經濟比較困難的地區，縣、鄉的財政投入卻很難到位。由於地方政府財政力量有限，新型農村合作醫療的健康穩定發展缺乏制度保障。二是農民參加新型農村合作醫療積極性不高。由於現行的新型農村合作醫療保障水平不高，許多農民對合作醫療缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共濟的意識。同時，在收費形式上又主要採取村幹部上門收取的形式，而由於亂收費、亂集資現象的存在，使農民對主管部門不信任，進而對新型農村合作醫療產生了懷疑。

　　籌資不能夠順利進行，補償就得不到保證，這樣再次影響了農民參加新型農村合作醫療的信心，從而影響了參與率，參與率不高又會導致新型農村合作醫療籌資水平低下，形成基金規模較小，抵抗大病風險能力降低，一旦遇到大病無力補償，就會使農民對合作醫療的信任度再度下降，從而導致惡性迴圈。

　　(2)新型農村合作醫療保險的逆向選擇問題。逆向選擇是指新型農村合作醫療交易方之間的信息不對稱，導致老、弱、病、殘、收入較低、支付能力有限等高風險人群積極涌入合作醫療保險制度，參加新型農村合作醫療保險；身體健康、收入較高、支付能力較強者的低風險人群則滯留在合作醫療保險制度之外，缺乏參保積極性，不願意參加新型農村合作醫療保險。農民參合逆向選擇的存在，導致計算保費的技術基礎“大數法則”失靈，造成統籌資金存在入不敷出的風險，嚴重製約新型農村合作醫療的可持續發展。

　　(3)新型農村合作醫療保險的保障有限性。新型農村合作醫療是一項以大病統籌為目標，旨在解決我國農民所面臨的大病風險問題的制度。大部分的醫療費用還是得由參合人員自己來承擔，合作醫療補償根本不能有效解決農民“因病致貧”的問題。同時，對於大多數農民來說，他們日常得的都是小病，一般在門診治療即可。然而，新型農村合作醫療主要限於住院治療的病人和幾種特殊病癥的救治，基本無法覆蓋普通醫療門診治療，導致農民交付了醫療保險費，卻基本沒有享受到國家的醫療補貼。新型農村合作醫療根本沒有解決大多數農民的基本醫療保障問題。

　　新型農村合作醫療保險制度與先前的合作醫療制度有著以下四個方面的區別：

　　(1)組織方式不同。新型合作醫療保險是政府主導下的農民醫療互助共濟制度，即由政府組織、引導、支持，農民參與的合作醫療；先前的合作醫療則主要依靠鄉村社區自行組織，缺乏政府主導和財政支持。

　　(2)資金來源方式不同。新型合作醫療保險的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持，中央財政和地方財政各占1／3，農民個人繳納1／3，鄉村集體經濟組織有條件的也要給予資金扶持；先前的合作醫療資金，主要靠個人繳納和村級集體經濟補貼，政府各級財政不負籌資責任。

　　(3)統籌方式不同。新型合作醫療保險以“大病統籌”為主，重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題；先前的合作醫療主要解決小傷小病，抗風險能力差。

　　(4)統籌地域範圍不同。新型合作醫療保險實行以縣為單位進行統籌和管理的體制，統籌的範圍大，互助共濟的作用大；先前的合作醫療一般都以村為單位統籌，少數以鄉為單位統籌，互助共濟的能力較小。

　　(四)公費醫療制度

　　公費醫療制度是對國家機關工作人員提供免費醫療及預防服務的一種醫療制度。公費醫療制度是一種福利型的國家醫療保險制度，實施的對象是國家機關工作人員。新中國成立初期的公費醫療制度覆蓋範圍較廣，不僅包括國家機關工作人員，而且還包括事業單位和在校大學生、研究生等。現行的公費醫療制度覆蓋範圍較小，僅限於國家機關工作人員。1989年的《公費醫療管理規定》確立了公費醫療的適用對象和醫療費用的開支範圍。公費醫療經費實行統籌統支，使用時可按照情況重點支付，不允許分配給本人。享受公費醫療人員的門診費，住院所需診療費、手術費、住院費，門診或者住院中經醫師處方開具的藥費，均由公費醫療經費支付。

　　公費醫療制度是我國現階段基本醫療保險的重要組成部分，不同於前述三個基本醫療保險制度，具有特定的適用對象和範圍。從20世紀50年代建立以來，我國公費醫療保險制度對保護國家機關工作人員的身體健康、促進社會經濟的發展發揮了重要作用。1994年《關於職工醫療保險制度改革試點意見》開始了公費醫療的改革。隨著國家經濟體制改革的深化，原有的公費醫療制度已難以適應現行體制的要求，存在的缺陷和矛盾日益突出，主要表現為如下幾個方面：

　　(1)享受醫療保險人員的範圍較小、覆蓋面較窄。我國傳統的醫療保險制度只適用於機關事業單位工作人員、國有企業及部分集體企業的職工。城鎮其他勞動者，特別是非公有制企業勞動者如私營企業職工、大部分外商投資企業職工和個體經濟組織的雇員等沒有基本醫療保險，這部分勞動者的醫療健康得不到有效保障。從我國經濟結構的調整和改革看，非公有制企業的發展將越來越快，從業人員也越來越多，必須對他們給予必要的醫療保障。此外，城鎮居民沒有享受醫療保險待遇，缺乏任何形式的醫療保險。

　　(2)個人無須繳納費用而享受醫療保險待遇。按照公費醫療保險制度的規定，醫療保險費和醫療費用全部由國家和企業承擔，個人既不要繳費，也不要承擔醫療費用。從1978年到1997年期間職工醫療費用的增長速度超出了同期國家財政收入的增長速度。醫療費用的大量增加，使國家財政難以承受，同時也加大了企業的困難。

　　(3)醫療保險實行差別待遇、醫療保險機制未能有效建立。公費醫療制度實行差別待遇，公費醫療和勞保醫療保險適用不同的對象、享受不同的醫療待遇。醫療保險的社會化程度低，難以發揮保險社會化的作用。以國家財政劃撥或者從企業福利提留費的方式支付醫療保險費，沒有建立起醫療費用統籌機制。醫療保險費缺乏行之有效的管理辦法，醫療費用浪費嚴重。為追求單位利益和個人利益，醫療單位超出病人的病情盲目開處方，非醫療用品作為處方藥開出，極大地增加了醫療費用的支出。此外，職工無須繳費，也缺乏節約的意識，造成許多不合理的醫療費支出。

　　公費醫療制度、城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度在我國不斷探索擴大醫療保險覆蓋面，為不同人群建立醫療保險計劃，形成了多個醫療保險計劃條塊分割、自立門戶的局面。這種分割的醫療保險計劃帶有歧視性，違背了公平性原則，如公費醫療保險與城鎮職工醫療保險相比，醫療費用自負比例差別懸殊。多元的醫療保險制度容易形成各自為政的局面：一方面，各利益集團從自身利益出發，增加了政策制定和決策過程中協調統一的難度；另一方面，機構、部門設置重覆，加大行政成本，不利於資源利用效率的提高。因此，建立統一的全民基本醫療保險勢在必行。

　　第一，職工基本醫療保險具有廣泛性、強制性的特點。國家強制用人單位和勞動者個人及時足額繳納職工基本醫療保險，非因法定原因不得減免、緩繳，否則將要承擔嚴厲的法律責任。職工基本醫療保險的對象原則上應是與用人單位建立勞動關係的全體從業人員，受保人遭遇疾病風險不因性別、地域、收入而有區別。

　　第二，職工基本醫療保險採取第三方付費的獨特做法。醫保經辦機構不是把享受職工基本醫療服務需要支付的醫療費直接提供給受保患者，而是繞開受保人，與提供基本醫療服務的相關醫療機構結算。

　　第三，職工基本醫療保險只能保障基本的醫療服務。當受保患者接受醫療服務後，醫療保險經辦機構償付的醫療費都限定在基本醫療範圍內，患者也只能享受國家規定的基本藥品、基本檢查、基本診療等一般水平的醫療服務。超出限定範圍的醫療服務，比如高危病房、專門診治、專門護理等高檔醫療服務，只能由患者自理。

　　第四，職工基本醫療保險實行用人單位與個人雙向付費、統籌基金與個人賬戶相結合的運作模式。用人單位按照職工工資總額的6％繳納職工基本醫療保險，其中約30％進入職工個人賬戶，其餘部分進行社會統籌。職工個人按照本人工資收入的2％繳納職工基本醫療保險，全部進入個人賬戶。

　　一是解除了勞動者的後顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；從而也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力再生產的順利進行。

　　二是調節收入差別，體現社會公平性。職工基本醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

　　三是維護社會安定的重要保障。職工基本醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關係和社會矛盾的重要手段。

　　四是促進社會文明和進步的重要手段。職工基本醫療保險是和互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關係，有利於促進社會文明和進步。

　　基本醫療保險與商業醫療保險有以下幾點不同：

　　一是性質不同。基本醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，政府強制推行，由勞動和社會保障部門承辦，具有非盈利性。商業性醫療保險則由商業性保險公司承辦，具有經營性和盈利性，遵循市場規則。

　　二是保險對象不同。基本醫療保險以城鎮職工逐步擴大至全體勞動者為對象．凡是基本醫療保險實施範圍內的用人單位及其職工都必須參加。商業醫療保險則以個人自願參加為原則。

　　三是權利與義務的關係不同。在基本醫療保險中，用人單位有義務為職工繳納基本醫療保險費和醫療互助金，職工在履行繳費義務後，就可以獲得享受基本醫療保險和醫療互助相關待遇的權利。商業性醫療保險，保險人與被保險人之間是一種商業契約關係。

　　四是保險費的繳納方式不同。基本醫療保險的費用由用人單位和個人共同支付．個人的繳費負擔較輕，而商業性醫療保險的保險費則全部由被保險人個人負擔。

　　五是保險的待遇標準不同。基本醫療保險根據可能提供基本醫療保障，而商業性醫療保險則按合同規定給付待遇。