醫療保險管理體制

出自 MBA智库百科(https://wiki.mbalib.com/)

　　醫療保險管理體制就是組織領導醫療保險活動的管理原則、管理制度、管理機構和管理方式的總和。

　　醫療保險管理體制分3個層次：

　　①行政管理部門，負責制定醫療保險政策、規劃，加強監督和指導；

　　②執行機構，即醫療保險經辦機構，負責醫療保險基金的收支、營運和管理，經辦醫療保險的具體業務；

　　③監督機構，負責對醫療保險政策，法規執行情況和基金使用、管理工作的監督。

　　1．私人籌資、公立機構提供服務的市場型機制

　　私人籌資購買公立醫院服務，通過市場調節供給。主要有這樣兩種模式：個人儲蓄保險向公立醫院購買醫療衛生服務，如新加坡私立保險向公立醫院購買服務，如美國的藍盾、藍十字保險公司向約占全美醫院總數30％的公立醫院購買部分服務。

　　與公共籌資型管理體制相比，這種類型的管理體制的基本特征是政府較少干預，服務提供、費用籌集主要依賴市場調節，難以保證覆蓋全體公民。年老多病者、低收入者或者由於患病風險較高而被私人保險排除在外，也可能由於本人支付能力低下而難以獲得基本醫療保障，醫療衛生服務公平性較差。儘管醫療衛生服務主要由公立醫院承擔，但是，政府只對醫療衛生服務進行適度調節，並不掌握醫療衛生服務資金來源的主渠道，從而使政府失去了控制衛生費用的主動權，醫療衛生服務費用過度上漲難以根治。

　　新加坡的家庭儲蓄醫療就是向公立醫院購買服務，是該國醫療衛生體制的主體部分，從而成為私人籌資、公立醫院提供服務的市場型體制的典型代表。新加坡政府的衛生機構分為兩級：一級是初級綜合診所，負責轄區內的醫療、預防保健、社會衛生等工作，經費的主要來源是政府補貼，也向患者收取少量費用，收費標準由衛生部統一規定；另一級是醫院，接受綜合診所的轉診病人的治療，只有經過基層轉診才能享受政府津貼。醫院實行完全的成本核算，醫院工作人員為政府雇員，拿固定的薪水，外加按門診量給予的津貼。醫生還可以到私人診所看門診以增加個人收入，當然，病人也可以選擇醫院。

　　2．私人籌資，私立機構提供服務的完全市場型體制

　　發達國家只有美國等少數國家採用私人籌資、私立機構提供服務市場型方式。實行這一體制的國家醫療資金的籌集和醫療服務的提供都以自由市場為準則，在醫療保險市場中私立保險作為一種特殊商品，根據社會不同需求產生不同險種開展業務，遵循自願參保原則，供求關係由市場調節。

　　私立保險的特點是自由、靈活、多樣化，適應社會多種需求。醫院和病床大多數屬於私立，醫生也大多服務於私立醫院和診所。醫院服務的費用由病人直接支付或由私立保險機構支付，服務的價格通過市場競爭形成。醫院的運營政府很少干預，完全由市場調節，極大地調動了醫院和醫生的積極性，能比較好的滿足病人的多層次需求。但是，由於醫療服務供需雙方處在不對等的位置上，供方可以利用技術優勢誘導需求，刺激消費，導致嚴重的市場失靈，使得醫療費用膨脹。

　　美國這種以自由醫療為主，按市場法則經營的以營利為目的的制度，是居民自願參加，60％以上的醫療服務費用開支由居民直接支付，政府不幹預，僅為特殊人群(退伍軍人、老年人、殘疾人、低收人者)提供醫療費用補助，沒有全面的國家疾病保險的制度。這種體制明顯體現貧富差距，把那些需要投保的健康條件差、收人低的居民拒之門外。這些人既沒有參加醫療保險，也得不到其他醫療補貼，因此這種體制的公平性較差。另外，醫療費用上漲導致醫療普及範圍受限，醫療質量得不到保障。

　　3．政府籌資，公立機構提供服務的計劃型體制

　　存這種體制下，政府既負責籌資又負責提供服務，醫療衛生服務的全過程主要是政府行為。醫療衛生經費的主要來源是政府稅收，醫療服務活動帶有國家壟斷的性質，醫療衛生機構以公有制為主，政府負責提供公共衛生和預防服務，直接參与醫療衛生服務機構的管理和建設。根據內容由各級政府分別負責公共衛生和預防服務，住院服務由公立醫院提供，政府對醫院按計劃給予預算補償，醫院的醫生是國家公職人員，領取工資。醫療服務基本為免費或低收費服務，醫療社會保險可覆蓋全體國民。主要通過政府計劃調節醫療衛生資源配置、醫療服務價格等。這種管理體制的代表主要是歐洲的一些國家，如英國、瑞典和丹麥等。

　　瑞典的醫療保健管理體制主要有衛生與社會事務部和國家衛生與社會福利部兩大權力機構。衛生與社會事務部是政府機構的一個部門，代表國家行使全國的醫療保健管理權利，主要負責制定醫療衛生業務的規劃，協調全國的醫療保健系統計劃。國家衛生與社會福利部是一個相對獨立的管理機構，主要負責管理醫療保健、藥物供應和社會福利，向內閣、議會提供有關制定計劃的基礎資料，監督和幫助縣議會實施計劃，監督對門診病人和住院病人的醫療保健，監督醫療保健部門的業務工作，開展衛生情報工作。瑞典的醫療保健管理體制的特點是地方分權，即由各縣議會負責為本縣居民組織醫療機構，提供醫療服務。各市政當局分別承擔本地區醫療保健服務、組織與管理及其他有關事項。

　　這種計劃型醫療衛生體制，一方面，可以按政府的意志有力地調節醫療衛生服務供需狀況，調整醫療衛生資源的配置方向，使資源覆蓋全體國民，消除供方的不良經濟刺激，從而提高醫療衛生服務的福利性和公平性，有效地控制醫療費用的上漲；另一方面，由於公有制和計劃調節造成資源配置的效率低下，計劃難以及時反映居民需求的變化，不能適應社會醫療保健需求不斷增長的趨勢，醫院、醫生服務積極性難以調動，居民就醫難，供需之間存在矛盾，同時，納稅人的負擔較高，影響勞動者的積極性。

　　4．政府籌資，私立醫院提供服務，計劃和市場相結合體制

　　在這種體制下，籌資方式、資源配置、巨集觀管理等方面實行計劃調節，各級衛生行政部門根據醫療衛生服務需求制定衛生發展規劃，並按規劃配置醫療衛生資源，醫療費用主要來自政府稅收。在衛生機構內部，其機構性質、人員編製、服務數量、類型和方式、經營策略等全部由機構根據市場行情自主決定。醫療服務供給體系以私立機構為主，衛生技術人員大多不屬於國家公職人員。國家在巨集觀上通過經濟補償手段控制醫院業務量，規定醫院的發展速度和方向，以保障醫療衛生服務的公平性、可及性，控制醫療費用的過度上漲；在微觀上放開，通過預算安排、審批程式和自主管理，給醫療衛生服務機構經營自主權，從而可提高醫療衛生資源配置和醫療衛生服務供給的效率。通過計劃和市場兩種調節手段相結合，實現醫療：衛生資源的合理配置。加拿大的全民健康保險制度是這種衛生管理體制的典型代表。

　　5．社會籌資、私立機構或醫生提供服務，市場和計劃相結合體制

　　在這種體制下，醫療保險體系由社會健康保險體系和商業健康保險體系構成。這種體制的特點是：第一，政府不直接管理，只制定強有力的法律框架，並通過某個主管部門進行巨集觀調控；第二，在政府法律框架內，各機構有自主權：醫療保險部門由許多相對獨立的公共機構組成，負責籌集和管理資金、支付費用，醫療保險基金社會統籌、互助共濟，主要由雇員、雇主以工資稅的形式繳納，政府酌情補貼；衛生部門負責提供醫療服務，無論公立、私立醫院都自主經營；第三，服務由市場調節，公共籌資向私人機構購買服務，由市場來調節醫療衛生服務的供給，醫、保雙方各自獨立，互相協商，通過簽訂合同、執行合同規定的服務內容及支付辦法發生經濟關係，保障受益人的健康。這種模式一般出現在社會醫療保險實施之前私人醫療服務市場就已相當發達的老的丁業化國家，主要是歐洲國家，如德國、法國、荷蘭等。

　　這種體制的典型代表是德國。在德國，醫療保險基金是以社會集資為主，國家僅提供較少的財政補貼，這樣可以避免出現醫療費用浪費的現象。但是，在實際操作中，也存在著對疾病預防工作的忽視、醫療保險基金短缺等問題。醫療保險的承辦機構為醫療保險基金會。基金會通常按行政區劃和行業組織。各種形式的基金會都是自治的管理團體，原則是維護投保人的權益。各醫療保險基金會由被保險人選出的代表組成代表大會，決定醫療保險章程、保險範圍和保險費用的支付辦法，並選舉產生主持基金會日常工作的常務委員會。各醫療保險基金會還分別組成聯邦和州醫療保險基金聯合會。參加法定醫療保險者患病後可根據自己的病癥和客觀醫療條件選擇就醫單位(包括地方政府開設的醫院和私人診所)。

　　這種體制的優點是：

　　①國家醫療保險制度同市場經濟有機結合，公共籌資能保證釷會公平，私人醫療機構根據市場調節提供醫療衛生服務能提高效率，可以調動社會各方面的財力，使高質量的醫療衛生服務有保證，為不同人群提供了更多選擇．實現社會收入的再分配，既保證社會穩定，又促進經濟發展；

　　②保險和服務機構職責分明、獨立核算、雙方相互制約，有利於衛生資源合理有效的利剛；③病人可以自由選擇醫院，對服務質量滿意度較高。但是實行這種模式，需要有相當發達的醫療服務市場；需要有比較完善的支付制度；同時，還需要有政府較強的監督和調控。否則，醫療市場不發達，作為市場主體的醫療保險方和醫療服務提供方買賣雙方不健全，這種模式無法實行，所以目前發展中國家還較少採用這種模式。或者，雖然醫療市場發達，但支付制度不合理，再加政府干預不力，可能導致忽視預防工作，缺乏對醫療衛生質量的管理、醫療衛生服務的費用上漲較快等問題。

　　由於各個國家的政治、經濟、文化和歷史背景不同，醫療保險制度的實施和管理體制也不盡相同，從世界範圍來看，各國醫療保險管理體制概括起來可分為三種模式。

　　(一)政府調控下的醫療保險部門和衛生部門分工合作模式

　　在這種模式下，政府不直接管理醫療保險，只制定強有力的法律框架，並通過某個主管部門進行巨集觀調控；在政府法律的框架內，各機構擁有自主權。醫療保險部門由許多相對獨立的公共機構組成，負責籌集和管理資金、支付費用；衛生部門負責提供醫療服務，無論公立、私立醫院都自主經營。這種模式充分發揮市場的作用，以市場調節為主，醫保雙方各自獨立、互相協商，通過簽訂合同、執行合同規定的服務內容及支付辦法發生經濟關係，保障參保人的健康。

　　這種模式一般出現在社會醫療保險實施之前醫療市場就已經相當發達的老工業化的國家，主要是歐洲國家，尤以德國、法國最典型。這種模式的主要優點是：國家醫療保險制度同市場經濟有機結合，既保證社會穩定，又促進經濟發展；比較靈活，可以根據醫療保險需求調整資金籌措，並通過支付制度的改革調整醫療保險資源的供給；醫療保險與醫療服務機構獨立核算、職責分明，雙方相互制約，有利於衛生資源合理有效的利用；病人擇醫的自由度較高，對服務質量的滿意度較高。

　　但是，實行這種模式，需要相當發達的醫療服務市場；需要有比較完善的支付制度；同時，還需要政府較強的監督和調控。否則，醫療市場不發達，作為主體的醫療保險方和醫療服務提供方買賣不健全，這種模式無法實行，所以目前發展中國家還較少採用這種模式。醫療市場雖然發達，但支付制度不合理，再加上政府干預不力，實行這種模式會導致醫療費用難以控制。例如在美國，由於政府很少干預，沒有統一的強制性的醫療保險，私人醫療保險之間的競爭削弱了買方的力量；各醫療保險機構對費用的支付也不統一、不合理，過度服務和費用轉移現象嚴重，全國衛生總費用增長很快，目前已占國民生產總值的14％。20世紀90年代德國醫療保險管理費用占醫療保險基金的比例更是高達5％。另外，因機構龐雜和相互獨立而導致一些管理工作重覆，效率不高。

　　德國政府不對醫療保險進行直接管理，醫療保險機構的設置實行行業組織管理與地區管理相結合，保險機構由勞資雙方共同參與、自治管理。德國對醫療的具體實施與管理主要依靠按行業和地區設立的1270個疾病基金會，依參加對象分為地方、企業、商業、礦業、海員、農業者6種法定疾病基金會。政府有權對同種疾病基金會中財政困難的基金會做出調整。此外，還有兩種代替醫療保險的醫療互助組織，分別為藍領和白領工人提供醫療幫助。各疾病基金會分別組成聯邦和州疾病基金聯合會，負責同醫院和醫師協會協商，確定收費標準、服務範圍等事項。其原則是維護投保人的權利，具體方法是由投保人選出代表參加基金會，討論制定疾病基金會章程，確定保險費率，選舉負責基金會日常工作的常務委員會等。當然德國這種自治型的分散體制也存在一些問題。

　　(二)社會保障部門主管模式

　　社會保障部門主管模式多出現在拉丁美洲及其他發展中國家，其特點是社會保障部門(包括勞工部、社會福利部、社會保險部、社會事務部等)統一制定有關方針、政策；所屬社會保險組織不僅負責籌集和管理醫療保險基金，而且以自己擁有的醫務人員和醫療設施直接提供醫療服務，也從社會上購買一部分醫療服務。這種模式是從開發資源、提供醫療補助發展而來的。這些國家開始實行醫療保險時，基本的醫療資源比較缺乏且分佈不合理，採用這種模式能夠較快促進醫療衛生系統的發展，有效提供初級衛生保健服務，擺脫缺醫少藥的困境。由於社會保障部門既提供醫療保險服務，又提供醫療服務，因此，費用意識比較強，有利於控制醫療費用膨脹，有效地利用衛生資源和社會資源。也可在本系統內通過調整醫療資源來滿足變化的需求，靈活性較大。這種模式的缺陷是：社會保障部門所屬的醫療機構與衛生部門職能容易重覆，不利於實行行業管理和區域衛生規劃；主要依靠社會保險部門內部人員和設施，不能充分利用社會上已有的衛生資源；醫院、急救站，所有物質設施都歸醫療保險機構所有並受其支配，行醫自主權往往受到限制，醫生報酬實行薪金制，積極性不太高；以治療為主，參保人只能在醫療保險系統內部醫療機構看病，否則費用得不到報銷，因而擇醫自由受到限制。

　　實行這種模式的關鍵是要協調好社會保障部門所屬醫療機構與衛生系統的關係，防止資源配置不當，造成浪費；並要調整好對醫療機構的補助和人員的工薪，調動醫療機構和人員積極性。

　　醫療保險機構既有地區性，也有行業性，保險機構不隸屬於政府機構。保險機構的最高領導權屬於代表大會，大會代表雇主和雇員各占一半。代表大會選舉產生理事會，理事會是保險機構的法人代表。政府設立專門的機構對醫療保險管理進行監督，並根據各類保險的不同情況進行必要的財政平衡。

　　(三)衛生部門主管模式

　　衛生部門主管模式的特點是國家醫療保險計劃和政策通過衛生部門來貫徹實施，衛生部門既負責分配醫療資源，又負責組織提供醫療服務。由國家財政資助的醫療保險制度一般採用這種模式，如英國、加拿大、瑞典、紐西蘭以及前蘇聯和東歐國家。美國聯邦政府資助的老年醫療保險制度也由衛生和人類服務部下的衛生保健財務管理署負責。這種模式的管理機構的主體為中央政府授權的一個部或專門委員會，下設各級分支機構，實行白上而下的統一管理。這種管理體制以英國最為典型。從16世紀英國王室設立貧民局並頒佈濟貧法開始，中央政府就直接掌管著社會保險方面的事務。英國1948年設立國民保險部，1966年改組為衛生與社會保障部，下設社會保險局，併在全國設12個區，每區設一個委員會，下轄若幹地方辦事機構，自上而下地實行直線領導。

　　這種模式將福利與衛生結合起來，在提高醫療保險資源經濟效率和加速實現衛生保健目標方面有許多好處，如有利於實行行業管理和區域衛生規劃，充分利用有限的衛生資源，避免由社會保障部門統管直接提供服務所造成的醫療機構重疊；以預算制和工資製為主要補償和支付方式，有利於成本控制；有利於預防與治療相結合；參保人能夠平等地享受醫療服務等等。

　　但是，實行這種模式，醫療保障水平和醫療衛生事業的發展受政府財政狀況的影響較大，需要有較強的監督機制才能保證參保人獲得適當的、滿意的醫療服務，還需要有完善的預算分配製度，既調動衛生部門的積極性，又加強費用控制。

　　對五十多個國家的醫療保險體制進行調查表明：一半以上的國家通過衛生部門調控和主管，23％的國家通過社會保障部門，17％的國家通過勞動部門，10％的國家通過其他部門調控和主管。

　　目前我國醫療保險管理體系尚不健全。醫療保險是公益性事業，離不開政府的支持。但是，這種支持不等於對醫療保險管理的具體事務直接進行干預。這種十預主要來自財政和勞動部門兩個方面：醫療保險基金與國家財政有一定的聯繫，因此，財政村醫療保險負有監督之責，以保證基金專款專用。

　　近年來，我國許多省份和城市都在對建立和完善醫療保險管理體制進行廠積極的探索。如海南省實行的是社會保險部門主管全部利：會保險；深圳和鎮江實行的是政府調控下的綜合社會保險管理模式；九江實行的是在統一的保險條例下，勞動部門主管企業的醫療保險，衛生部門主管事業機構，公務員的醫療保險；上海實行的是衛生部門主管醫療保險的模式。

　　根據1998年12月全國醫療保險丁作會議精神和《決定》精神，我國實行統一的醫療保險管理體制，即：勞動保障部負責對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題；財政、衛生、藥品監督管理等有關部門積极參与，密切配合，共同努力，以確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行-相信一個能夠適應社會主義市場經濟體制要求的，管理機構統一、保障方式多層次、服務社會化、管理法制化的新的醫療保險管理體制即將建立健全起來。