醫療保險市場

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　　醫療保險市場是指進行醫療保險商品交易的場所或領域的總稱，是保險經濟活動與市場機制的有機結合體。所謂市場機制，是指價值規律、供求規律和競爭規律三者之間相互制約、相互作用的內在關係，是構成保險市場的主體。這種機制不以人們的意志為轉移，操縱和調節著保險市場的發生和發展。

　　在醫療保險市場中，參保單位和參保人繳納醫療保險費是醫療保險市場正常運行的前提條件，只有在此條件下，醫療保險經辦機構才能在醫療保險責任發生時提供醫療服務費用的補償。按照一般商品“錢貨兩清”的交易原則，一旦成交，也就完成了商品銷售的過程。但醫療保險市場中的交易則不同，醫療保險的雙方當事人進行交換是一種契約交換關係，實現保單銷售後，保險商品交換過程並沒有完結，而恰恰是醫療保險責任的開始。^[1]

　　醫療保險市場除了具有一般保險市場所具有的契約性和期限性等特點之外，還具有由於醫療保險商品的特殊性而帶來的自身特點：

　　1．“三角關係”

　　醫療保險市場由醫療保險機構、參保單位或個人、醫療服務機構共同構成。在醫療保險市場中，醫療保險的供方(醫療保險機構)必須和醫療服務供方(醫療衛生機構)結合，由醫療衛生機構提供醫療衛生服務，醫療保險商品的消費過程才能真正完成。醫療保險市場與醫療服務市場是緊密地結合在一起的。

　　2．醫療服務供方與需求方信息不對等性

　　由於受專業、技術的限制，病人對各種診斷、治療和藥物的質量及效果所知有限，而醫生和醫院掌握著診療的主動權，因此在一定程度上造成醫療保險需求方處於弱勢。

　　3．風險選擇性

　　保險供給者的收支狀況決定著其利‘潤的高低，因此保險供給者會儘可能地增加收入，減少支出。其中最有效的途徑是通過“風．險選擇”的方式，即儘量吸收收人高、支付力強、健康狀況好的人群參保，以此來擴大保費收入與醫療費用補償的差額，從而獲得更大的利潤。

　　4．道德風險

　　醫療保險市場的道德風險表現在：其一、由於醫療保險減免了個人就醫時所需支付的醫療費用，因此，被保險人的醫療服務需求就可能比他自己支付全部醫療費用時要高，造成醫療服務的過度消費，加重醫療保險機構的負擔；其二、醫療費用與醫療機構或醫生個人利益直接相關，因而可能會誘使醫生或醫療機構提供過度醫療服務，從而損害醫療保險機構的利益。

　　5．醫療保險的需求彈性小

　　在一定的幅度內，在大多數情況下，醫療保險價格上升或下降並不會使醫療保險需求量有太多變化。

　　醫療保險市場是由市場機制自發調節進行保險經濟活動的，但市場不是萬能的，市場本身也存在難以避免的缺陷，即“市場失靈”。主要表現在：

　　1．保險公司之間的過分競爭。不同的保險公司有不同的保險範圍，不伺的補償比例，不同的支付方式，以及不同的信譽和價格。如果保險公司之間的價格差異大於保險商品之間的差異，保險需求者將會改變投保的保險公司，從而導致保險公司之間的過分競爭。由於生存和利潤的驅使，保險公司在競爭過程中可能會產生違反市場規律和不道德的行為，從而破壞市場秩序。

　　2．壟斷行為。醫療保險公司也存在著規模經濟問題。小的保險公司經營成本高，他們必須努力擴大自己的市場，否則將不得不退出保險市場。但當保險公司過於大時，其管理成本也不斷上升，並且會妨礙技術進步，造成服務質量下降。

　　3．“風險選擇”的損害。如前所述，保險機構獲得更大利潤的表現途徑為風險選擇行為，這種行為使市場機制在提高效率和控制費用方面失靈，同時將老年人、殘疾人、慢性病患者、低收人人群、待業人員和非正式部門的職工排除在保險範圍之外，而將這一部分高風險、高成本的人群轉嫁給社會。

　　市場機制的失靈，只能藉助政府的作用來彌補和剋服，政府在醫療保險市場中的作用主要表現在：①設計和規範醫療保險市場。醫療保險商品直接關係人民的身體健康和生命安危，對社會的安全起著重要的作用，醫療保險商品這種特殊的地位，要求政府對醫療保險市場的建立和運行必須積极參与，加強管理，儘可能使之規範化。政府應根據當地的政治、經濟、文化、醫療衛生狀況等因素，適時地設計醫療保險市場的總體規劃，制定法律、法規，建立基本醫療保險的運作模式，規範醫療保險機構、醫療服務機構、企業和個人的行為，使醫療保險各方面的行為規範在一個基本框架之中。②監督和管理醫療保險市場的運行。醫療保險市場存在許多矛盾和不穩定的因素，這些往往會影響醫療保險市場的正常運行。如“三角關係”中的利益衝突、醫療服務費用的過快增長、醫療保險市場的不公平競爭和過度競爭等，需要政府通過經濟、行政、法律等手段加強干預和控制。及時消除市場運行中的不正常因素，促進醫療保險市場健康、有序的發展。監督和管理醫療保險市場是政府管理醫療保險最主要的日常工作，政府應成立專門的機梅，履行監督和管理醫療保險市場的職能。③參與彌補醫療保險市場的不足。醫療保險業的經營以盈利為最終目的，它不可能解決醫療服務領域的一切問題。因為醫療服務中的一些項目，只能無償或廉價提供，不允許也不可能搞市場行為。此外，那些低收入的貧困人群無條件參加醫療保險，但他們的健康和生命安全問題仍需社會去關懷，對於這些醫療保險市場以外的衛生服務問題，只有政府通過行政手段去解決，以彌補醫療保險市場的不足。

　　(一)市場信息完全和不完全

　　市場能合理高效配置資源，其前提是信息充分，即消費者和生產者完全瞭解他們有什麼可供選擇。例如，消費者知道在每一家商店出售的每一種商品的全部特點和賣價，不會上當受騙。同樣，廠商也完全瞭解自己產品應當運用的生產技術，所使用的每一職工的生產效率，每一種投入品的真正賣價以及自己產品在市場上現在的賣價和將來可能有的賣價等。如果信息真的是完全的、充分的，價格就能在協調供求和傳遞信息方面起重要作用。廠商不必非得知道消費者偏好的詳細情況，價格能告訴生產者應生產什麼，應生產多少；消費者也不必仔細檢驗每種商品的質量，價格會告訴你值不值得購買、這都是因為價格已真實地傳遞了消費者愛好和商品質量的信息。例如，假定消費者清楚地瞭解到商品X₁質量最好，X₂次之，X₃最差，則他們肯定願意支付X₁以高價，X₂以中價，X₃以低價。對同等質量的商品，價格越高，願買的人一定越少，從而需求曲線向右下方傾斜。

　　然而，信息充分只是個假定，現實生活中，一般情況是信息不完全、不對稱。信息不完全指經濟活動主體(個人或機構)不能充分瞭解所需要的一切信息，信息不對稱指經濟交易的雙方對有關信息瞭解和掌握得不一樣多：上述情況都是信息不充分。信息不充分的原因是多方面的。

　　(1)認識能力有限。人們不可能知道在任何時候，任何地方發生的或即將發生的任何情況，從另一方面來說，人們也不需要知道“一切”。如人們不會為了節省]元而花費數十元上百元去請教專家，以獲得所需信息。

　　(2)掌握信息的成本太高。人們要把與自己經濟活動有關的信息都掌握並非不可能，但與掌握這些信息後的收益相比，成本太高了。常見的例子是，為買一件上衣，逛遍城市中所有的商店成本太高了。

　　(3)信息商品特殊。信息商品與普通商品不同，無法事先瞭解其價值，人們之所以願掏錢買信息，是因為不知道它，一旦知道它，就再不願掏錢購買了，因此，信息出賣者不可能讓買者在購買之前就充分瞭解所售信息。如經濟活動中的咨詢業務。

　　(4)機會主義傾向。交易雙方在信息掌握上一般處於不對稱地位，賣者掌握較多信息，買者則掌握較少的信息。為了自己的利益，賣方往往故意隱瞞一些信息。如廠商在產品銷售過程中的欺騙行為。

　　(二)不完全信息與市場失靈

　　信息不完全會導致市場失靈，即在信息不完全、不對稱的情況下，市場價格機制無法使資源優化配置、在保險市場上發生的敗德行為和逆向選擇就是在信息不對稱時發生的。它們都會妨礙保險市場的有效運轉，

　　1．逆選擇

　　逆選擇(adverse selection)這一術語最初來自於保險市場的研究。由於信息不對稱，保險公司假設所有消費者都面臨著相同概率的疾病風險，根據平均預期損失和平均風險來計算保險費。實際上，不同消費者所面臨的疾病風險和預期損失是不同的。消費者個人比保險公司更瞭解自己的病傷風險。那些高風險消費者就會比低風險者更願意購買和參加醫療保險，因為，根據平均風險所確定的保險金，低於根據高風險所確定的保險金：而低風險人群將不願意購買保險，因為根據平均風險所確定的保險金高於根據低風險所確定的保險金。人們將這樣的現象稱為“逆向選擇”。

　　逆選擇的結果是參保人群中醫療服務需求低的人的比例低於普通人群，從而導致整個保險的醫療需求水平比測算水平高，造成保險機構入不敷出。如果保險機構再提高保險費，那麼保險人群中又有一部分人進行逆向選擇，最後保險人群就是高危人群，導致疾病風險難以播散，最終導致保險公司的破產。

　　【例】假設高風險和低風險組的財富效用曲線是相同的，財富擁有量都是10000元，如果疾病發生，醫療費用為8000元，低風險組發病概率為0.2，高風險組發病概率為0.8，高風險組和低風險組人群數量相同。

　　低風險人群的純保險費=8000x0.2=1600元，購買保險後的財富為8400元；

　　高風險人群的純保險費=8000x0.8=6400元，購買保險後的財富為3600元。

　　當保險公司按高風險人群和低風險人群的風險概率分別向高風險人群和低風險人群出售醫療保險時，根據前面消費者對醫療保險需求的兩個基本假設，那麼這兩組人群都會購買醫療保險。因為他們購買醫療保險後的總效用都比預期效用要高(圖)。

　　但是保險公司是無法區分需要參保的人群哪些是高風險人群，哪些是低風險人群。而要獲得總效用這類信息的代價是很大的，保險公司不會那麼去做，所以他們只能根據平均預期損失和平均風險計算保險費。這時所有人都面臨同樣的純保險費水平，即4000元(8000x0.5)，在這個水平上高風險組將購買醫療保險，因為按照高風險組的風險概率，應該支付6400元的保險費，而現在卻只要繳納4000元，其效用將比原來的高得多。而”低風險組則會選擇不購買保險，因為購買醫療保險的總效用比他們自我保險的預期效用低。

　　控制逆向選擇有兩種策略：①強制參加保險；②按人群的年齡，性別、職業和健康水平精確地計算不同價格水平下的保險費。

　　2．道德損害

　　(1)道德損害(moral hazard)。指人群參保後由於醫葯費可以報銷，看病時自己直接支付的費用減少，相當於醫療服務價格的下降，從而提高了消費者實際購買能力，使消費者過多地利用醫療服務，需求量就會比他自付全部醫療費用時的消費量要多，消費者的這種行為稱為“道德損害”。道德損害又稱消費者的非理性。

　　(2)道德損害的後果。一方面有“道德損害”的情況下，“過多”的醫療服務被消費掉；另一方面“道德損害”還會減少消費者對醫療保險的需求。因為道德風險行為使消費者醫療服務需求量增加，這將導致保險費的增加。而保險費的增加有可能超過低風險人群所願意支付的保險費的水平，從而導致對保險需求量的下降。

　　需要患者完全自費時，他們的需求曲線是D₁，這時價格的變動對他們影響不大，所以為一垂直於橫坐標的直線；當有醫療保險時，就存在道德損害行為了，需求曲線為D₂，交橫軸於Q₂，這時消費者需要Q₂的醫療服務量，大於沒有保險時的Q₁，由於道德損害的存在造成了衛生資源的浪費。

　　在醫療保險市場中，道德損害是難以避免的，但是可以通過一些方法加以控制、控制道德損害的兩大策略有：①通過採取不同的支付制度限制醫療服務供方對醫療服務的提供量；②通過實行費用分擔機制和對投保人的宣傳教育、增加投保人的費用意識等措施控制醫療服務需求。

　　3．風險選擇

　　保險公司為了獲取更大的利潤，都儘可能地吸收高收入，年輕、健康的人參加醫療保險，而將老年人、殘疾人，低收人人群等排除在他們的保險範圍之外，將這部分高風險，高成本的人群轉嫁給社會，致使保險的公平性降低。

　　4．誘導需求

　　我國醫療費用近年來一直呈現連續上漲的趨勢，根據有關部門調查分析，其中不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20％—30％，其中醫院和醫生的過度服務也是一個重要因素。

　　醫牛作為患者顧問和醫療服務的提供者這雙重角色導致了矛盾的出現，也就是醫生能夠創造出需求．例如，南韓為了實行醫葯分離，多次和醫院談判。在2000年7月實行醫葯分離後，醫生的利益受損，為了平衡醫生的不滿，政府允許提高醫療技術價格，到2001年1月，門診費已提高5次，比2000年上漲48.9％，僅門診費上漲一項，就占醫保財政赤字的45.8％。按照南韓現行規定，醫療費的一半由醫療保險負擔，一半由個人負擔。在實行醫葯分離後，出現了一些醫生和藥劑師漫天要價，以及採取各種作弊的方法提高門診費和藥費，如故意增加就診次數，不必要地進行檢查，隨意開高價藥或增加服藥天數等。

　　市場經濟中崇尚自由化的市場機制對資源進行配置，保險市場(包括醫療保險市場)存在著信息不對稱和信息不完全，使得這一市場有市場失靈。保險經營的成效不僅具有經濟意義，而且具有很強的社會意義，因此要求政府能加強巨集觀調控，需要設計出種種有效制度和措施，有時還需政府加以干預。在保險市場上，為了防止低風險者不願投保問題，政府就對有些險種規定強制保險，強制保險可以使損失概率不會因保險而上升，對於自願保險的險種，保險公司也通過不斷完善保險合同來逐步解決逆選擇和道德損害問題。如美國是比較發達的市場經濟國家，但其醫療保險也需要政府插手其間，它的醫療照顧制度和醫療救助制度就是典型。所以醫療保險市場帶有濃厚的政府干預性。