医疗保险市场

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　　医疗保险市场是指进行医疗保险商品交易的场所或领域的总称，是保险经济活动与市场机制的有机结合体。所谓市场机制，是指价值规律、供求规律和竞争规律三者之间相互制约、相互作用的内在关系，是构成保险市场的主体。这种机制不以人们的意志为转移，操纵和调节着保险市场的发生和发展。

　　在医疗保险市场中，参保单位和参保人缴纳医疗保险费是医疗保险市场正常运行的前提条件，只有在此条件下，医疗保险经办机构才能在医疗保险责任发生时提供医疗服务费用的补偿。按照一般商品“钱货两清”的交易原则，一旦成交，也就完成了商品销售的过程。但医疗保险市场中的交易则不同，医疗保险的双方当事人进行交换是一种契约交换关系，实现保单销售后，保险商品交换过程并没有完结，而恰恰是医疗保险责任的开始。^[1]

　　医疗保险市场除了具有一般保险市场所具有的契约性和期限性等特点之外，还具有由于医疗保险商品的特殊性而带来的自身特点：

　　1．“三角关系”

　　医疗保险市场由医疗保险机构、参保单位或个人、医疗服务机构共同构成。在医疗保险市场中，医疗保险的供方(医疗保险机构)必须和医疗服务供方(医疗卫生机构)结合，由医疗卫生机构提供医疗卫生服务，医疗保险商品的消费过程才能真正完成。医疗保险市场与医疗服务市场是紧密地结合在一起的。

　　2．医疗服务供方与需求方信息不对等性

　　由于受专业、技术的限制，病人对各种诊断、治疗和药物的质量及效果所知有限，而医生和医院掌握着诊疗的主动权，因此在一定程度上造成医疗保险需求方处于弱势。

　　3．风险选择性

　　保险供给者的收支状况决定着其利‘润的高低，因此保险供给者会尽可能地增加收入，减少支出。其中最有效的途径是通过“风．险选择”的方式，即尽量吸收收人高、支付力强、健康状况好的人群参保，以此来扩大保费收入与医疗费用补偿的差额，从而获得更大的利润。

　　4．道德风险

　　医疗保险市场的道德风险表现在：其一、由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，因此，被保险人的医疗服务需求就可能比他自己支付全部医疗费用时要高，造成医疗服务的过度消费，加重医疗保险机构的负担；其二、医疗费用与医疗机构或医生个人利益直接相关，因而可能会诱使医生或医疗机构提供过度医疗服务，从而损害医疗保险机构的利益。

　　5．医疗保险的需求弹性小

　　在一定的幅度内，在大多数情况下，医疗保险价格上升或下降并不会使医疗保险需求量有太多变化。

　　医疗保险市场是由市场机制自发调节进行保险经济活动的，但市场不是万能的，市场本身也存在难以避免的缺陷，即“市场失灵”。主要表现在：

　　1．保险公司之间的过分竞争。不同的保险公司有不同的保险范围，不伺的补偿比例，不同的支付方式，以及不同的信誉和价格。如果保险公司之间的价格差异大于保险商品之间的差异，保险需求者将会改变投保的保险公司，从而导致保险公司之间的过分竞争。由于生存和利润的驱使，保险公司在竞争过程中可能会产生违反市场规律和不道德的行为，从而破坏市场秩序。

　　2．垄断行为。医疗保险公司也存在着规模经济问题。小的保险公司经营成本高，他们必须努力扩大自己的市场，否则将不得不退出保险市场。但当保险公司过于大时，其管理成本也不断上升，并且会妨碍技术进步，造成服务质量下降。

　　3．“风险选择”的损害。如前所述，保险机构获得更大利润的表现途径为风险选择行为，这种行为使市场机制在提高效率和控制费用方面失灵，同时将老年人、残疾人、慢性病患者、低收人人群、待业人员和非正式部门的职工排除在保险范围之外，而将这一部分高风险、高成本的人群转嫁给社会。

　　市场机制的失灵，只能借助政府的作用来弥补和克服，政府在医疗保险市场中的作用主要表现在：①设计和规范医疗保险市场。医疗保险商品直接关系人民的身体健康和生命安危，对社会的安全起着重要的作用，医疗保险商品这种特殊的地位，要求政府对医疗保险市场的建立和运行必须积极参与，加强管理，尽可能使之规范化。政府应根据当地的政治、经济、文化、医疗卫生状况等因素，适时地设计医疗保险市场的总体规划，制定法律、法规，建立基本医疗保险的运作模式，规范医疗保险机构、医疗服务机构、企业和个人的行为，使医疗保险各方面的行为规范在一个基本框架之中。②监督和管理医疗保险市场的运行。医疗保险市场存在许多矛盾和不稳定的因素，这些往往会影响医疗保险市场的正常运行。如“三角关系”中的利益冲突、医疗服务费用的过快增长、医疗保险市场的不公平竞争和过度竞争等，需要政府通过经济、行政、法律等手段加强干预和控制。及时消除市场运行中的不正常因素，促进医疗保险市场健康、有序的发展。监督和管理医疗保险市场是政府管理医疗保险最主要的日常工作，政府应成立专门的机梅，履行监督和管理医疗保险市场的职能。③参与弥补医疗保险市场的不足。医疗保险业的经营以盈利为最终目的，它不可能解决医疗服务领域的一切问题。因为医疗服务中的一些项目，只能无偿或廉价提供，不允许也不可能搞市场行为。此外，那些低收入的贫困人群无条件参加医疗保险，但他们的健康和生命安全问题仍需社会去关怀，对于这些医疗保险市场以外的卫生服务问题，只有政府通过行政手段去解决，以弥补医疗保险市场的不足。

　　(一)市场信息完全和不完全

　　市场能合理高效配置资源，其前提是信息充分，即消费者和生产者完全了解他们有什么可供选择。例如，消费者知道在每一家商店出售的每一种商品的全部特点和卖价，不会上当受骗。同样，厂商也完全了解自己产品应当运用的生产技术，所使用的每一职工的生产效率，每一种投入品的真正卖价以及自己产品在市场上现在的卖价和将来可能有的卖价等。如果信息真的是完全的、充分的，价格就能在协调供求和传递信息方面起重要作用。厂商不必非得知道消费者偏好的详细情况，价格能告诉生产者应生产什么，应生产多少；消费者也不必仔细检验每种商品的质量，价格会告诉你值不值得购买、这都是因为价格已真实地传递了消费者爱好和商品质量的信息。例如，假定消费者清楚地了解到商品X₁质量最好，X₂次之，X₃最差，则他们肯定愿意支付X₁以高价，X₂以中价，X₃以低价。对同等质量的商品，价格越高，愿买的人一定越少，从而需求曲线向右下方倾斜。

　　然而，信息充分只是个假定，现实生活中，一般情况是信息不完全、不对称。信息不完全指经济活动主体(个人或机构)不能充分了解所需要的一切信息，信息不对称指经济交易的双方对有关信息了解和掌握得不一样多：上述情况都是信息不充分。信息不充分的原因是多方面的。

　　(1)认识能力有限。人们不可能知道在任何时候，任何地方发生的或即将发生的任何情况，从另一方面来说，人们也不需要知道“一切”。如人们不会为了节省]元而花费数十元上百元去请教专家，以获得所需信息。

　　(2)掌握信息的成本太高。人们要把与自己经济活动有关的信息都掌握并非不可能，但与掌握这些信息后的收益相比，成本太高了。常见的例子是，为买一件上衣，逛遍城市中所有的商店成本太高了。

　　(3)信息商品特殊。信息商品与普通商品不同，无法事先了解其价值，人们之所以愿掏钱买信息，是因为不知道它，一旦知道它，就再不愿掏钱购买了，因此，信息出卖者不可能让买者在购买之前就充分了解所售信息。如经济活动中的咨询业务。

　　(4)机会主义倾向。交易双方在信息掌握上一般处于不对称地位，卖者掌握较多信息，买者则掌握较少的信息。为了自己的利益，卖方往往故意隐瞒一些信息。如厂商在产品销售过程中的欺骗行为。

　　(二)不完全信息与市场失灵

　　信息不完全会导致市场失灵，即在信息不完全、不对称的情况下，市场价格机制无法使资源优化配置、在保险市场上发生的败德行为和逆向选择就是在信息不对称时发生的。它们都会妨碍保险市场的有效运转，

　　1．逆选择

　　逆选择(adverse selection)这一术语最初来自于保险市场的研究。由于信息不对称，保险公司假设所有消费者都面临着相同概率的疾病风险，根据平均预期损失和平均风险来计算保险费。实际上，不同消费者所面临的疾病风险和预期损失是不同的。消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险。那些高风险消费者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险，因为，根据平均风险所确定的保险金，低于根据高风险所确定的保险金：而低风险人群将不愿意购买保险，因为根据平均风险所确定的保险金高于根据低风险所确定的保险金。人们将这样的现象称为“逆向选择”。

　　逆选择的结果是参保人群中医疗服务需求低的人的比例低于普通人群，从而导致整个保险的医疗需求水平比测算水平高，造成保险机构入不敷出。如果保险机构再提高保险费，那么保险人群中又有一部分人进行逆向选择，最后保险人群就是高危人群，导致疾病风险难以播散，最终导致保险公司的破产。

　　【例】假设高风险和低风险组的财富效用曲线是相同的，财富拥有量都是10000元，如果疾病发生，医疗费用为8000元，低风险组发病概率为0.2，高风险组发病概率为0.8，高风险组和低风险组人群数量相同。

　　低风险人群的纯保险费=8000x0.2=1600元，购买保险后的财富为8400元；

　　高风险人群的纯保险费=8000x0.8=6400元，购买保险后的财富为3600元。

　　当保险公司按高风险人群和低风险人群的风险概率分别向高风险人群和低风险人群出售医疗保险时，根据前面消费者对医疗保险需求的两个基本假设，那么这两组人群都会购买医疗保险。因为他们购买医疗保险后的总效用都比预期效用要高(图)。

　　但是保险公司是无法区分需要参保的人群哪些是高风险人群，哪些是低风险人群。而要获得总效用这类信息的代价是很大的，保险公司不会那么去做，所以他们只能根据平均预期损失和平均风险计算保险费。这时所有人都面临同样的纯保险费水平，即4000元(8000x0.5)，在这个水平上高风险组将购买医疗保险，因为按照高风险组的风险概率，应该支付6400元的保险费，而现在却只要缴纳4000元，其效用将比原来的高得多。而”低风险组则会选择不购买保险，因为购买医疗保险的总效用比他们自我保险的预期效用低。

　　控制逆向选择有两种策略：①强制参加保险；②按人群的年龄，性别、职业和健康水平精确地计算不同价格水平下的保险费。

　　2．道德损害

　　(1)道德损害(moral hazard)。指人群参保后由于医药费可以报销，看病时自己直接支付的费用减少，相当于医疗服务价格的下降，从而提高了消费者实际购买能力，使消费者过多地利用医疗服务，需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德损害”。道德损害又称消费者的非理性。

　　(2)道德损害的后果。一方面有“道德损害”的情况下，“过多”的医疗服务被消费掉；另一方面“道德损害”还会减少消费者对医疗保险的需求。因为道德风险行为使消费者医疗服务需求量增加，这将导致保险费的增加。而保险费的增加有可能超过低风险人群所愿意支付的保险费的水平，从而导致对保险需求量的下降。

　　需要患者完全自费时，他们的需求曲线是D₁，这时价格的变动对他们影响不大，所以为一垂直于横坐标的直线；当有医疗保险时，就存在道德损害行为了，需求曲线为D₂，交横轴于Q₂，这时消费者需要Q₂的医疗服务量，大于没有保险时的Q₁，由于道德损害的存在造成了卫生资源的浪费。

　　在医疗保险市场中，道德损害是难以避免的，但是可以通过一些方法加以控制、控制道德损害的两大策略有：①通过采取不同的支付制度限制医疗服务供方对医疗服务的提供量；②通过实行费用分担机制和对投保人的宣传教育、增加投保人的费用意识等措施控制医疗服务需求。

　　3．风险选择

　　保险公司为了获取更大的利润，都尽可能地吸收高收入，年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人、残疾人，低收人人群等排除在他们的保险范围之外，将这部分高风险，高成本的人群转嫁给社会，致使保险的公平性降低。

　　4．诱导需求

　　我国医疗费用近年来一直呈现连续上涨的趋势，根据有关部门调查分析，其中不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20％—30％，其中医院和医生的过度服务也是一个重要因素。

　　医牛作为患者顾问和医疗服务的提供者这双重角色导致了矛盾的出现，也就是医生能够创造出需求．例如，韩国为了实行医药分离，多次和医院谈判。在2000年7月实行医药分离后，医生的利益受损，为了平衡医生的不满，政府允许提高医疗技术价格，到2001年1月，门诊费已提高5次，比2000年上涨48.9％，仅门诊费上涨一项，就占医保财政赤字的45.8％。按照韩国现行规定，医疗费的一半由医疗保险负担，一半由个人负担。在实行医药分离后，出现了一些医生和药剂师漫天要价，以及采取各种作弊的方法提高门诊费和药费，如故意增加就诊次数，不必要地进行检查，随意开高价药或增加服药天数等。

　　市场经济中崇尚自由化的市场机制对资源进行配置，保险市场(包括医疗保险市场)存在着信息不对称和信息不完全，使得这一市场有市场失灵。保险经营的成效不仅具有经济意义，而且具有很强的社会意义，因此要求政府能加强宏观调控，需要设计出种种有效制度和措施，有时还需政府加以干预。在保险市场上，为了防止低风险者不愿投保问题，政府就对有些险种规定强制保险，强制保险可以使损失概率不会因保险而上升，对于自愿保险的险种，保险公司也通过不断完善保险合同来逐步解决逆选择和道德损害问题。如美国是比较发达的市场经济国家，但其医疗保险也需要政府插手其间，它的医疗照顾制度和医疗救助制度就是典型。所以医疗保险市场带有浓厚的政府干预性。