医疗保险管理体制

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　　医疗保险管理体制就是组织领导医疗保险活动的管理原则、管理制度、管理机构和管理方式的总和。

　　医疗保险管理体制分3个层次：

　　①行政管理部门，负责制定医疗保险政策、规划，加强监督和指导；

　　②执行机构，即医疗保险经办机构，负责医疗保险基金的收支、营运和管理，经办医疗保险的具体业务；

　　③监督机构，负责对医疗保险政策，法规执行情况和基金使用、管理工作的监督。

　　1．私人筹资、公立机构提供服务的市场型机制

　　私人筹资购买公立医院服务，通过市场调节供给。主要有这样两种模式：个人储蓄保险向公立医院购买医疗卫生服务，如新加坡私立保险向公立医院购买服务，如美国的蓝盾、蓝十字保险公司向约占全美医院总数30％的公立医院购买部分服务。

　　与公共筹资型管理体制相比，这种类型的管理体制的基本特征是政府较少干预，服务提供、费用筹集主要依赖市场调节，难以保证覆盖全体公民。年老多病者、低收入者或者由于患病风险较高而被私人保险排除在外，也可能由于本人支付能力低下而难以获得基本医疗保障，医疗卫生服务公平性较差。尽管医疗卫生服务主要由公立医院承担，但是，政府只对医疗卫生服务进行适度调节，并不掌握医疗卫生服务资金来源的主渠道，从而使政府失去了控制卫生费用的主动权，医疗卫生服务费用过度上涨难以根治。

　　新加坡的家庭储蓄医疗就是向公立医院购买服务，是该国医疗卫生体制的主体部分，从而成为私人筹资、公立医院提供服务的市场型体制的典型代表。新加坡政府的卫生机构分为两级：一级是初级综合诊所，负责辖区内的医疗、预防保健、社会卫生等工作，经费的主要来源是政府补贴，也向患者收取少量费用，收费标准由卫生部统一规定；另一级是医院，接受综合诊所的转诊病人的治疗，只有经过基层转诊才能享受政府津贴。医院实行完全的成本核算，医院工作人员为政府雇员，拿固定的薪水，外加按门诊量给予的津贴。医生还可以到私人诊所看门诊以增加个人收入，当然，病人也可以选择医院。

　　2．私人筹资，私立机构提供服务的完全市场型体制

　　发达国家只有美国等少数国家采用私人筹资、私立机构提供服务市场型方式。实行这一体制的国家医疗资金的筹集和医疗服务的提供都以自由市场为准则，在医疗保险市场中私立保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生不同险种开展业务，遵循自愿参保原则，供求关系由市场调节。

　　私立保险的特点是自由、灵活、多样化，适应社会多种需求。医院和病床大多数属于私立，医生也大多服务于私立医院和诊所。医院服务的费用由病人直接支付或由私立保险机构支付，服务的价格通过市场竞争形成。医院的运营政府很少干预，完全由市场调节，极大地调动了医院和医生的积极性，能比较好的满足病人的多层次需求。但是，由于医疗服务供需双方处在不对等的位置上，供方可以利用技术优势诱导需求，刺激消费，导致严重的市场失灵，使得医疗费用膨胀。

　　美国这种以自由医疗为主，按市场法则经营的以营利为目的的制度，是居民自愿参加，60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府不干预，仅为特殊人群(退伍军人、老年人、残疾人、低收人者)提供医疗费用补助，没有全面的国家疾病保险的制度。这种体制明显体现贫富差距，把那些需要投保的健康条件差、收人低的居民拒之门外。这些人既没有参加医疗保险，也得不到其他医疗补贴，因此这种体制的公平性较差。另外，医疗费用上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到保障。

　　3．政府筹资，公立机构提供服务的计划型体制

　　存这种体制下，政府既负责筹资又负责提供服务，医疗卫生服务的全过程主要是政府行为。医疗卫生经费的主要来源是政府税收，医疗服务活动带有国家垄断的性质，医疗卫生机构以公有制为主，政府负责提供公共卫生和预防服务，直接参与医疗卫生服务机构的管理和建设。根据内容由各级政府分别负责公共卫生和预防服务，住院服务由公立医院提供，政府对医院按计划给予预算补偿，医院的医生是国家公职人员，领取工资。医疗服务基本为免费或低收费服务，医疗社会保险可覆盖全体国民。主要通过政府计划调节医疗卫生资源配置、医疗服务价格等。这种管理体制的代表主要是欧洲的一些国家，如英国、瑞典和丹麦等。

　　瑞典的医疗保健管理体制主要有卫生与社会事务部和国家卫生与社会福利部两大权力机构。卫生与社会事务部是政府机构的一个部门，代表国家行使全国的医疗保健管理权利，主要负责制定医疗卫生业务的规划，协调全国的医疗保健系统计划。国家卫生与社会福利部是一个相对独立的管理机构，主要负责管理医疗保健、药物供应和社会福利，向内阁、议会提供有关制定计划的基础资料，监督和帮助县议会实施计划，监督对门诊病人和住院病人的医疗保健，监督医疗保健部门的业务工作，开展卫生情报工作。瑞典的医疗保健管理体制的特点是地方分权，即由各县议会负责为本县居民组织医疗机构，提供医疗服务。各市政当局分别承担本地区医疗保健服务、组织与管理及其他有关事项。

　　这种计划型医疗卫生体制，一方面，可以按政府的意志有力地调节医疗卫生服务供需状况，调整医疗卫生资源的配置方向，使资源覆盖全体国民，消除供方的不良经济刺激，从而提高医疗卫生服务的福利性和公平性，有效地控制医疗费用的上涨；另一方面，由于公有制和计划调节造成资源配置的效率低下，计划难以及时反映居民需求的变化，不能适应社会医疗保健需求不断增长的趋势，医院、医生服务积极性难以调动，居民就医难，供需之间存在矛盾，同时，纳税人的负担较高，影响劳动者的积极性。

　　4．政府筹资，私立医院提供服务，计划和市场相结合体制

　　在这种体制下，筹资方式、资源配置、宏观管理等方面实行计划调节，各级卫生行政部门根据医疗卫生服务需求制定卫生发展规划，并按规划配置医疗卫生资源，医疗费用主要来自政府税收。在卫生机构内部，其机构性质、人员编制、服务数量、类型和方式、经营策略等全部由机构根据市场行情自主决定。医疗服务供给体系以私立机构为主，卫生技术人员大多不属于国家公职人员。国家在宏观上通过经济补偿手段控制医院业务量，规定医院的发展速度和方向，以保障医疗卫生服务的公平性、可及性，控制医疗费用的过度上涨；在微观上放开，通过预算安排、审批程序和自主管理，给医疗卫生服务机构经营自主权，从而可提高医疗卫生资源配置和医疗卫生服务供给的效率。通过计划和市场两种调节手段相结合，实现医疗：卫生资源的合理配置。加拿大的全民健康保险制度是这种卫生管理体制的典型代表。

　　5．社会筹资、私立机构或医生提供服务，市场和计划相结合体制

　　在这种体制下，医疗保险体系由社会健康保险体系和商业健康保险体系构成。这种体制的特点是：第一，政府不直接管理，只制定强有力的法律框架，并通过某个主管部门进行宏观调控；第二，在政府法律框架内，各机构有自主权：医疗保险部门由许多相对独立的公共机构组成，负责筹集和管理资金、支付费用，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇员、雇主以工资税的形式缴纳，政府酌情补贴；卫生部门负责提供医疗服务，无论公立、私立医院都自主经营；第三，服务由市场调节，公共筹资向私人机构购买服务，由市场来调节医疗卫生服务的供给，医、保双方各自独立，互相协商，通过签订合同、执行合同规定的服务内容及支付办法发生经济关系，保障受益人的健康。这种模式一般出现在社会医疗保险实施之前私人医疗服务市场就已相当发达的老的丁业化国家，主要是欧洲国家，如德国、法国、荷兰等。

　　这种体制的典型代表是德国。在德国，医疗保险基金是以社会集资为主，国家仅提供较少的财政补贴，这样可以避免出现医疗费用浪费的现象。但是，在实际操作中，也存在着对疾病预防工作的忽视、医疗保险基金短缺等问题。医疗保险的承办机构为医疗保险基金会。基金会通常按行政区划和行业组织。各种形式的基金会都是自治的管理团体，原则是维护投保人的权益。各医疗保险基金会由被保险人选出的代表组成代表大会，决定医疗保险章程、保险范围和保险费用的支付办法，并选举产生主持基金会日常工作的常务委员会。各医疗保险基金会还分别组成联邦和州医疗保险基金联合会。参加法定医疗保险者患病后可根据自己的病症和客观医疗条件选择就医单位(包括地方政府开设的医院和私人诊所)。

　　这种体制的优点是：

　　①国家医疗保险制度同市场经济有机结合，公共筹资能保证钍会公平，私人医疗机构根据市场调节提供医疗卫生服务能提高效率，可以调动社会各方面的财力，使高质量的医疗卫生服务有保证，为不同人群提供了更多选择．实现社会收入的再分配，既保证社会稳定，又促进经济发展；

　　②保险和服务机构职责分明、独立核算、双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利刚；③病人可以自由选择医院，对服务质量满意度较高。但是实行这种模式，需要有相当发达的医疗服务市场；需要有比较完善的支付制度；同时，还需要有政府较强的监督和调控。否则，医疗市场不发达，作为市场主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖双方不健全，这种模式无法实行，所以目前发展中国家还较少采用这种模式。或者，虽然医疗市场发达，但支付制度不合理，再加政府干预不力，可能导致忽视预防工作，缺乏对医疗卫生质量的管理、医疗卫生服务的费用上涨较快等问题。

　　由于各个国家的政治、经济、文化和历史背景不同，医疗保险制度的实施和管理体制也不尽相同，从世界范围来看，各国医疗保险管理体制概括起来可分为三种模式。

　　(一)政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式

　　在这种模式下，政府不直接管理医疗保险，只制定强有力的法律框架，并通过某个主管部门进行宏观调控；在政府法律的框架内，各机构拥有自主权。医疗保险部门由许多相对独立的公共机构组成，负责筹集和管理资金、支付费用；卫生部门负责提供医疗服务，无论公立、私立医院都自主经营。这种模式充分发挥市场的作用，以市场调节为主，医保双方各自独立、互相协商，通过签订合同、执行合同规定的服务内容及支付办法发生经济关系，保障参保人的健康。

　　这种模式一般出现在社会医疗保险实施之前医疗市场就已经相当发达的老工业化的国家，主要是欧洲国家，尤以德国、法国最典型。这种模式的主要优点是：国家医疗保险制度同市场经济有机结合，既保证社会稳定，又促进经济发展；比较灵活，可以根据医疗保险需求调整资金筹措，并通过支付制度的改革调整医疗保险资源的供给；医疗保险与医疗服务机构独立核算、职责分明，双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利用；病人择医的自由度较高，对服务质量的满意度较高。

　　但是，实行这种模式，需要相当发达的医疗服务市场；需要有比较完善的支付制度；同时，还需要政府较强的监督和调控。否则，医疗市场不发达，作为主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖不健全，这种模式无法实行，所以目前发展中国家还较少采用这种模式。医疗市场虽然发达，但支付制度不合理，再加上政府干预不力，实行这种模式会导致医疗费用难以控制。例如在美国，由于政府很少干预，没有统一的强制性的医疗保险，私人医疗保险之间的竞争削弱了买方的力量；各医疗保险机构对费用的支付也不统一、不合理，过度服务和费用转移现象严重，全国卫生总费用增长很快，目前已占国民生产总值的14％。20世纪90年代德国医疗保险管理费用占医疗保险基金的比例更是高达5％。另外，因机构庞杂和相互独立而导致一些管理工作重复，效率不高。

　　德国政府不对医疗保险进行直接管理，医疗保险机构的设置实行行业组织管理与地区管理相结合，保险机构由劳资双方共同参与、自治管理。德国对医疗的具体实施与管理主要依靠按行业和地区设立的1270个疾病基金会，依参加对象分为地方、企业、商业、矿业、海员、农业者6种法定疾病基金会。政府有权对同种疾病基金会中财政困难的基金会做出调整。此外，还有两种代替医疗保险的医疗互助组织，分别为蓝领和白领工人提供医疗帮助。各疾病基金会分别组成联邦和州疾病基金联合会，负责同医院和医师协会协商，确定收费标准、服务范围等事项。其原则是维护投保人的权利，具体方法是由投保人选出代表参加基金会，讨论制定疾病基金会章程，确定保险费率，选举负责基金会日常工作的常务委员会等。当然德国这种自治型的分散体制也存在一些问题。

　　(二)社会保障部门主管模式

　　社会保障部门主管模式多出现在拉丁美洲及其他发展中国家，其特点是社会保障部门(包括劳工部、社会福利部、社会保险部、社会事务部等)统一制定有关方针、政策；所属社会保险组织不仅负责筹集和管理医疗保险基金，而且以自己拥有的医务人员和医疗设施直接提供医疗服务，也从社会上购买一部分医疗服务。这种模式是从开发资源、提供医疗补助发展而来的。这些国家开始实行医疗保险时，基本的医疗资源比较缺乏且分布不合理，采用这种模式能够较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健服务，摆脱缺医少药的困境。由于社会保障部门既提供医疗保险服务，又提供医疗服务，因此，费用意识比较强，有利于控制医疗费用膨胀，有效地利用卫生资源和社会资源。也可在本系统内通过调整医疗资源来满足变化的需求，灵活性较大。这种模式的缺陷是：社会保障部门所属的医疗机构与卫生部门职能容易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划；主要依靠社会保险部门内部人员和设施，不能充分利用社会上已有的卫生资源；医院、急救站，所有物质设施都归医疗保险机构所有并受其支配，行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极性不太高；以治疗为主，参保人只能在医疗保险系统内部医疗机构看病，否则费用得不到报销，因而择医自由受到限制。

　　实行这种模式的关键是要协调好社会保障部门所属医疗机构与卫生系统的关系，防止资源配置不当，造成浪费；并要调整好对医疗机构的补助和人员的工薪，调动医疗机构和人员积极性。

　　医疗保险机构既有地区性，也有行业性，保险机构不隶属于政府机构。保险机构的最高领导权属于代表大会，大会代表雇主和雇员各占一半。代表大会选举产生理事会，理事会是保险机构的法人代表。政府设立专门的机构对医疗保险管理进行监督，并根据各类保险的不同情况进行必要的财政平衡。

　　(三)卫生部门主管模式

　　卫生部门主管模式的特点是国家医疗保险计划和政策通过卫生部门来贯彻实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务。由国家财政资助的医疗保险制度一般采用这种模式，如英国、加拿大、瑞典、新西兰以及前苏联和东欧国家。美国联邦政府资助的老年医疗保险制度也由卫生和人类服务部下的卫生保健财务管理署负责。这种模式的管理机构的主体为中央政府授权的一个部或专门委员会，下设各级分支机构，实行白上而下的统一管理。这种管理体制以英国最为典型。从16世纪英国王室设立贫民局并颁布济贫法开始，中央政府就直接掌管着社会保险方面的事务。英国1948年设立国民保险部，1966年改组为卫生与社会保障部，下设社会保险局，并在全国设12个区，每区设一个委员会，下辖若干地方办事机构，自上而下地实行直线领导。

　　这种模式将福利与卫生结合起来，在提高医疗保险资源经济效率和加速实现卫生保健目标方面有许多好处，如有利于实行行业管理和区域卫生规划，充分利用有限的卫生资源，避免由社会保障部门统管直接提供服务所造成的医疗机构重叠；以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，有利于成本控制；有利于预防与治疗相结合；参保人能够平等地享受医疗服务等等。

　　但是，实行这种模式，医疗保障水平和医疗卫生事业的发展受政府财政状况的影响较大，需要有较强的监督机制才能保证参保人获得适当的、满意的医疗服务，还需要有完善的预算分配制度，既调动卫生部门的积极性，又加强费用控制。

　　对五十多个国家的医疗保险体制进行调查表明：一半以上的国家通过卫生部门调控和主管，23％的国家通过社会保障部门，17％的国家通过劳动部门，10％的国家通过其他部门调控和主管。

　　目前我国医疗保险管理体系尚不健全。医疗保险是公益性事业，离不开政府的支持。但是，这种支持不等于对医疗保险管理的具体事务直接进行干预。这种十预主要来自财政和劳动部门两个方面：医疗保险基金与国家财政有一定的联系，因此，财政村医疗保险负有监督之责，以保证基金专款专用。

　　近年来，我国许多省份和城市都在对建立和完善医疗保险管理体制进行厂积极的探索。如海南省实行的是社会保险部门主管全部利：会保险；深圳和镇江实行的是政府调控下的综合社会保险管理模式；九江实行的是在统一的保险条例下，劳动部门主管企业的医疗保险，卫生部门主管事业机构，公务员的医疗保险；上海实行的是卫生部门主管医疗保险的模式。

　　根据1998年12月全国医疗保险丁作会议精神和《决定》精神，我国实行统一的医疗保险管理体制，即：劳动保障部负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题；财政、卫生、药品监督管理等有关部门积极参与，密切配合，共同努力，以确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行-相信一个能够适应社会主义市场经济体制要求的，管理机构统一、保障方式多层次、服务社会化、管理法制化的新的医疗保险管理体制即将建立健全起来。