医疗保险系统

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　　医疗保险系统是指由相互作用和相互依存的若干要素所组合而成的，具有特定功能并处于一定环境中的有机集合体。就医疗保险而言，围绕着医疗保险的需求与供给及医疗费用的筹集、管理和支付的过程，并由此而产生的有关各方相互作用和相互依存而形成一个有机整体，维持医疗保险的运行。我们把这样一个有机整体称作医疗保险系统。

　　医疗保险系统的形成是一个由简单到复杂的过程。在医疗保险系统的形成过程中，医疗保险系统中的各方(医疗服务的需方与供方和医疗保险的需方与供方)相互影响、相互作用，使医疗保险系统中供需之间的关系由简单到复杂，医疗保险体系也逐渐趋于完善。

　　最初医疗保险的形成有两种动因，而在不同动因下所形成的医疗保险系统又具有自身的特点，成为目前各国不同医疗保险系统及各系统中相应医疗保险模式的基础。

　　1．医疗保险的形成动因来自于医疗服务的提供者

　　20世纪初美国的经济大萧条导致医疗服务需求量明显下降，医疗服务提供者的经济利益受到了严重影响。一些医生或医疗机构为了保证自己的收入采取了预付办法，即向特定人群预先收取一定的医疗费，被保险人患病后，可以获得免费或部分免费的医疗服务。这类保险的形成动因来自于医疗服务提供者，经济利益促使他们为自身利益而采取这种具有医疗保险性质的行为、在这个系统中，医院既是医疗服务的提供方，也是医疗保险的提供方，而医疗服务和医疗保险的需求方均为被保险者。保险人与被保险人之间是一种直接的双向经济关系，只不过保险人提供的不是货币赔偿，而是一种服务赔偿(图1)。目前美国的HMO就是以这种系统模式为基础的。

　　2．医疗保险的形成动因来自于医疗服务的消费者

　　这类保险是由消费者(往往是一个行业的劳动者)组成的一种具有合作性质的组织、由参加该组织的成员出资建立基金，为患病的成员在医疗费上提供帮助。在这个系统中，被保险人既是医疗服务的需求方，也是医疗保险的需求方，而医疗保险机构与医疗服务提供方没有直接的经济关系，而是通过被保险人发生间接联系，即被保险人从医疗机构获得所需的医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后从其缴纳医疗保险费的保险机构获得一定的补偿(图)。目前在我国的商业医疗保险系统中各方之间就是这样一种关系。

　　随着医学的发展，医疗活动也日益复杂，医疗费用不断上涨。除掉医疗费用增长的合理成分，根据调查，其中不合理的医疗费用支出大约占到全部医疗费用的20％-30％。这和医疗服务供给方有密切的联系，也就是供方的行为，将直接影响医疗费用的高低。因此，单纯靠保险人和被保险人之间的联系来抵抗疾病风险是很困难的，甚至是不可能的。解决问题的最简单办法就是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围，使他们的利益全都联系在一起。这样就出现了由保险方通过一定形式向医疗服务供给方支付被保险人的医疗费用，而不是由被保险人直接向医疗服务供给方付费，即所谓第三方付费。这就形成了一种三角关系的医疗保险系统(图)，这可以说是当今各种主要医疗保险形式的基础结构。

　　现代医疗保险组织系统的一个显著特点是实行政府干预。相对于其他行业而言，医疗保险作为医疗卫生事业正常运转的经费保障系统必然要受到政府更加深入、更加直接的干预。政府是以经济、法律、行政等手段卷入到医疗保险系统之中的。在医疗保险的组织系统中，政府实际上是处在医疗保险其他三方关系之上的领导地位，起着一个宏观调控的作用，这就形成了一种由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的三角四方关系(图)。

　　现代医疗保险系统中四个基本的构成要素，各有各的功能和特点，是密切关联、相辅相成的，任何一方变化，都会对整体产生影响。联系医疗保险系统的基本因素是医疗费用的补偿问题，因此，系统中各方关系实质上是一种经济关系，表现在四个方面。

　　1．医疗保险机构与被保险人的关系

　　医疗保险方与被保险方之间是一种医疗保险服务供给与消费的关系。两者的联系主要表现在保险费的收取，组织医疗服务、给付医疗费用等。影响这一关系的主要因素取决于被保险方的参保方式，保费高低、保险方的费用补偿方式等。

　　2．被保险方与医疗服务供方的关系

　　被保险方与医疗服务供方的关系主要表现为提供服务、接受服务与支付服务费用等。影响两者联系的主要是被保险人选择服务的自由度，需要支付的服务费用和医疗服务供方的服务水平：

　　3．医疗保险机构与医疗服务供方的关系

　　医疗保险人为了达到控制费用的目的，往往采取一些措施来约束医疗服务提供者的行为，并作为付款人通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用。支付环节将医疗保险服务提供者和医疗服务提供者直接联系起来，成为两者发生经济关系的纽带，它使医疗服务系统中原有的医患双方之间直接的经济关系消失或退居次要地位，而医疗保险提供方和医疗服务提供方之间的经济关系上升到主导地位，因而医疗保险方将医疗费用的支付作为调节医疗服务消费者和提供者之间经济关系的手段：适宜的支付方式，将会对医疗服务的合理提供及医疗资源的合理配置产生重大影响。

　　因此，两者的关系主要表现为医疗保险机构确定医疗服务范围、支付医疗费用及监控医疗服务质量、影响两者联系的主要因素是医疗服务供方服务范围的大小、项目的多少和保险方的支付方式。

　　4．政府与医疗保险系统

　　其他三方的关系政府与医疗保险系统其他三方的关系主要表现为政府对医疗保险组织机构，参保人、医疗服务提供者的管理与控制。影响这一关系的主要因素是政府管理和控制医疗保险的政策方式及程度等。

　　实行社会医疗保险的目的正是为了保障参保人的基本医疗，同时通过第三方付费的方式，由医疗保险机构监控医疗服务提供者的行为，使其合理用药、合理施治，将医药费控制在合理的范围内‘社会医疗保险“低水平、广覆盖”的属性注定了这是一项强制性的社会经济制度，要实行社会化管理，政府在其中的职责和作用是不言而喻的。明确各方的关系、责任和义务，规范各方的行为，对社会医疗保险的运行将起到重要的作用。

　　如2006年2月国务院常务会研究发展社区卫生服务，审议并原则通过的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出，发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，要求将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，引导参保职工到社区就诊，旨在引导社区卫生服务机构和二、二级医院分别定位、发挥各自的职能。

　　用系统的观点考察，医疗保险系统是社会经济系统中的子系统，它必然与其他社会系统发生一定的联系，其中与两个子系统的关系最为密切，一个是医疗卫生系统，另一个是社会保障系统。

　　1．与医疗卫生系统的关系

　　医疗卫生系统是为社会人群提供预防、保健、医疗、康复等卫生服务，保护人民健康的社会子系统、社会医疗保险的特点表现为第三方付费，也就是将医疗服务提供者和患者之间双向的经济关系变成了有医疗保险机构介入的三角关系，由医疗保险机构代替患者对医疗服务提供者进行费用补偿、因此，医疗保险可以看作是医疗卫生系统的经费保障子系统，是医疗卫生工作中的一部分-特别是当社会医疗保险处于国家集中统一计划管理的情况下，卫生服务的提供和服务费用的补偿就完全融合于一个系统之中。因此，医疗保险系统与医疗卫生系统密切关联，医疗保险系统中不可缺少医疗服务的提供方，医疗卫生系统也不可没有医疗保险的财力支持、费用偿付。

　　医疗保险系统与医疗卫生系统虽互有重叠，但是，又有相对的独立性。一方面，两个系统在工作内容上有相互独立，不可替代的部分；在医疗保险系统中，除了和卫生服务打交道，还包括医疗保险资金的筹集，管理和运用等，这是医疗保险系统具有的金融保险行业的特点。在医疗卫生系统中，除了提供医疗服务外，还包括卫生防疫、妇幼保健等多方面内容，其经费来源除了医疗保险外，还包括国家财政投入、社会筹资和个人出资。另一方面，在实际运营过程中，为了造成一定的竞争态势，以提高医疗保险系统和医疗卫生系统的效率，达到相互监督、互相制衡的目的，以维护医疗市场的效率和公平，也常常需要两个系统相对独立运行。这在实行社会医疗保险的大多数国家中是一种普遍的做法。因此，医疗保险系统与医疗卫生系统既有相互重叠的部分又有相对独立性，这同时也是医疗保险运行中较难处理的一个问题。

　　2．与社会保障系统的关系

　　社会保障是为解决特定社会问题的产物，它有以下目标：在国家层面，它进行国民收入再分配，保障人民群众的基本生活，实现社会公平与企业生产和劳动力再生产，推进经济体制改革，促进社会安定，是社会经济发展过程中的稳定机制。对个人而言，是维护个人生存，发展和安全的保障机制、社会保障系统包括社会保险、社会救济、社会福利与优抚安置四个子系统，每个子系统发挥着各自的功能，其中核心的是社会保险系统。社会保险又是由医疗保险、养老保险、失业保险等构成，因此，从这个角度出发，医疗保险系统可以看作是社会保障系统中提供医疗服务、维护人民健康的社会子系统。

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