医疗保险制度

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医疗保险制度(Medical Insurance System)

目录

什么是医疗保险制度

  医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

医疗保险制度的产生

  西方国家社会保险制度的建立,大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》,其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会,基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是 1929~1933年世界性经济危机后,医疗保险立法进入全面发展时期,这个时期的立法,不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目,而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前,所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

我国医疗保险制度的发展

  我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代。长期以来,我国的医疗保险制度主要分为三种,一是适用于企业职工的劳保医疗制度,二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度,三是适用于农村居民的合作医疗制度。

  劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担;1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5 %~7%提取。1969年,财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金福利费和医药卫生费实行合并提取办法,统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本劳保医疗待遇的主要内容包括:⑴职工医疗或非因工负报告团,所需诊费、手术费、住院费及普遍药费,均由企业负担,贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担,如本人经济状况确有困难,可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时,其停止工作医疗期间,连续在6 个月以内者,按其本企业工龄的长短,由企业发给病假工资,数额为本人工资的60%~100%;停止工作边疆医疗时间在6个月以上的,改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费,数额为本人工资的40%~60%,直至能工作或确定为残废或死亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废,完全丧失劳动能力退职后,病伤假期工资或疾病救济费停发,改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费,残废救济费的确定标准是:饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%,饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%,至恢复劳动能力或死亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时,得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治,手术费及普遍药费,由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况,1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》,对劳保医疗作了一些新规定,如规定职工患病和非因工负伤,在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担;医疗时所需的贵重药品,由企业负担,但服用营养滋补药品的费用,应由职工负担等。

  公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款,由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用,从单位“公费医疗经费”项目中开支,实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费,均由医药费拨付;但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担,如实有困难的,得由机关给予补助,在行政经费内报销

  合作医疗制度主要适用于农村地区,与劳保医疗和公费医疗不同的是,它并非是由国家立法强制建立的,也没有国家财政给予资金支持,而是在农村地区,通过集体和个人集资筹集医疗经费,为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在 20世纪50年代末期,普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》,强调加强农村基层卫生保健工作,推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底,全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度,到1976 年,全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础,以农民群众自愿参加为原则,合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则,群众看病只需缴纳少量费用,大部分可从合作医疗基金中报销。因此,该制度受到了农民群众的普遍欢迎,成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来,由于农村实行了经济体制改革,普遍采取了家庭联产承包责任制,使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础,导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。

我国医疗保险制度改革[1]

  中国城镇职工医疗保障改革的制度性探索,从1994年的“两江”试点开始到现在已经整整10年,从1998年底下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全面推进医疗保险制度改革到现在已经整整5年。前后10年,中共中央做出了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》和《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》。伴随着我国10年社会经济的伟大变革和发展,我国的医疗保障体系建设经过全面探索和全面推进后,必将进入一个新的发展阶段。回顾10年,展望10 年,我们需要客观评价已经取得的成效(已经解决了什么问题),全面分析尚需解决的问题(还没有解决什么问题),并在此基础上准确把握发展的方向(今后将如何发展)。

  一、成效

  医疗保险制度改革的初衷,是解决原公费劳保医疗制度的弊端,在市场经济条件下满足广大群众的基本医疗保障需要。原公费劳保医疗制度所产生的问题可以概括为“扭曲的制度功能与尴尬的多角债”,即:个人看不起病,单位掏不起钱;费用直线上升,享受范围日益缩小;医疗权益得不到保障,社会矛盾日益突出。

  改革首先需要制度功能的重新创建与政府职能的重新定位,着力构建一个独立于单位、实行社会化管理的医疗保障体系。这就决定了医疗保险制度改革的任务必须建立以基本医疗保险制度为主体,逐步完善多层次医疗保障体系,创建两个需求保障机制和费用制约(分担)机制,从而实现保障权益、维护稳定、促进改革和发展的目标。

  经过1998年底以来短短的5年改革,截止2003年11月底,医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市,参保人员达到10647万人。其中在职职工占73%,退休人员占27%;49%的国有困难企业职工参加了医疗保险。原公费、劳保医疗享受人群基本纳入新的制度。

  作为重大利益调整的世界性难题,5年来,我国医疗保险制度推进之快,运行之平稳,基本保障之成效,对改革发展稳定之作用,受到最广大群众之欢迎,已经取得了广泛的社会共识。

  5年全面推进医疗保险制度建设的作用与意义,不仅在于保障了1亿多人的基本医疗需求,不仅在于实现了基金收支的基本平稳,也不仅在于控制了医疗费用的过快增长和不合理医疗消费。虽然这些作用本身是原制度无法解决,而且其他任何一种保障方式也不可能实现的。这一阶段改革的更大意义在于:确立了国家基本医疗保险的制度框架,为进一步探索其他人群的医疗保障办法奠定了基础;确定了国家基本医疗保障在健康保障方面的基础性地位和作用,为商业医疗保险的发展开拓了空间,为实现人的全面发展和多层次的健康需求创造了条件;促进了医疗机构的竞争和内部改革及医疗卫生资源的合理配置,也通过非典时期医疗保险发挥的保障作用,也有利于推进公共卫生体系的建设。

  二、问题

  医疗保险制度改革,从试点到全面推进,既是制度创建的过程,也是创新与探索的过程;既是不断发挥制度作用的过程,也是不断发现问题,揭示矛盾,化解难题的过程;既是解决历史包袱,也是不断拓展新的制度功能的过程。应该说,改革在取得积极进展的同时,也存在着亟待解决的问题、矛盾和困难。

  一是困难人群特别是国有困难企业退休人员急需医疗保障却没有参保资金的整体解决方案。

  二是分担机制发挥作用的同时,不同需求的保障渠道还没有形成,个人负担过重成为改革所不可避免的社会热点话题。

  三是医疗保险管理机制受诸多因素影响,尚未对不规范的医疗服务和不合理的费用增长产生根本性的作用。

  四是医疗保障的现行政策还难以惠及城镇其他人群,医疗保障制度体系建设和推进方式都缺乏有力的法律支持。

  五是医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险:虽然住院医疗费用增速趋缓,但影响总费用的住院天数和药品支出居高不下,而且诊疗费上升压力趋强;参保人员年龄结构变化特别人口老龄化将增加基金压力;过度的、无规划的补充保障将削弱基本保障分担机制的作用;医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。

  总之,改革进行到今天,更深层次的矛盾、困难及问题已经显现,社会关注度前所未有的提高,医疗保险已经成为社会关注的热点,而且人们的观念逐步转变,对政策、制度的敏感会推进矛盾的演变和转化;单纯靠工作力度甚至现行政策已经难以从根本上解决问题,需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性变革,只有这样,改革才能取得突破性进展。

  三、发展

  党的十六提出了全面建设小康社会的宏伟目标,十六届三中全会提出了不断完善基本医疗保险制度、建立多层次医疗保障体系的要求。而随着十六届三中全会《决定》的全面贯彻实施,中国的社会经济将发生一系列深刻的变化。因此,进一步推进和健全医疗保障体系,既是实现全面小康社会的内在要求,也是这项事业发展的难得机遇,同时,也将面临更复杂严峻的挑战。医疗保险制度实施范围还仅限于从业人员,城镇其他无收入家庭的医疗保障没有通过新的制度纳入进来,覆盖面还只有1亿多人,与日益增加的城镇从业人员数相去甚远。随着户籍制度改革,农村转移人口进城,城乡统一劳动力市场逐步建立,就业方式越来越灵活,人员在地区间、岗位间的流动越来越频繁,如何从针对相对稳定的单位主体的管理转向围绕频繁流动、情况更复杂的个人管理,如何实现促进就业与社会保险的协调发展,都是新的课题。如何解决医疗保障制度建设中困难地区、困难企业、困难人群的参保资金,如何形成医疗保障分级负责、统筹调剂、协调发展的地区间基金平衡机制,如何建立管理责任、管理效率的激励机制,如何完善管理有度、奖罚有据的依法行政机制等,还需要解决一系列的难题。如何在医疗服务质量与费用控制方面平衡医疗需求支付能力,平衡当前需要与长远支撑能力,如何将医疗保险的管理延伸到制定医疗服务基本规范与规则,建立一整套质量考核和费用参照标准等,还需要进行理论的创新和方式的探索。面对艰巨的任务、紧迫的形势、复杂的难题和重大课题,必须在更高层次确定医疗保障体系建设的目标,在更深层次解决体制性障碍,在更基础层面完善运行管理系统。医疗保险改革新一阶段,必须着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标,树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念,通过拓展医疗保障的制度覆盖范围,夯实医疗保险管理基础,健全医疗保障支持体系,不断完善医疗保障制度,构建健康保障基础制度,确保医疗保险制度稳健运行,实现医疗保险可持续发展

  (一)拓展覆盖范围、规范灵活的制度体系,不断完善医疗保险制度

  建立健全覆盖多种人群,采用多种方式,以保障基本需求为主、兼顾多层次需求,形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。实现制度安排覆盖到最广大的人群,保障方式适应不同的人群,保障水平在满足更广大人群基本医疗需求的同时,能够实现多层次的医疗保障,是实现国民健康保障的制度保证,因而也是全面建设小康社会的重要任务之一。要实现这一制度建设目标,必须着眼长远,立足当前,突出重点,梯次推进,在制度、政策、保障方式等方面不断完善医疗保险制度。在具体推进步骤上,既要明确制度建设的长远目标,又要尊重社会发展的规律和社会经济的承受能力,合理确定阶段性目标和重点,不能求稳怕进,也不能急功冒进。今后一个时期医疗保障制度建设的重点,仍然是解决城镇各类从业人员的医疗保障问题,同时,鼓励部分有条件的地区探索解决城镇无收入人员医疗保障的办法。

  (二)健全科学简约、调控灵敏的管理体系,确保医疗保险稳健运行

  建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系。实现保障到位,基金平衡,调控灵敏,服务周到的管理目标,是确保医疗保险制度稳健运行的重要条件和基本保证。建立健全医疗保障管理体系,要坚持以人为本,树立正确的管理理念。要围绕人的需求和特点完善管理的制度、方式、流程和网络设计等各个方面。要致力于建立管理的长效机制,善于运用先进管理网络。管理网络要真正起到提高经办效能、及时预警监测、支持分析决策的作用。

  (三)构建协同配套、保障有力的支持体系,实现医疗保险制度可持续发展

  建立健全制度运行与发展的资金保障多元化、管理服务专业化、运行监控网络化和事务处理法制化的协同配套、保障有力的医疗保障支持体系。实现筹资有道,管理有规,运行有网,办事有法,通过夯实医疗保险事业发展的基本条件、基本规范,实现医疗保险的可持续发展。

  医疗保障制度体系、管理体系和支持体系是医疗保障体系的三个相互支撑、有机统一的整体。制度体系是目标,管理体系是基础,支持体系是保证。推进三大体系建设同时又是全个复杂的系统工程,涉及医疗保险制度改革和运行管理的各个层面、各个方面,必须正确把握和妥善处理好以下几个问题:

  第一,必须根据经济发展水平合理确定医疗保障水平

  第二,要在医疗保障基本制度框架内探索既灵活多样又能有序转换的多种保障方式

  第三,要把不断扩大医疗保险覆盖面作为确保可持续发展的重要条件

  第四,坚持以人为本的方针,规范并强化医疗保险管理

  第五,以完善管理规范和运行规则为切入点,推进医疗保险和医药卫生体制的配套改革

我国医疗保险制度的基本特征[2]

  自1921年8月中国劳动组合书记部成立开始,中国共产党人在为劳动大众争取基本的医疗保险方面进行了不懈的努力,就医疗保险问题提出了一系列议案。在革命根据地和解放区,颁布了涉及医疗保险内容的诸多具体规定。1949年,中华人民共和国成立,随着社会主义经济建设的迅速展开,全国统一的社会保险制度开始启动。我国宪法规定:“中华人民共和国公民,在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”1951年初,《中华人民共和国劳动保险条例》正式颁布。1953年,国家又对《中华人民共和国劳动保险条例》进行了修改,于1953年1 月颁布了《关于中华人民共和国劳动保险条例若干修正的决定》,同时公布了修正后的条例,从而使劳保医疗制度得以建立。1952年6月,政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施》,公费医疗保险制度开始在全国实行。我国农村合作医疗起源于40年代陕甘宁边区的“医药合作社”。中华人民共和国成立以后,随着土地革命的结束,农村互助合作风起云涌,不少地方由群众自愿筹资成立了医疗互助组织,如保健所、医疗所。1956年,全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》,对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定。不久,全国普遍出现了以集体经济为基础,集体与个人相结合,具有互助互济性质的农村合作医疗。至此,我国以公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗为主要内容的医疗保险制度基本形成。

  概括地讲,我国医疗保险制度的基本特征可以概括为:

  1.医疗资源配置的非市场性。现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度,它是时代发展的产物,反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平,与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期,并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展,突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段医疗资源进行高度集中管理,以单一的行政手段对医疗资源的生产交换、分配、消费等各个环节实行统一计划,医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一,对医疗卫生资源的分配和消费行为负责,实际上谁都可以不负责,医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制,而且导致了非理性医疗消费,造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭,带来资源的巨大浪费。

  2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性。我国医疗保险具有独特的板块结构,这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外,公费医疗覆盖机关、事业单位,劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女,合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份,分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同,范围不一样,这种体制必然出现不少问题:其一,强化了职工或居民身份界限,阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动;其二,就医疗保险分制度而言,平均主义非常严重,浪费惊人;其三,各医疗保险分制度之间,由于按职业或身份享受待遇,保健程度迥然不同。

  3.医疗保险二元结构。医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来,职工就医,除挂号费外,所有费用均由财政负担,个人不需支付费用。劳保医疗由企业提取,在福利费用中开支,由企业自行管理,实际上是企业保险。农村合作医疗费用,由集体与个人共同负责,局限性很大。正是由于这种医疗保险资金管理办法,使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度,这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的,体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。

我国医疗保险制度评价[2]

  我国医疗保险制度的建立,促进了我国医疗保健事业的快速发展,对于保障城乡居民身体健康,提高人民身体素质发挥了积极作用。主要表现在:我国医疗卫生事业迅速发展,规模不断扩大,医疗设施不断完善。新中国建立以后,逐步建成了一个包括各级各类卫生机构,各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。 1990年,全国卫生机构已有20.9万个,比1949年增长55.9倍;医院床位262.4万张,增加31.8倍;专业卫生技术人员389.8万人,增加6.7倍。全国拥有乡卫生院47749个,有86.2%的村建立了医疗站和卫生所。全国乡村有医院病床150.2万张,医务人员123.2万人。在中国,平均每一个医生负担人口数为649人,而中等收入国家每一个医生的平均负担人口数为2390人。全国医院病床使用率为78.6%,其中大型医院为 95%以上,每一个医生每天负担门诊病人4.8人,住院患者1.9人。人均寿命延长,健康水平提高。据统计,中国人口平均预期寿命已从解放前的35岁提高到1988年的70岁,超过世界中等国家水平。人口死亡率从解放前高达33‰下降到7‰以下,成为世界上死亡率最低的国家之一。婴儿死亡率降至30‰左右,已接近高收入国家水平。中国人口的体质特别是青少年的身体发育状况,也比旧中国有很大提高。 1979年同30年代末相比,15岁的男孩平均身高增加1.8厘米,平均体重增加2.1公斤;15岁的女孩身高增加1.3厘米,体重增加1公斤。从 1979年至今,中国人民的体质又有了明显的提高,疾病的预防能力显著增强,诊治技术不断进步。由于制定了疾病预防计划,建立了预防网络,各种传染病、地方病的发病率大幅度下降。法定传染病发病率在1949年高达2万/10万,1978年降为2364人/10万。1992 年持续下降到235.11人/10万。与此同时,疾病的医治能力也明显提高,发达国家能治愈的疾病我国也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列顺序与发达国家相似,由于心血管、癌症这两项世界尚未攻克的医学难题而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺结核这样的在解放前位于死因前列的疾病已被战胜,退居次要位置。

  但是,我们也应当看到,我国医疗保险仍存在不少问题,有些问题还非常严重,甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。这些问题可以归纳为以下几个方面:

  第一,强化了劳动就业的制度壁垒。医疗保险各分制度,体现了该制度下的职业界限和劳动者身份界限,不同职业、不同所有制、不同区域的劳动者享受不同的医疗待遇,在一定程度上扼杀了劳动者对医疗消费需求的固有特性和一般规律。在不同的制度下,将劳动者人为地分为三六九等,实际上是一种职业歧视,这与我们倡导的职业平等是相悖的。同时也赋予了一些职业“天然”的优越感,人的平等往往被职业的不平等所掩盖。尤其是以职务定待遇的做法,忽视了劳动者的现实需要,反映了人的等级差别和尊卑观念,强化了劳动就业的制度壁垒,为劳动者在职业选择上提供了不对称的信息,从而成为统一、开放、竞争、有序的劳动力市场形成的体制性障碍,也不利于农业工业化和农村城镇建设的开展。

  第二,使政府与企业或单位的社会管理职能本末倒置。一般来说,凡是市场经济国家,都是社会管理政府主导型国家,这些国家的政府不干预或很少直接管理企业的微观经济活动,政府的一项重要任务就是加强社会事务的管理,特别是通过建立和完善社会保障体系,为经济发展提供良好的社会安全环境。但是,我国医疗保险制度由于资金来源不统一,迫使机关、事业单位以及企业自己办医疗,如××公费医疗门诊部、××企业医院、××学校医院。本该由政府办的事情,不得不由单位办。单位办社会的直接后果是加重了单位负担,它与单位,尤其是企业的目标背道而驰。

  第三,医疗保险资源分布不合理,费用负担苦乐不均。医疗保险各分制度板块结构的特点,使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制,医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大,上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备,经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。机关、事业单位以及企业举办的医疗机构,其医疗卫生资源供过于求,利用率低下,浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺,供不应求,看病难、吃药难的问题非常普遍,农村这种缺医少药的问题,使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例,农村人口占全国总人口75%以上,1995年,城市医院病床占全国医院床位的52.3%,农村占47.7%,城乡医疗服务设施分布极不平衡。我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的,医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算。由于本单位供款、职工年龄结构、身体素质、职业病概率等差异,使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重,甚至出现医疗费用不堪重负的现象,影响了劳动力的生产和再生产,使企业生存、发展环境恶化,造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲。

  第四,医疗费用急剧膨胀,“免费搭车”现象严重。我国城镇职工医疗属直接免费型保障,被保险人只需支付微额挂号费,就可直接进入消费领域,参与医疗保险资源的分配,其消费的数额不受限制,这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。据有关部门估计,不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3%。1978年,全国职工医疗费用27亿元,1997年增加到 774亿元,增长28倍,年递增约19%,而同期财政只增长6.6倍,年递增约11%,职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。医疗消费的无节制,导致少数地方医患相互勾结、道德沦丧的情况。有的人到医院开药,到药店套现。有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品。有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购小店。我国医疗费用急剧膨胀的原因,除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产成本上升和药品销售不规范的因素外,上述人为因素不能不引起我们的思考和警惕。

  第五,医疗保险覆盖面不广。党的十一届三中全会以来,我国企业所有制结构发生了巨大变化,非公有制经济发展迅速。现行的医疗保险制度不包括非公有制企业职工,使非公有制企业职工缺乏基本的医疗,使这部分职工没有职业安全感,既不利于劳动结构的调整,也不利于非公有制经济的发展。

我国医疗保险制度创新[2]

  在一定时期,一定历史阶段,医疗保险是适应时代要求的,而当社会进步与经济发展进入另一个更高层次时,原有的、传统的医疗保险便已不再符合社会经济发展要求了,表现出其自身的滞后性,这种滞后性弄不好就可能成为社会经济发展的阻力。所以,医疗保险制度改革说到底就是研究和解决医疗保险体系、规模、结构、实现形式如何与现代社会相适应的问题。我国经过20多年的改革,已进入社会主义市场经济时期,医疗保险制度改革必须依据社会主义基本的政治、经济制度、民族习俗和文化传统的特定要求,根据市场经济一般规律,正确处理社会主义市场经济条件下,医疗保险特殊与一般的关系,既体现社会主义的本质要求,又符合市场经济运行方式,对传统医疗保险制度进行改革。1998年 12月,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,为推进我国医疗保险制度改革提出了总体思路和具体目标,构画了明确的体制框架,为我国推进医疗保险制度改革提供了科学的指导。

  1.建立合理的基本医疗保险准入与保障水平。传统的双轨制医疗保险弊端甚多,其中最大的缺陷是严格的准入标准,对受益人的职业、单位所有制性质有明确限制。改革传统医疗保险制度就是要变城镇职工医疗保险双轨制为单轨制,降低准入标准,建立城镇职工统一的基本医疗保险制度,实现广覆盖。该制度可以表述如下:根据社会主义市场经济内在要求,构建城镇职工基本医疗保障安全机制,把城镇所有的劳动者都纳入这种安全网内,防止城镇职工由于基本医疗得不到满足,而影响劳动力的生产和再生产,从而使市场经济运行产生大的震荡。基本医疗保险的界定标准应当是财政、企业和个人的承受能力,在现实需要与可能的情况下,改革的政策选择必须是解决城镇职工最基本的医疗需求。这完全是由我国社会状况和经济发展水平所决定的,符合我国社会主义初级阶段的基本特征。我国医疗保险事业发展的历史告诉我们,医疗需求是劳动者的一种基本生存条件,国家必须为他们提供这种需求,这是社会发展的必然趋势。而这种医疗保险制度应当建筑在打破原有的所有制、单位壁垒的基础之上,并以建立统一的医疗保险制度为目标。但是,就当前我国的实际而言,医疗保险供给受现阶段各方面财务制约,它只能是基本的,医疗保险需求满足程度也只能是基本的,即低水平、广覆盖、保证基本医疗需求。

  2.选择科学的基本医疗保险基金模式。基金是医疗保险的核心,基金模式的确定是医疗保险制度改革成败的关键。我国医疗保险基金模式的选择集世界各国和本国改革经验之大成,在强调用人单位义务的基础上,把个人责任与医疗保险待遇挂起钩来,它既是激励,同时又是约束。社会统筹基金体现了社会医疗保险互助互济的“大数法则”,有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂,均衡医疗费用负担,分散医疗风险,实现社会公平。个人账户,则体现了个人所应承担的责任,有利于增强职工个人的健康投资意识,促使职工年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金,以建立起纵向的个人积累保障机制;同时,个人账户归个人所有,提高了个人的责任感,促使职工个人在医疗消费中自我约束,强化了费用支出的制约机制。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,实现了医疗保险基金横向社会互助互济功能与个人纵向积累保障作用的结合,兼顾了公平与效率,有利于分散医疗风险。近年来各地改革实践也充分证明了这一点。根据规定,职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济的发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,个人缴费全部划入个人账户,单位缴费按30%左右划入个人账户,其余部分建立统筹基金。个人账户的本金利息归个人所有,可以结转使用和继承。统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围,分开管理,目的是明确各自的责任,避免统筹基金透支个人账户。要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人账中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业保险等途径解决。

  3.实现有效的基本医疗保险管理。社会化是基本医疗保险制度改革的根本原则。它打破了传统医疗保险条块分割、分散管理、分散决策的格局,理顺了基本医疗保险管理体制,使城镇职工在统一的基本医疗保险制度中消除所有制和职业差异造成的待遇上的不公平、不合理现象。实现基本医疗社会化管理,必须建立政、事分开,执行与监督分立的体制,政府的主要任务是规划决策和政策引导,社会保险经办机构具体负责基金收缴、管理和待遇支付。由政府、群众团体、职工个人组成的监督机构对社会保险经办机构的行为实行有效监督。基本医疗保险社会化还包括基本医疗服务的社会化、待遇支付的社会化以及较高质量的社区服务等方面。

  4.构造低成本、高效率的药品、医疗卫生配套系统。药品生产医疗机构分布和诊治效率直接关系到医疗成本的高低,进而直接关系到医疗保险制度的改革。据有关报刊报道,1978年以来,我国医药经济以年约18%左右的速度持续增长。其增长速度居国内各行业之首,也高于世界发达国家中的主要制药国。从药品生产看,截至1997年,全国药品生产企业已达6391家,其中包括1700多家三资企业,共生产 1350多种原料药、4000多种制剂和8000多种中成药。在6000多家药品生产企业中,符合药品生产质量管理规范(GMP)要求的有300多家企业(车间),其中取得GMP证书的仅有59家企业、38个车间和13个品种。我国药品生产企业规模小、企业数量多、产品重复多、技术水平低、经济效益差,产品没有特色,品种雷同,名牌产品少,低水平重复生产问题十分严重。以诺氟沙星为例,据不完全统计,目前全国生产诺氟沙星的企业有828家,其中有的省竟多达75家。从经营情况看,截至1998年底,我国药品批发企业已达 16519家,零售企业已达6万多家。而美国的药品批发企业仅有13家,其中5家批发企业经营额占全国经营总额的85%。法国药品批发企业也只有13家,其中最大的一家占全国经营总额的45%。从使用情况看,1998年,我国县及县以上医院有15219家,乡镇及街道卫生院51535家,个体诊所125264家。再加上疗养院、专科防治所、妇幼保健站(所)、卫生保健站(所)、医务室等,全国各类医疗机构共达309007家,从业人员527万多人。1997年全国卫生部门综合医院为4045家,总收入为821.78亿元。药品收入423.94亿元,占总收入的51.59%。其中门诊收入中的药品收入占61.36%,住院收入中的药品收入占49.69%。医疗单位全年销售药品差价收入165.6亿元,药品经营企业销售让利和回扣约80亿元,合计为245.6亿元。据卫生部门统计,1997 年我国药品消耗为838亿元,人均药品消耗66.51元,其中城市人均175元,农村人均25元左右。而同期中等发达国家人均药品消耗为40至50美元,西欧国家约为160美元,美国则超过300美元。

  我国医疗卫生体制几十年一贯制,已经在许多方面不能适应医疗保险制度改革的需要。医疗卫生服务体系结构失衡,医疗卫生资源过度集中于大城市,在城市过度集中在大医院,而贴近职工生活、方便职工就医、服务成本低廉的社区医疗服务不发达,职工的小伤小病,也需要去大医院。医疗卫生资源的不合理布局,增加了医疗服务的成本,这是造成医疗保险基金浪费的一个重要原因。医药服务结构不合理,药品服务在医疗服务中的比重过大。一些医疗机构片面追求收益,把服务的重点放在提供药品服务和高精尖的大型设备检查上,不合理检查、不合理用药现象严重,这是增加医疗保险基金支出的另一个重要原因;同时药品流通体制的混乱,高折扣、高定价,对不合理使用药品产生了推波助澜的作用。医疗机构内部管理机制不健全,存在大量冗员,增加了医疗服务人工成本,也直接导致了医疗成本的上升,这种较高的医疗成本最终又转化为医疗保险基金支出,使医疗保险财务预算约束持续软化。因此,药品生产、销售体制、卫生体制的改革必须与医疗制度改革配套进行,围绕医疗保险制度改革,理顺药品生产、销售以及卫生管理体制,适时制定基本医疗保险定点医院、定点药店、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准,规范药品市场和医疗行为。这是优化医疗资源配置、降低医疗成本、减少医疗资源浪费,保证医疗保险制度改革顺利进行的重要环节。

  5.积极稳妥地建立补充医疗保险制度。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,其目标是建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。这种基本医疗需求用最高支付限额进行了数量界定,超出这个数量界定的医疗需求就不是基本需求,它只能通过商业保险等途径解决。从理论上讲,基本医疗保险具有普遍性,即在全社会普遍推行,旨在保障劳动者身体健康的基本需求,政府通过立法在全社会强制实施。补充医疗保险是在基本医疗保险保障职工基本的医疗需求之外,用人单位或个人根据自身的特点和财力,适当增加医疗项目,选择更加先进的治疗技术。其保险水平可高可低,保险项目可多可少,保险形式灵活多样。目前,有些地方进行了一些尝试。江苏镇江市规定,每个参保职工和退休人员,每人每年由个人缴纳30元,作为大额医疗费用的统筹基金。医疗费用超过最高支付限额3万元以上、10 万元以下的部分,个人不再支付,由参保单位支付20%,统筹基金支付80%。10万元以上的部分,个人支付10%,参保单位支付90%。这种模式的特点是补充医疗保险直接由社会保险经办机构管理,风险亦由社会保险经办机构、用人单位和个人共同承担。厦门市规定,每人每年从个人账户中提取18元,从社会统筹基金中提取6元,向保险公司投保。医疗费用超过最高支付限额4万元以上部分,由个人支付10%,保险公司支付90%,年最高支付限额为15万元。这种模式的特点是社会保险经办机构征缴费用,然后向保险公司再投保,风险由保险公司和个人承担。南京市总工会举办的职工康福互助补充保险,实际上也是一种补充性医疗保险。其特点是由群众组织自办,以互助共济为宗旨,不以赢利为目的,职工自愿参加,缴费标准、保险项目、待遇水平自主确定。

  上述补充医疗保险模式都有其优点和缺陷,需要在改革过程中不断补充和完善。基本医疗保险是医疗保险制度的基本内容,是该制度的核心,补充医疗保险也是医疗保险制度的重要内容。在推行基本医疗保险制度的过程中,应当根据医疗消费者需求的多样性特点,积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保障,增强职工抵御大病风险的能力,满足其更高层次的医疗消费需求,从而真正建立以基本医疗保险为主导,以商业保险等途径为补充,体现我国现阶段特点的医疗保险体系,同时,积极研究和探寻农村居民医疗保险的具体实现形式和途径。

参考文献

  1. 陈金甫.我国医疗保险制度改革的现状与发展
  2. 2.0 2.1 2.2 张勇、刘雪斌.我国医疗保险制度改革初探[J]
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