医疗资源配置

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　　医疗资源配置是指政府或市场如何使医疗资源公平且有效率地在不同地区、部门、领域、项目、人群中分配,从而实现医疗资源社会效益和经济效益的最大化。从静态看,最重要医疗资源配置是医疗资源在城乡之间、不同级别医疗机构之间、预防与治疗之间配置。从动态看,医疗资源配置包括医疗资源增量调整与存量调整两个方面。

　　医疗公正关乎每个社会成员，也是确保社会安定的重要因素。只有以公正的利益和权利划分为前提，才能形成和谐的社会关系。康德曾经说过：“如果公正和正义沉沦，那么人类就再也不值得在这个世界上生活了。”

　　1.人的平等健康权必然要求医疗资源配置公正

　　平等是正义理论中的核心概念。《中华人民共和国民法通则》第九十八条规定，公民享有生命健康权。《中华人民共和国宪法》第四十五条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。公民平等的生命健康权和医疗保健权必然首先要求资源配置的公正，只有保证了资源配置公正才有实现平等医疗保健的可能性。在倡导和谐社会的今天，医疗资源配置公正是实现人的平等健康权的首要条件，人的平等健康权必然要求医疗资源配置公正。

　　2.农村和城市中低收入阶层医疗需求的增长

　　随着市场经济的不断发展，人民生活水平和保健意识日益提高，医疗需求也相应地不断增长。其中以农村居民的医疗保健需求增长最快，由原来的“拖病”开始转变为积极的治病、防病。自从原来的农村合作医疗制度瓦解之后，覆盖率由原来90％ 以上直线下降到10％ 以下， 各级政府并未同步研究推进农村地区的医疗保障制度。随着新型农村合作医疗制度的实施，农村基层的医疗水平有所改善，但离满足人民群众的医疗需求尚有差距。现在农村居民看病处于两难境地：他们想在基层医院看病，却受制于基层医院的技术水平；去大医院看病，就医成本又大幅提高，超出他们的经济承受能力。不仅农村居民处于这种尴尬，社区医疗和城市中的低收入阶层也面临同样的窘境。

　　3.市场调节的趋利性导致卫生资源占有的差距

　　随着市场经济的建立和完善，政府对医疗卫生事业的投入减少，医疗机构只有更多的依靠市场，通过提高业务收入来维持生存和发展，从而导致部分医院出现竞相购买大型医疗设备，乱收费和开大处方等现象。这使得医疗费用明显增加，药物费用居高不下，加重了老百姓“看病难，看病贵”问题。 市场的自发调节导致各级医院在医疗资源的占有上存在很大差距，城乡之间的差距尤为显著。市场经济条件下的趋利性和城乡经济条件差异的共同作用，加剧了城乡卫生资源分配中的“马太效应”。 医疗资源配置公正关系到国民生命和生活质量的水平，关系到人民生活的稳定，同时也是我国建设和谐社会的一个重要步骤。在笔者看来，政府财政投入不足并非医疗资源配置不公正的必然成因。政府财政投入虽然有逐年增加的趋势，但问题改善的进程缓慢。在这样的前提之下，医疗资源的公正配置就显得尤为重要。

　　(一)医疗卫生资源不足

　　我国的医疗卫生资源无论是在总量上还是在人均上，与发达国家相比，仍然有不小的差距，卫生发展落后于经济发展。1995年以来，中国政府的卫生预算年均增长率为14.2％，而同期政府收入年均增长率是17.5％。社会投资没有与政府的财政收入保持同步增长。目前，国家的税收比例已经占到GDP的20％左右，但是医疗卫生支出，仍明显低于其他经济大国。美国人均年医疗费用为5000美元左右，而中国人均年卫生支出只有291．44元(约36美元)。老百姓以有限的收入被动地支撑着迅速膨胀、高度市场化、国际化的医疗卫生服务。

　　(二)医疗卫生资源地区之间分配不合理

　　医疗卫生资源布局不够合理，医疗资源分布失衡，医疗服务的社会公平性差。目前我国13亿人口中有230万注册医生，比例约为600：1，而美国为500：1，相比之下我国人均医生占有率并不算少。但全国医疗服务资源80％集中在城市，只有20％ 在农村，而城市卫生资源80％ 又集中在大医院。高新技术、先进设备和优秀人才基本上集中在城市大医院，农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱，基层社区缺少卫生资源。城乡居民就诊流向进一步向 级医院集中，不合理的病人流向一方面使基层医疗机构的资源利用率和技术水平下降，另一方而也使大医院的资源得不到合理利用。

　　(三)政府未发挥其应尽的职责

　　首先，财政支持不够。医疗事业的财政制度不合理。2004年，政府卫生支出占财政支出比重从20世纪90年代初的6％ 下降到4．5％。在卫生总费用中，政府投入只占17％，企业和社会承担27％，56％ 是居民个人承担。在2006年30000多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域。这个比率不仅远远低于发达国家，也低于大多数发展中国家。其次，政府财政补贴不到位，把医疗机构推向市场，拨款越来越少，甚至断奶。医院要养活自己、留住人才、购置设备、改善环境、宣传品牌等，都需要大量资金投入，其发展成本最终必然转移到患者身上，增加了患者个人的负担。

　　(四)医疗市场缺乏公平竞争的机制

　　随着人民生活水平的提高，健康意识的增强，医疗服务的需求是巨大的且呈多样化的，医疗资源严重匮乏是一个不争的事实。医疗市场化的本意是让民问或国外资本在一定的前提下进入中国的医疗市场，弥补医疗资源的不足，同时也希望通过这些资本的介入，改变医疗市场的垄断型市场结构，实现市场竞争化，让患者能够真正享受优质的医疗服务，以根本解决看病难、看病贵的问题。但在实际运行中，由于没有一个公平竞争环境，公立医院垄断的情况在根本上难以打破。在市场竞争中，民营医院不能获得医疗保险、大病统筹、税收优惠等公市医院享受的政策，加之民营医院本身资金少、规模小，市场定位又不明确，使民营医院生存发展艰难。从目前民营医院的发展情况看，经营情况并不好，市场淘汰率很高。据业内人士分析，目前民营医院中1／3盈利，1／3维持，1／3难以为继。

　　(五)医疗保障制度的设计存在缺陷，覆盖面小，保障功能不健全

　　我国医疗保障体制存在的问题很多，虽然参保人数已有大幅度的提升，但相对全民保险来说，还有很多人看病完全是自费；虽然有各种医疗保障，但除了少数公费医疗的受益者之外，都面临保障不足的问题，治病还需要自费支付很人一个比例。由于制度设计的缺失和职能错位，政府把管理关注的重点放在怎么控制报销上，医疗保险机构通过设定自费率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加了严格的控制，但服务质量并没有得到有效改进，即医疗保障机构没有解决好如何付费的问题，未能运用比较专业的付费机构，更好地代表参保者同医疗机构讨价还价，参保者对现行的医保制度也普遍不满意。简言之，由于医疗保险制度职能错位， 一方面覆盖面小，另一方面对服务者的行为没起到控制作用，使医疗保障功能大打折扣，“看病难，看病贵”这 困境始终难以消除。

　　(一)调整和整合有限的医疗资源，最大限度地达到“人尽其才，物尽其用”

　　看病难、看病贵的实硬足医疗资源的浪费。中国具有世界上最为庞大的医疗体系，然而，重复建设和多头管辖使现有的医疗资源浪费严重。好的更好、差的更差是目前医院的现状，其结果是导致人才、资源、患者越来越集中。目前，最科学的办法是，最大限度地利用好现有的医疗资源，在政府统一调控下，有目标、有重点地调整医疗资源布局， 自上而下地建立起层次分明的医疗网络。具体来说，要做到以下四点：1．大力加强城市社区及乡镇基层医院建设，让基层医院不仅拥有先进的医疗设备，也拥有一批技术精湛的医护人员。2．将大医院向辖区周围的基层医院辐射成为网点，形成小病小医院诊治，大病向大医院汇集的有序流动。3．通过大医院医生有组织、有秩序轮流坐诊基层医院等方式，分散病人过度集中大医院的拥挤现象。4．建立起医疗互助绿色通道，请专家会诊或向上转送危重病人，尽可能合弃一切繁琐手续，让层层机构有所专攻，以使人尽其才，物尽其用。

　　(二)加强我国医疗保障体系的完善和发展，以实现全民医疗保障为目标

　　全面扩大医疗保险的覆盖范围，不但要提供给就业人口，同时也要覆盖非就业人口，这是实现公平的需要。从供给方来讲，将社区医院和农村基层医院都纳入定点医疗保险，让医疗保险为更多的人提供有效的保障。医疗保险从控制病人的报销费用转化为与医疗机构直接对面，从而来控制医院的费用。另外，要强化社会保险机构的作用，起到对医院收费的监督作用，与医疗机构形成一种制约关系。

　　(三)加强社区尤其是村镇基层医院人才的培养和输送

　　要发展农村基层和社区医院，加大基层人才扶持力度，建立人才长效机制是关键。其中，提高人才待遇和素质，培养人才，引进人才，留住人才，建立人才梯队，改善人才结构是行之有效的措施。首先，政府在基层人才扶持方面设立专项资金，保证资金落实，真正用到人才培养方面。其次，鼓励医药相关专业的大学生下基层，提供更多的优惠政策，保证其福利待遇，解决后顾之忧。第三，建立完善的交流模式，加强大医院与基层医院人员的互动，即基层医院人员到大医院进修，大医院定期组织医疗队下基层指导工作，逐步提高基层医务人员的业务水平。

　　(四)合理协调供需双方利益关系，取得互利双赢的效果

　　在目前这种医院管理体制下，作为服务供给方，医生自身利益的最大化与需求方少花钱、治好病的期望是互不相容的，医务人员受利益驱动，往往诱导患者过度消费，渐渐民众对医生产生了信任危机，医疗纠纷不断。

　　医院作为一个实体在市场中存在、发展，必然要有一定的管理效率，需要一定的机制激励员工提高效率，争取社会效益、经济效益的最大化。同样，医生也是一个经济人，也在追求自身利益最大化，如果激励机制不变，只对医务人员加强医德医风等素质教育，改革是不可持续的。所以，在重视患者利益的同时，找出一种新的机制维护医生的利益，如建立患者评价制度，加强医生的奖罚力度，把患者的评价作为医生奖罚的一项重要因素，最终会使双方利益取得双赢效果。