社會醫學

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社會醫學(Social Medicine)

目錄

什麼是社會醫學

  社會醫學是指從社會的角度研究醫學和衛生問題的一門交叉學科,它研究社會因素與個體群體健康和疾病之間的相互作用及其規律,制訂相應的社會衛生策略和措施,保護和增進人群的身心健康和社會活動能力,提高生命質量,充分發揮健康的社會功能,提高人群的健康水平。

社會醫學的研究對象與內容

  社會醫學是從社會的角度研究與人群的生、老、病、死有關的醫學問題,在生命的準備、生命的保護和提高生命質量三個不同階段中研究社會因素髮揮的綜合作用,研究衛生保健和醫療衛主事業管理的理論依據,為保障人群健康制訂相應的衛生目標、政策、策略與措施。社會醫學運用流行病學、衛生統計學、衛生管理學、社會學醫學心理學和人口學等學科的理論知識與研究方法,研究社會衛生狀況及其變動規律,為改善社會衛生狀況和提高人群健康水平制訂衛生政策和策略。

  隨著生產社會化和科技現代化,越來越多的醫學科學技術成就闡明瞭社會因素對健康與疾病有著不可忽視的作用。因此,社會醫學的興起,是醫學現代化進程的一個標誌,是科學技術進步的必然結果。由於人口老齡化進程加速和疾病譜從傳染病為主向以慢性非傳染性疾病為主轉變,醫學模式從傳統的生物醫學模式轉變為生物—心理—社會醫學模式,與此相適應的醫療衛生服務已向四個方面擴大,即從單純治療擴大到預防保健,從生理擴大到心理,從醫院服務擴大到家庭和社區,從單純的醫療技術措施擴大到綜合的社會服務。為適應醫學模式轉變而發生的上述四個變化,是醫學社會化的必然趨勢,也是產生社會醫學的客觀依據。社會醫學的研究內容包括以下三個方面:

  1.研究社會衛生狀況,主要是人群健康狀況。社會醫學以群體為研究對象,應用社會調查的方法,研究社會衛生狀況,主要是人群的健康狀況,尋找主要的社會衛生問題,發現健康弱勢人群及重點防治的對象,找出危害人群健康的主要危險因素以及應對策略,對社會衛生問題作出社會醫學的“診斷”。

  2.研究影響人群健康的因素,特別是社會因素。社會醫學應用現況調查、回顧性調查及前瞻性調查等多種研究方法,研究各種因素特別是社會制度、經濟狀況、文化因素、人口發展、生活勞動條件、行為生活方式以及衛生服務等眾多社會因素對人群健康的影響,對現有的社會衛生問題進行社會病因學分析,為制訂社會衛生策略提供政策依據。

  3.研究社會衛生策略與措施。社會醫學不僅要通過社會衛生調查及社會病因學研究找出當前存在的主要社會衛生問題以及嚴重程度,更為重要的是針對存在的衛生問題及其產生問題的原因提出改善社會衛生狀況,提高人群健康水平的綜合性、社會性策略與措施,即提出社會醫學的“處方”。這裡所指的社會衛生策略與措施不是單純的醫療衛生技術措施,而是指衛生發展的戰略與策略、目標指標、政策與措施等,通常包括合理配置衛生資源,科學組織日常衛生服務和突發公共衛生事件應急機制,發展醫療衛生事業,研究與保護人群健康相適應的政治、經濟、法律和文化教育等方面的策略與措施。

  社會醫學的研究對象與內容因社會經濟發展狀況和各國的具體情況不同而有所區別。歷史上醫療衛生事業發展經歷了三次不同目標與任務演變的衛生革命,不同時期的研究對象與重點不同。第一次衛生革命以傳染病、寄生蟲病和地方病為主要防治對象,社會衛生策略主要通過制訂國家衛生措施和環境衛生工程措施,研究有效疫苗和生物製品,推行廣泛免疫接種計劃、消毒、殺蟲及滅鼠計劃,通過綜合性衛生措施使得急、慢性傳染病發病率和死亡率大幅度下降,平均期望壽命顯著延長;第二次衛生革命以慢性非傳染性疾病為主攻目標,主要是心腦血管系統疾病、惡性腫瘤、意外傷害和精神疾病等。通過綜合衛生措施,發展早期診斷技術和高科技治療方法,提高治療效果,加強疾病監測,特別是控制與疾病發生髮展密切相關的危險因素,改善生態和生活環境,提倡健康的行為和生活方式,控制吸煙、酗酒、吸毒,提倡合理營養和體育鍛煉,通過各種健康促進及健康教育措施,有可能降低慢性非傳染性疾病的發病率和死亡率;第三次衛生革命以提高生命質量,促進全人類健康長壽和實現人人享有衛生保健為目標。總結第一、二次衛生革命的經驗與教訓,發展社會醫學,使衛生事業適應醫學模式轉變的客觀需要,必須轉變健康舊觀念,樹立健康新觀念,樹立大衛生觀念,加強社會衛生措施,大力防治“文明病”、“社會病”。推行自我保健、家庭保健和發展社區衛生服務,有可能在社會經濟發展基礎上,將生命質量與健康水平提高到一個新階段。

社會醫學的任務

  醫學的基本任務是維護與促進人群健康,提高人們的生命質量和健康水平。社會醫學重視社會因素對人群健康及疾病的影響,重視那些主要由社會因素引起的疾病,如社會病、意外傷害、精神疾病、性病、艾滋病及公共衛生事件的發生、發展及流行規律,重視社會病因研究及制訂社會防治策略。社會醫學尤其重視某些特殊人群,如老人、婦女、兒童、殘疾人及接觸職業有害因素的企事業職工等“高危人群”。他們不僅人數眾多,還由於生理、病理及生產、生活方式容易受到健康危險因素的影響,需要對特殊人群的健康狀況及其危險因素,採取有針對性的社會衛生措施。

  社會醫學的基本任務可以概括為:通過社會衛生調查,掌握社會衛生狀況,特別重視人群健康狀況及其變動規律,發現主要社會衛生問題及其影響因素,提出改善社會衛生狀況即保護人群健康狀況的策略與措施,為衛生事業決策提供科學依據,包括為政府及相關的管理和決策部門制訂衛生工作方針政策、確定衛生工作重點、編製衛生事業發展計劃、科學組織衛生服務、加強衛生事業的監督和評價。在我國,社會醫學的主要任務是從中國的實際出發,研究並解決中國的社會衛生問題。同時,通過研究世界衛生狀況及其發展規律,瞭解世界各國面臨的社會衛生問題及全球衛生策略,借鑒世界各國衛生事業發展的經驗和教訓,追趕世界各國現代醫學發展的潮流。因此,在社會醫學研究內容中應該包括國際衛生保健的基本任務。

  社會醫學的基本任務有下列四項:

  1.倡導積極的健康觀,保護和增進人群的身心健康和社會活動能力,提高人群的生命質量。世界衛生組織提出健康的概念是:健康不僅僅是沒有疾病或虛弱,而是一種身體、心理和社會的完好狀態。該定義表明,應該從社會、心理和生理三方面積極維護和促進健康。為了適應醫學模式的轉變、推動醫療衛生事業傳統觀念的轉變、在疾病防治和醫學教育計劃中,需要強調影響人群健康既有生物因素,又有心理因素和社會因素。對有些疾病來說,心理和社會因素往往要比生物因素更為重要。通過健康危險因素評價健康相關生命質量評價等社會醫學評價技術,採取綜合性衛生措施,促進人們改變不良的行為和生活方式,減少危險因素,有效控制疾病的發生,提高健康水平。

  2.改善社會衛生狀況,提高人群生命質量和健康水平。社會衛生狀況是由人群健康狀況和人群健康影響因素兩部分組成。通過系統分析社會衛生狀況的現狀、特征、變化及發展趨勢,從巨集觀和微觀的角度分析衛生政策、社會經濟、衛生資源、保健服務和習慣行為等對人群健康的影響,找出存在的社會衛生問題,提出改善社會衛生狀況和提高健康水平的策略與措施。

  3.制訂衛生政策和策略,指導區域性的衛生改革與發展,開展社區衛生服務和發展初級衛生保健。在一定區域內通過調查分析人群的健康需求,瞭解衛生資源的使用和分配,研究人群衛生服務利用的公平程度,探討衛生資源配置及提高資源效率的途徑,提出滿足人群健康需求的對策與措施,為評價和提高衛生事業的社會效益經濟效益提供科學依據。

  4.開展特殊人群和特種疾病的預防保健工作。特殊人群指處於高危險狀態的人群,如婦女、兒童、老人、殘疾人群和有害作業職工。與社會因素髮生、發展密切聯繫的社會性疾病如意外傷害、精神疾病、酗酒及毒品濫用、性病、艾滋病及其他傳染病都與人們的行為和生活方式相關。高危人群的醫療保健工作和社會病的防治必須與社會各部門密切合作,動員廣大群眾參與,才能有助於做好特殊人群的疾病防治任務。

社會醫學的發展

  (一)社會醫學的萌芽

  德國衛生學家弗蘭克(Frank,1745—1821年)提出了居民的悲慘生活是疾病的溫床的觀點。他在《全國醫學監督體制》一書中提出了用醫學監督計劃使政府採取措施來保護個人和公眾健康的主張。這種健康、疾病和社會因素密切相關的觀點,在公共衛生和社會醫學發展階段具有里程碑的意義。此外,他和一些進步醫學家還提出了國家和社會應對人民健康負責的觀點,在當時具有啟蒙作用。資本主義進一步發展和人口城市化進程帶來了一系列社會醫學問題,如傳染病流行、環境衛生、食品衛生、職業病、婦幼衛生等問題,單靠醫療機構或醫生的努力已力不從心,必須動用社會手段才有可能得到控制和解決。必須從個人診治轉向社會防治,從技術控制轉向社會控制改革衛生體制,頒佈社會健康條例,制訂控制傳染病流行和勞動保護的衛生法律等。1847年,英國利物浦市設立了世界上第一個衛生官。次年,倫敦市任命西蒙(Simon,1816—1904年)為衛生官,他專門研究了倫敦的食品衛生、住宅工廠衛生,認為這些因素與英國工人健康密切相關。他還在《論倫敦的衛生狀況》的調查報告中,建議成立衛生檢查機構,改善下水道,將防治疾病列為國家的任務,要求醫生需對人群的健康負責。恩格斯(Engels,1820。1895年)在《英國工人階級狀況》一書中指出,英國的工業是建立在破壞工人健康的基礎上發展起來的。而工人運動促進了社會衛生組織的建立和社會衛生措施的逐步完善。

  (二)社會醫學的創立與發展

  1848年,法國醫師蓋林(Guerin,180l—1886年)第一次提出社會醫學概念。他提倡醫學界要把分散和不協調的醫學監督、公共衛生、法醫學等構成一個整體的學科,統稱為“社會醫學”。他把社會醫學分為四個部分:社會生理學研究人群的身體和精神狀態及其與社會制度、法俗習慣的關係;社會病理學研究健康和疾病發生、發展與社會問題的聯繫;社會衛生學研究增進健康、預防疾病的措施;社會治療學研究對付社會發生異常情況時的治療措施,包括提供各種社會衛生措施。

  19世紀後半期,由於細菌學的發展使有些醫學家只重視生物病原體的致病作用而忽視了社會因素對疾病和健康的作用。但仍有不少醫學家不同意簡單誇大生物病原體的致病作用。德國醫學家諾爾曼和病理學家魏爾嘯都強調社會經濟因素對健康和疾病的重要作用,提出“醫學科學的核心是社會科學”,“醫學是一門社會科學,任何社會都應對居民健康負責”等觀點。魏爾嘯參加西里西亞地區斑疹傷寒流行病學調查,指出了流行病的社會屬性,提出單純治療,不搞社會預防是不能控制斑疹傷寒流行的觀點。法國的格羅蒂揚根據社會科學的理論,通過調查研究,提出了社會衛生學一整套理論和概念。他在《社會病理學》一書中,提出用社會觀點研究人類疾病的原則,如疾病的社會意義取決於疾病發生的頻率;社會狀況惡化有助於直接引起疾病,影響病情的發展;疾病對社會發展產生反作用;醫療能否成功取決於社會因素;採用社會措施來治療和預防疾病,註意病人的社會經濟環境等。他還強調社會衛生調查中要應用統計學、人口學、經濟學和社會學方法,主張將社會衛生學列入醫學課程。

社會醫學的基本理論

  在社會醫學的發展歷程中,逐步形成了一些本學科首創和具有特色的重要理論和觀點。這些基本理論是社會醫學理論研究與實踐經驗的科學總結,同時也借鑒了相關學科的優秀成果,在僅對社會醫學的發展起指導作用,而且在很大程度上影響著整個醫學科學的發展。

  (一)衛生事業與社會發展相協調的觀點

  衛生事業是以社會發展,尤其是國民經濟的發展為基礎,衛生事業發展的速度與規模直接受社會發展的制約。只有社會全面的發展,包括社會、經濟、科技、文化、教育等各方面的發展,才能給衛生事業的發展提供強有力的基礎。因此,衛生事業發展必須與國民經濟和社會發展相協調人民健康保障的福利水平必須與經濟發展水平相適應。

  如果衛生事業的發展超越了社會經濟的發展,不僅衛生事業本身不可能可持續發展,還會給社會經濟的發展帶來眾多負面效應。同樣,如果衛生事業的發展滯後了,與社會發展不協調,人民的健康得不到有效保證,不僅影響社會生產力的提高,而且會因疾病流行造成嚴重的經濟損失,甚至影響社會的穩定。

  (二)健康與社會經濟發展雙向作用的觀點

  社會經濟是人類生存和健康的基本條件。社會經濟的發展包含了社會進步、經濟發展、教育普及、物質生活豐富、文化水平提高、衛生服務完善等內容,是維護與促進人群健康的根本保證。大量研究表明,近五十年來全球人群健康狀況的普遍提高,主要得益於全球社會經濟的持續發展,而當前各國和各地區之間健康狀況的明顯差距,主要是由各地社會經濟發展不平衡造成的。

  在強調社會經濟發展對人群健康水平提高的基礎性作用的同時,也應該認識到人群健康水平提高對社會經濟發展的促進作用。世界衛生組織將“社會經濟發展推動了衛生事業,衛生也同樣推動著社會和經濟的發展”作為在實踐中認識到的一個基本真理。社會經濟的發展從根本上講是生產力發展的結果。生產力的核心是具有一定體力、智力和生產技能的健康人,人的健康狀態對生產力的發展起著重要的、不可替代的作用。人群壽命的延長,體力、耐久力、精力的維持,能延長工作時間,有利於提高社會勞動生產率。人群健康狀況通過影響勞動力市場供給自然資源的利用、教育收益的實現和疾病的直接或間接可能損失,從而促進或阻礙當地社會經濟的發展。世界銀行在1993年的《世界發展報告》中明確提出:“良好的健康狀況可以提高個人的勞動生產率,提高各國的經濟增長率”,美國的經濟學家丹尼森、奧多·舒爾茨等分析發現,健康人力資源作為一種生產要素對美國經濟增長的貢獻超過了其他一切形態的資源。BhMgava等研究證實,健康指標每提高1%,國家經濟增長率提高0.05%。20世紀80年代中期,國內回顧性研究發現,我國國民生產總值的增加,至少有20%是通過人群健康狀況改善而獲得的。

  (三)生物、心理、社會健康的觀點

  在整體醫學觀中,人體不是系統、器官、細胞、分子的簡單堆砌,而是一個多層次、多功能,相互聯繫、相互作用、相互制約的有機整體。人同時有生理和心理活動,而且人不僅具有自然性,更特別的是具有社會性。因此,研究健康與疾病時,不能停留在“見病不見人”生物層次,要全面考慮到人的整體性,同時註意生理、心理和社會因素對健康與疾病的影響。

  在傳統的生物醫學模式下,患病就意味著失去了健康,疾病治愈就重新獲得了健康。這種以傳染病的發生、變化和轉歸為依據,“沒有病”就是健康,被稱為消極的健康。隨著社會經濟的發展和醫療技術的進步,人類疾病譜和死因譜逐漸從傳染性疾病向慢性退行性疾病轉變,患者的疾病表現和疾病負擔是多方面的,包括生理功能、心理功能和社會功能。世界衛生組織提出:健康不僅僅是沒有疾病或虛弱,而是一種身體、心理和社會的完好狀態。根據這個積極的概念,健康可被理解為生物學、心理學和社會學的三維組合。從生物角度看人的健康,主要是檢查器官功能和各項指標是否正常;從心理、精神角度觀察人的健康,主要是看有無自我控制能力、能否正確對待外界影響、是否處於內心平衡的狀態;從社會學角度衡量人的健康,主要涉及個體的社會適應性、良好的工作和生活習慣,人際關係和應付各種突發事件能力。與這個三維概念相適應人們的健康需求日益提高和多樣化,已不滿足於疾病的防治,而是積極地要求提高健康水平和生命質量,祛病延年,要求有利於身心健康的人際關係和社會心理氛圍,保持心理平衡,活得更有意義和價值

  (四)衛生服務重點是關註高危險性的觀點

  高危險性是指對人群健康產生有害影響和不利作用的可能性很大。世界衛生組織提出高危險性分析,意即以高危險性觀點來找出衛生工作的主要問題,採取重點防治措施,改善人群的健康水平。在衛生資源有限的情況下,研究並按照高危險性理論指導疾病防治工作,使衛生工作有所側重地開展,具有重要的現實意義。

  高危險性主要包括高危人群、高危環境和高危反應。高危人群是指容易受疾病侵擾的人群,包括處於高危險環境的人群、對環境有高危反應的人群,以及有高危行為的人群,如婦女、兒童、老年人,處於職業危害、生活環境污染、外來務工的人群,以及吸煙、酗酒、不良行為人群等。高危環境包括自然、社會和心理環境。如人際關係緊張、失業、離婚、喪偶等屬於高危心理環境;戰爭、政治動亂、經濟危機社會保障缺乏、公共事業落後等屬於高危社會環境;地震、水災、環境污染、自然疫員源性病原體和地球化學元素含量異常等屬於高危自然環境。高危反應是指集體對刺激缺乏適應或耐受,當身心和社會刺激達到一定強度和持續時間後,導致一些疾病,如登高、考試、拔牙、接觸花粉等,這往往與個體的生物遺傳、健康狀況和生活經歷等有關。高危人群、高危環境、高危反應都有其特定的生理和心理的作用機制,通過中樞神經、內分泌和免疫系統,降低機體的防禦能力,引起機體與環境平衡失調,導致疾病發生。

  (五)疾病發生和防治中社會因素主導作用的觀點

  在傳染病占據疾病譜和死因譜主要位置時,人們專註於探討特異性生物因素和有針對性的治療方法,從而有效地控制和消滅了大量傳染性疾病的暴發與流行,但與此同時忽視了社會因素的作用。隨著社會經濟的發展和生物醫學技術的突破,人類的主要疾病譜和死因譜發生了明顯的改變,主要死亡原因已由過去的急慢性傳染病和寄生蟲病及營養缺乏等疾病逐步轉移到以心腦血管疾病、惡性腫瘤和意外事故為主要健康威脅。這一轉變驅使人們把視角由單純考慮生物因素轉向綜合考慮生物、心理和社會因素。

  慢性非傳染性疾病是多種致病因素長期綜合作用的結果,隨著病因學及流行病學研究的進展,人們逐漸認識到心臟病、腦血管病和惡性腫瘤等許多慢性非傳染性疾病的發生、發展與社會經濟生活條件、行為生活方式及環境中存在的多種危險因素密切相關。美國前10位死亡原因研究結果表明,社會因素占死亡影響因素的77%。這種多因單果、多因多果的流行模式,使疾病的因果關係更加複雜,要謀求防治這類疾病,獲得健康就不能單純依賴生物治療,而要更多或主要地依靠社會措施,特別是通過社會衛生調查找出存在的衛生問題,分析其社會病因,針對這些社會致病因素,採取社會預防措施,降低和排除各種健康危險因素,同時制訂增進健康的社會保健處方,以達到個體和群體的身心平衡,並與社會協調一致,這樣才能獲得健康。不僅如此,許多急性傳染病的有效防治也離不開社會措施。面對每天約4萬兒童死於可以預防的傳染病和營養不良,聯合國兒童基金會提出需要實現兩個突破:一為技術突破,二為社會突破,並且強調“社會突破是決定性的”。而社會病,如性病、艾滋病、自殺、吸毒、車禍等高發或流行,社會因素起了決定作用。進入21世紀,經濟全球化的地球村居民無論是多因多果的慢性退行性疾病,還是單因單果的記性傳染病都必須採用社會性防治措施才能加以防治。

  (六)衛生工作要求全社會參與的觀點

  隨著社會經濟的發展與人民生活水平的提高,疾病與健康越來越得到全社會的共同關註,成為一個重要的社會問題。衛生工作涉及到社會各方面,關係到社會中的每一個人,關係到每個人的各個生活時期,關係到人們的生、老、病、死,關係到人類社會,也關係到自然界。衛生事業本質上是一種“人人需要、共同受益’’的社會公益事業,提高人群的健康水平需要全社會的積極行動和參與,這也被稱為“大衛生觀”。

  傳統的衛生觀只重視生物醫學方法防治疾病,由衛生部門包辦人群的健康問題。而大衛生觀強調衛生系統必須由封閉轉為開放,必須與其他部門配合協作,動員和規定全社會參與,使衛生工作成為社會發展的一個重要組成部分。因為人群疾病的發生與傳播是在社會中進行的,人的社會性甚至加劇了疾病的發生和傳播,同樣,疾病的防治涉及到社會各部門的配合,不是衛生部門能夠獨家完成的。每一個衛生任務,都與社會各部門發生著各種直接或間接的聯繫,必須要求社會各部門共同參與、共同計劃、共同實施才能取得成功。早在1981年,第34屆世界衛生大會通過的《2000年人人健康全球戰略》強調,全球人人健康只靠衛生部門是不可能的,需要社會和經濟部門協調一致地工作,特別是與農業、工業、教育、公共管理交通等部門的協作,並將此作為人大基本原則之一。社會參與程度直接影響到衛生工作的實施效果,21世紀初世界衛生組織指出,社會各部門間在衛生行動方面協調困難是實施全球衛生策略進程的主要障礙之一。2003年,SARS在中國起初流行的教訓以及之後防治SARS的全社會行動,是大衛生觀的最好註釋。

參考文獻

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