新型農村合作醫療

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新型農村合作醫療(New Rural Cooperative Medical Care)

　　新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。採取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

　　合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個範本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關註和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落後的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典範”。

　　合作醫療在將近50年的發展歷程中，先後經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90 年代以來的恢復和發展階段。面對傳統合作醫療中遇到的問題，衛生部組織專家與地方衛生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實的理論基礎。

　　隨著我國經濟與社會的不斷發展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關係黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目際，也談不上現代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗也已表明，在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。 2002年10月，《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”， “到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10 元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低於人均10元”，“農民為參加合作醫療、抵禦疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。

　　1.新型農村合作醫療制度是一種社會保障制度。

　　社會保障理論認為，農村醫療保障是政府通過制度安排與保護、基金籌措與給付、公共服務與監督，保障農村居民獲得基本醫療和預防保健服務的一種醫療保障制度。農村醫療保障具有福利性、社會性、強制性和共濟性等特性。中國特色的農村醫療社會保障體系包括新型農村合作醫療、公共衛生和醫療救助。新型農村合作醫療制度作為一種社會保障制度，

　　其一，政府承擔主要的籌資和管理責任，不以贏利為目的，具有福利性。中央和地方各級政府在組織宣傳、籌資、管理與監督等方面承擔了主要責任，把社會效益放在首位，目的是提高農民的健康水平。並隨著國家經濟發展逐步提高福利水平，從這種意義上看新型農村合作醫療具有一定程度的社會保障性質。

　　其二，新型農村合作醫療在基金的籌集上具有多元性，堅持國家、集體、家庭個人共同籌集保障基金，在基金的運行和管理上，註重公開、公正、透明，發揮社會的力量和作用，具有社會性。

　　其三，新型農村合作醫療具有共濟性，通過農村居民廣泛參與，實現人與人之間的互助共濟，減輕家庭的經濟負擔，減少因病致貧、因病返貧現象的發生。第四，關於強制性，社會醫療保障制度的實施，應由政府依法強制推行，任何單位和個人都應無條件參保，新型農村合作醫療制度強調農民自願參加，不具有強制性。但強制性是一種手段，而不是目的。實際上強制性的規定主要是從保險基金的安全陛出發，通過強制性進而確保穩定的資金來源。新型農村合作醫療堅持自願參加的原則，主要是政府考慮到合作醫療曾經歷過兩次失敗的特殊背景和當前農民收入水平不高的現實情況，不適宜採用強制性的手段，但可以通過各級政府補助大部分參保費的方式激發農民參與合作醫療的熱情，在合作醫療實踐中讓農民得到實惠逐步為農民所接受，不斷提高參合率同時輔以醫療救助，調劑合作醫療基金。通過這樣的制度設計，同樣能保證基金的安全和穩定。不同的手段途徑能達到同樣的目的。有的學者從“自願性”這一點出發，認為新型農村合作醫療制度“是農民自願參加的互動共濟制度，不是一種社會保障制度。”新型農村合作醫療經歷近5年的實踐發展，已經建立起一個制度框架，具備了社會保障制度的雛形。

　　2.新型農村合作醫療制度是中國式的初級的醫療保險制度。

　　有的學者把合作醫療與醫療保險截然分開，看作性質不同的兩件事。醫療保險是由被保險的團體或個人採取預付醫療保險金的形式，解決醫療保健問題的一種辦法。從這個意義來講，合作醫療就是一種醫療保險，是具有中國特色的適合社會主義初級階段的一種醫療保險形式。這種觀點得到了世界銀行和世界衛生組織等國際組織專家們的肯定。當然，保險的範圍有大有小，項目有多有少，程度有高有低。由於經濟發展水平的限制，現階段我國農村的合作醫療，一般來講還只能對基本的醫療保健問題給予補償，仍然是低水平的。但不能因此而否定它的保險性質。

　　也有學者認為合作醫療是低級的醫療保險形式，只能解決一般的問題，而醫療保險是高層次的保險形式，能夠承擔較大的風險。這種看法也不一定恰當。實際上外國的醫療保險的辦法也各有不同，多種多樣，承保的範圍有：一般疾病的醫療、住院醫療、外科手術、老年保健、牙科等等。我國合作醫療的形式也是多種多樣，目前雖然多數只能解決基本的醫療保健問題，但從發展的觀點看問題，也完全可以隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，隨著保險基金的增加，相應增加合作醫療的服務項目，提高承擔較大風險的能力。當然，我國的合作醫療同外國規範的完善的醫療保險是有區別的，不能畫等號。但應當承認合作醫療也是一種醫療保險。

　　3.新型農村合作醫療制度的發展方向是農村社會醫療保險制度。

　　新型農村合作醫療制度具有一般社會醫療保險的特征，屬於社會醫療保險的範疇。首先，社會醫療保險本質上是一種社會保險，而社會保險建立的理論基礎就是“風險分散”和“大數法則”的原理，體現的是一種“我為人人，人人為我”的一種互助共濟關係。這種通過多方籌資平衡調劑基金，確保少數人在特定情況下的損失獲得及時補償的特征就是社會保險的特征。

　　新型農村合作醫療是由政府、集體和農民共同籌集資金，按照互助共濟的原則，為符合疾病報銷規定的農村參保人員提供部分醫療補償，互助共濟是其最基本特征。同時新型農村合作醫療擴大到以縣為單位形成醫療統籌基金，具有一定的規模，能滿足大數定律的要求。

　　其次，新型農村合作醫療制度與社會醫療福利、社會醫療救濟和社會醫療優撫有顯著的區別，與社會醫療保險制度最為相似。社會醫療保障系統主要由社會醫療福利、社會醫療救濟和社會醫療優撫及社會醫療保險制度構成。其中社會醫療保險是指由國家、集體和個人共同籌資，當參保人員因病需要治療或遭受疾病風險時，由國家或專門機構向其提供部分經濟補償和必要的醫療服務。社會醫療保險基金按照“現付現收”的原則集資，按照“以收定支、收支平衡”的原則進行管理和支付。

　　社會醫療保險還強調權利和義務的對等性，人們享受醫療保險的權利，必須以履行繳納保險費義務為前提。而我國新型農村合作醫療制度採用國家、集體和個人共同籌資模式，個人繳費是享受權利的前提，具有權利義務的對等性。這些使得新型農村合作醫療制度與社會醫療保險制度最為相似。因此，新型農村合作醫療制度應當歸入社會醫療保險範疇，是農村社會醫療保障體系的重要組成部分。

　　再次，新型農村合作醫療發展趨勢是農村社會醫療保險制度。新型農村合作醫療試點的成功，農民對新型農村合作醫療的信任度提高，十七大提出“人人享有基本醫療衛生”目標等成為這一制度發展的契機。新型農村合作醫療的性質決定它的發展方向。從長遠看，建立覆蓋全民的、城鄉統一的社會醫療保障制度是未來的發展方向。我國城鎮居民已經建立起社會醫療保險制度，如果把新型農村合作醫療制度納入社會保障制度範疇，界定為社會醫療保險的初級形式，並以社會醫療保險為未來發展方向，那麼在將來統一城鄉社會醫療保障制度時，城鄉兩種社會醫療保險制度就比較容易對接和融合，使這項制度得到法律的保障。

　　由於對新型農村合作醫療的性質認識理解不一，使得對現有的新型農村合作醫療難以定性，導致在實施過程中存在著一系列的矛盾問題，影響了新型農村合作醫療的實際效果。

　　1.自願參加原則與“人人享有保障”目標之間的矛盾。

　　新型農村合作醫療既然屬於農村社會醫療保險，而不是商業醫療保險，要求農村居民人人享有基本醫療。但新型農村合作醫療制度實行自願參加的原則，自願參加就會導致“逆向選擇”，“逆向選擇”存在的客觀必然性與“人人有保障”的目標產生了矛盾。新型農村合作醫療之所以堅持農民自願參加的原則，反對任何形式的強迫命令，主要基於兩點考慮：一是歷史上農村合作醫療幾經起伏，終因資金匱乏、保障能力弱化等原因。

　　多數地方都已半途而廢、走向衰落，給新型農村合作醫療蒙上了一層陰影，自願參加原則有利於贏得農民對政府的信任。二是新型農村合作醫療制度處於起步階段，農民需要一個充分認識和普遍接受的過程，自願原則對於尊重農民的意願，剋服工作的困難和阻力，具有一定的合理性。

　　但在自願原則下，醫療保險市場上的最大問題“逆向選擇”不可避免。即不同消費者面臨的疾病風險和預期損失存在差異，高風險人群願意參保，因為根據平均風險所決定的保險費低於高風險所決定的保險費；而低風險人群往往不願意參加，因為重大疾病和住院治療發生在他們身上的概率較小，這會降低參保者的預期收益。就新型農村合作醫療而言，老、弱、病、殘者自然都願意參加合作醫療，因為他們的受益率更高，但他們的繳費能力有限；農村年輕健康者的支付能力較強，但他們受益的可能性較低，因而缺乏參加合作醫療的積極性。如果新型農村合作醫療完全由農民自由自願選擇，其負面影響有：一是使合作醫療無法達到應有的參合率，共擔風險的能力就會減弱。合作醫療制度作為一種保險制度，正常運轉的依據是大數法則，即參加的人數越多，覆蓋率越高，合作醫療互助共濟的潛力也就越大；反之，參加的人數越少，覆蓋率越低，吸納資金就少，會導致合作醫療的保障能力降低。據有關專家預測，以一個統籌單位計，合作人數達到60%以上，合作醫療才能正常運作。二是參加新型農村合作醫療的主體必然是高危人群，可能導致合作醫療經費入不敷出。如中西部有的地方政府沒有嚴格執行以戶為單位的原則，出現了只為家庭中的老弱病殘者支付參加合作醫療資金的現象，這種做法雖然增加了參合人數，也得到了政府財政的補助，但高危人群致使合作醫療存在潛在的資金風險。三是引發“套資”行為。中央政府和地方政府是通過財政撥款實現其籌資責任的，但其財政撥款的前提就是中央財政補助撥款前要求地方配套資金必須首先到位，地方配套資金到位前要求農民個人繳費到位。沒有繳費不願參加合作醫療的農民，就得不到中央和地方財政補助。這一措施體現了中央財政從利益機制上刺激地方政府關註農民的健康投資，地方財政也從利益機制上刺激農民註重個人的健康投資。但是，這也為墊資、套資提供了方便，地方政府有可能通過墊資(為不願意加入合作醫療的農民墊付資金)或虛報合作醫療人數，以套取(上級撥款到位後，抽出已墊付的資金)中央政府的資金，這種“套資”行為目的不是使農民在合作醫療中真正受益。

　　2.低籌資水平與高補償願望之間的矛盾。

　　由於新型農村合作醫療是一種低籌資水平的醫療保障制度，政府將合作醫療的參保費標准定得較低，實行“低水平，廣覆蓋”。目前全國各地籌資水平因經濟狀況不同而各異，中西部地區基本人均每年籌資總額為3O元或5O元，東部地區基本人均每年籌資總額為5O元，少數經濟發達的農村人均每年籌資總額為8O～100元不等。因此，在實際運行中，全國大多數地方將住院報銷比例控制在20～30%，而農民認為合適的報銷比例應是報銷60%的住院醫療費用。新型農村合作醫療的實際報銷比例與農民的期望有相當的差距。政府實行低籌資政策，主要考慮經濟發展水平和大多數農民的支付能力，不給農民增加過多的經濟負擔。一個地區的經濟發展水平和農民的收入狀況直接或間接地表現為農民的經濟承受能力。經濟發達地區的農民，具有較強的經濟承受能力，人均繳納1O元的入保金參加合作醫療，不會增加他們的經濟壓力；但經濟落後地區的農民收入比較低，經濟承受能力較差，儘管人均1O元的入保金不會顯著影響他們的生活水平(農村的五保戶和特困戶除外)，但也會增加他們的心理壓力而不願參加農村合作醫療。經濟發達地區農民的參合率明顯高於經濟落後地區也源於此因。

　　新型農村合作醫療實行低籌資水平，農民所交的保費較低，這固然有利於刺激農民參加合作醫療的積極性。但有其消極的影響：一是與低籌資水平相對應的低保障水平，達不到防止因病致貧、因病返貧的目的。全國大多數地方農民住院報銷比例較低，而且起付線過高，存在著低保費與高共付率之間的矛盾。換句話說，農民一旦患病住院，儘管合作醫療給予一定的報銷，但農民在報銷時都被設置了較高的“門檻費”，且許多項目是不能報銷的，自負比例過高。長此以往，會形成低籌資水平——低給付水平的惡性迴圈。二是合作醫療的保障水平低，對一些經濟發達地區農民缺乏吸引力，遭遇商業保險的抵觸。沿海經濟發達地區的農民收入水平較高，認為合作醫療沒有多大的實惠，寧願購買商業醫療保險，不願加入新型農村合作醫療。

　　3.統籌大病為主與實現參保農民公平之間的矛盾。

　　實施新型農村合作醫療的目的是防止因病致貧、因病返貧，重在解決農民大病住院問題，其大病統籌基金占新型農村合作醫療總基金的絕大部分，而用於門診的家庭賬戶基金大多由農民自付。但2003年衛生部、財政部、農業部頒佈的《關於新型農村合作醫療制度的意見》，將新型農村合作醫療的性質界定為農民醫療互助共濟制度。而互助醫療制度的目標是提高參保農戶的身體健康水平，從而降低醫療費用支出占家庭總支出的比例，重在通過加強門診治療，預防大病發生，互助醫療基金的絕大部分用於參保農民的門診報銷，兼顧住院補償。對於新型農村合作醫療性質的認識存在分歧，導致下級政府陷入尷尬境地，有的地方政府為了提高參合率，採取了家庭賬戶、“保小病”的做法以實現社會公平，但這恰恰背離了新型農村合作醫療制度以大病統籌為主的目標，削弱了保障大病風險的能力。

　　實際上對於大多數農民來說，真正構成威脅的是大病，即使在經濟發達地區，多數農民也無法支付動輒上萬元的巨額大病醫療費用。因此，新型農村合作醫療制度設計突出以統籌大病為主，將重點放在迫切需要解決農民因患大病而導致貧困問題上，對農民的住院費用或大額醫葯費用進行補助。但是只保大病、只保住院，會產生兩種負面效應：一是加重逆向選擇，因為畢竟每個人生大病住院的概率比較小，如果大多數農民沒有享受到醫療保障的好處，那麼他們參加合作醫療的積極性自然會受到打擊。二是影響農民的就醫行為，因大多數地方不保門診，使得低收入者為了節省門診費用而不看小病，最後小病拖成大病，導致住院費用增長，反過來影響合作醫療的基金平衡。

　　在試點實踐中，全國多數地方採用的是只保大病、只保住院的模式。但不少學者支持“保小病”，認為“保小病”能夠體現人人受益實現公平，只“保大病”會使醫療資源過多地流向治療而非預防。

　　4.定點醫院費用高昂與合作醫療基金有限之間的矛盾。

　　新型農村合作醫療作為醫療保障制度介入農村醫療市場，打破了醫療服務消費者和醫療服務提供者之間直接連接的供需價格關係，由原來醫療服務市場中的醫患關係演變為醫、保、患三方關係。醫療保障費用的高漲與失控在很大程度上受到合作醫療保障體系中醫、保、患三方特殊關係影響，即醫療機構(定點醫院)作為醫療服務的提供方，是提供醫療服務數量的決定者和服務費用的獲得者，缺乏醫療費用控制意識；患者(合作醫療參保者)作為醫療服務的享用者，處於一種被動而且缺乏自覺控制醫療費用意識的狀態；醫療保障機構(合作醫療經辦機構)作為醫療費用的補償者，缺乏相關的醫療服務成本和醫療服務技術標準等信息，在醫療費用的控制中也只是一種局外控制。三方關係的結果就是：醫療服務供需雙方的成本意識下降，而醫療保障費用支出上升。而且由於政府公共財政支持力度的減弱，醫院要自行創收以及醫療新技術、新器械、新特藥的廣泛使用等，導致住院費用猛漲已是不爭的事實。而農村合作醫療保障基金籌集的基本模式是現收現付制，統籌期間為1年，“以收定支、略有節餘”為原則，雖有中央和地方政府、集體和農民個人多方籌資，但在現有的經濟水平下合作醫療基金非常有限。

　　新型農村合作醫療能否持久發展，關鍵之一是對合作醫療資金的使用要堅持量人為出的原則。定點的各級醫療機構醫療費用居高不下，給農村合作醫療帶來了負面影響：一是面臨需方過度消費醫療服務的“道德風險”，造成不必要的衛生資源浪費。由於供需雙方醫療信息不對稱，加上“雙向轉診”不暢通，農民在誘導需求和過度醫療情況下，小病大治，不必住院的卻要住院，本可以在鄉鎮醫院接受治療卻要在縣城醫院住院治療。二是疾病治療的不確定性為醫療供方道德風險提供了條件，可能導致合作醫療基金的超支。為了增加治療的確定性，減少醫療技術事故的風險，醫生往往選擇最好的醫療設備進行檢查，選擇最貴的藥品進行治療，即開大處方、用貴藥、亂檢查。

　　如果定點醫療機構在醫療費用上全然不顧合作醫療基金的有限性，最終必然使合作醫療基金面臨超支風險。

　　針對新型農村合作醫療運行中存在的一系列矛盾問題，需要從政府組織方、農民參保方、醫院服務方等多方面採取措施化解矛盾，促進新型農村合作醫療可持續發展，防止農民“因病致貧”、“因病返貧”，實現人人享有基本醫療保障的目標。

　　1.將自願參加逐步轉向法制化的強制實施，使農民人人享有醫療保障。

　　首先，嚴格按照以戶為單位或以村為單位的原則，捆綁式地參加新型農村合作醫療。即要求農戶不分男女老少，家庭成員協調達成一致意見，然後決定家庭成員一起參加，而且一次性繳交全年整個家庭的人員費用，才能被視為參加新型農村合作醫療。這既體現了家庭中有病無病成員的互助，避免逆向選擇，也有利於提高參合率，增強社會成員共同抵禦重大疾病風險的能力。為了規避家庭的逆向選擇，還可以採用以村為單位參加的方法，規定凡符合條件的參保對象，經民主討論，少數服從多數，以村為單位自願參加。

　　其次，由自願參加逐步適時走向法制化的強制實施。基本醫療保障權是每個公民基於生存權之上的一項基本權利，新型農村合作醫療屬於低層次的社會醫療保險。國家作為實施這一制度的主體，理應使其具備國家政策的強制性，並以立法的形式強制實施。商業保險可以自願參加，但社會保障必須強制全員參加。從國外農村醫療保險模式來看，新加坡的個人儲蓄保健計劃當屬強制性社會保險的典範；日本的法律規定，凡年滿20歲的日本國民，必須加入醫療保險體系；英國的國家衛生服務和德國的社會醫療保險等均帶有不同程度的強制性，其成功的經驗值得借鑒。2002年《中共中央、國務院關於進一步加強農村合作衛生工作的決定》及其他文件明確指出“農民為參加合作醫療、抵禦疾病風險而履行繳費義務不能視為農民負擔”。因此，自願原則並不等於放任自流，在新型農村合作醫療進行試點取得成功經驗以後，政府要適時出台有關新型農村合作醫療的法律法規，或者納入保險法，以立法的手段強制實施，確保新型農村合作醫療制度的全面覆蓋，實現使農村居民“人人有保障”的目標。

　　2.提高總繳費水平和支付比例的科學性，逐步提高補償標準。

　　首先，適當提高繳費水平，相應提高補償標準。一是中央財政增加對新型農村合作醫療的資助力度。中央政府在新型農村合作醫療的四個籌資主體(中央政府、地方政府、集體和個人)中出資比例較低，由於部分地方政府的責任下移，基層政府缺乏財政保障而相對財政能力較強的中央政府責任較小，造成能力與責任的不對等。2006年開始實施5O元的籌資標準，中央財政給予中西部參合農民人均每年2O元的資助，使得部分地區的住院補償比例已達40%。二是提高農民個人或家庭繳費水平。支付能力不足對農村貧困人群來說是客觀存在的。

　　據國家統計局調查結果顯示，中西部地區貧困人群的主要消費支出用於食品，恩格爾繫數依然維持在65%以上，因此，貧困人群用於醫療保健支出的增長空間有限。然而，支付能力對大多數非貧困農民來說並不是大問題，如果提高籌資水平，農戶到底能夠承受多大的參保費用呢?國家統計局對農村社會經濟的調查表明，非貧困農戶醫療保健開支達到每年人均96元多，其中絕大部分是以自付形式支付的。可見，適當提高個人繳費水平，多數農民完全有能力支付。只有提高籌資水平，才能提高補償比例，緩解農民“因病致貧、因病返貧”。

　　其次，科學合理設計給付結構，避免合作醫療基金過度節餘。合作醫療籌資以一年為一個周期，每年完成資金收繳以後，其基金數就固定下來，根據固定的籌資總額安排支出，如超支會直接影響合作醫療的正常運行，但合作醫療基金節餘過多會損害參保人的權利。目前合作醫療籌資水平有限，保障水平不高，如果再有較多基金節餘，農民實際收益更低，既浪費了有限的資源，也解決不了農民看病難的問題。從理論上講，一個縣(市)的農民一般都在幾十萬人以上，就醫人數和就醫總花費應當是一個比較穩定的值，其風險值也應比較穩定地出現在某一範圍內，即它們應該是服從正態分佈的。在實際運行中，要根據各地新型農村合作醫療試點情況，政府有關職能部門要對農民的醫療衛生狀況做好系統的基線調查、科學預測，對籌資水平、給付結構、方案章程進行適當調整，限定合作醫療基金的最高節餘率。一般來說將基金節餘控制在總資金的10%左右有利於提高給付水平，讓農民得到更多實惠。那種儘可能壓低給農民的報銷支出以預留風險金，導致基金過度節餘的做法是與新型農村合作醫療的初衷相違背的，是與農村社會醫療保障制度不相容的。

　　3.維護參保農民的公平性，提高農民參保的積極性。

　　首先，將保住院與保門診相結合。現行的合作醫療模式主要以保大病為主，建議從保大病為主的風險型逐步向保大病與保小病相結合的福利型發展。在經濟發達地區的農村，可以過渡到與城鎮醫療保險並軌，既保大病也為村民進行小額門診補償，體現公平原則。在經濟不發達西部地區，把重點放在家庭賬戶部分，兼顧小比重的大病統籌，確保農民享受門診和小病及時就診，避免小病拖成大病。至於中等發達地區，目前實行以保大病為主，逐步向社會統籌發展。

　　其次，實行常規免費體檢和健康教育。參加合作醫療的農民總希望“人人受益”，為平衡農民“怕吃虧”的心理，規定一年或兩年內沒有享受合作醫療住院補償的人員可以接受一次免費常規體檢，當然，要測算免費常規體檢的成本，不能突破農民參保費的底線。對5年內沒有享受住院補償的參保農民政府實施健康獎勵。通過再分配的制度設計實現社會公平，提高農民參加合作醫療的積極性。同時，加強健康教育，提高農民互助共濟的意識。農民參加合作醫療具有較強的功利性和較差的疫病風險意識。這要通過健康教育和舉辦健康促進活動，提高廣大農民自我預防保健意識，使農民認識到參加合作醫療是個人所必需的一種預期衛生消費，能夠為自身疾病風險提供保障而從中受益。

　　再次，搞好醫療救助基金，實現貧困家庭享受合作醫療資金補助的公平性。公平性是指無論患病大小、交納的合作醫療保險費金額多少以及患者是何種身份，其享受的合作醫療補助待遇基本上一樣。由於貧困農戶(五保戶和特困家庭等)基本沒有個人繳費能力，政府通過轉移支付資助他們參加合作醫療，但一般只能滿足基本門診需要。因此，政府還要把醫療保障救助與農村合作醫療有機結合起來，發揮社會醫療救助的作用，對貧困家庭和患大病者給予一定醫療救助。醫療救助基金除民政救濟專款外，還應充分利用國家相關政策多渠道籌集，積極爭取國內外社會捐助、團體贈與和商業信貸等。建立醫療救助基金是實行新型合作醫療的配套和補充措施，是構建和諧社會的需要。

　　4.提供適宜的技術和優惠的價格，維護合作醫療基金的正常運轉。

　　首先，同步推進農村衛生服務體系建設，降低就醫成本。新型農村合作醫療不但要讓農民有錢看病，有地方看病，而且要價格低廉。這就要有與之相適應的服務功能完善、服務質量較好、服務價格低廉的農村衛生服務體系。因此，政府部門要合理規劃區(縣級市)、鄉鎮、村醫療衛生機構的功能定位，加大對醫療領域的公共財政支持力度，逐步改變以藥養醫的現象；衛生主管部門要加大價格監督力度，壓縮藥品批零之間的利潤空間。另外，組建區域性醫療集團進行縱向合作，使鄉鎮醫院成為城市大醫院的分院或派出機構，利用城市醫院的技術、設備和人員彌補鄉鎮醫院的不足，特別要使醫療服務技術向鎮村延伸，降低農民就醫的成本。儘量為參加合作醫療的農民住院提供適宜的技術服務和優惠的收費價格，共同支持和維護新型農村合作醫療制度的正常運轉。

　　其次，建立醫療費用制約機制，加強對定點醫療機構行為的約束。醫療衛生具有公益性和排他性的特點，是一個不能全憑任市場來調節的領域，政府必須給予干預，加強監督檢查的力度。借鑒城市居民基本醫療保險的經驗，可由衛生權威部門制定出“新型農村合作醫療基本藥品目錄”以及常規檢查項目。

　　對於超出規定的藥品和檢查項目，合作醫療不予報銷。同時還將基本藥品和檢查項目的價格張榜公佈，讓患者在知情的前提下就醫，較好地約束醫療機構的趨利行為。此外，在調查統計和科學測算的基礎上，按醫院等級或者病種，對村衛生室、鄉鎮衛生院和縣級以上的醫院，規定每次診療的費用限額，制定相應的費用標準。屬於急救性質的治療可不受此限制或適當放寬標準。

　　再次，將私人診所列入定點醫療機構。從國際經驗來看，私人診所到目前為止仍是社區衛生服務的主要提供者，它們是最接近居民、最能為社區居民提供低成本衛生服務的機構。在西方發達國家，私人診所一般也都與保險公司以合同形式為參保者提供服務。而我國新型農村合作醫療的定點醫療服務提供者，一般由縣級醫院、鄉鎮衛生院及其下屬的村辦衛生站所壟斷，鄉村私人診所被“理所當然”地排斥在定點醫療機構之外。在中國農村，相當長的時間內沒有任何機構可以取代私人診所，私人診所強大的生命力是不容忽視的。中國農村的私人診所在服務方便性和服務態度上具有很強的優勢，價格上和服務質量上與村辦衛生站處於同等的優勢地位。因此，在合作醫療基金有限的情況下，理應充分利用私人診所的服務供給能力，給予國民待遇，將私人診所列入門診報銷的範圍。這既有利於農民享受到便捷與價格低廉的衛生服務，也有利於新型農村合作醫療的可持續發展。

　　新型農村醫療制度是各級政府集體和農民共同籌集資金，按照互助共濟的原則，為農村參保人員提供基本醫療衛生保健服務的一項醫療保障制度。新型農村醫療制度已不是20世紀60年代、70年代農村合作醫療的簡單恢復，而是在新的歷史條件下結合現代社會保險理論和技術，對傳統農村合作醫療進行改革、完善和創新，在形式和內容上適應社會主義市場經濟體制，又具有現代社會醫療保險的特征。與傳統的農村合作醫療制度相比，新型農村醫療制度具有鮮明的時代特征和一定程度上的創新。

　　1.政府籌資責任不同，體現籌資的穩定性

　　傳統的農村合作醫療制度只強調個人和集體共同籌資，政府主要承擔發動、組織、監管等責任，並沒有承擔給參合農民出資的財政責任。而新型農村合作醫療在籌資機制上，則首次明確了政府的經濟責任，各級政府必須給予財政支持，這是新型農村合作醫療最大的區別。《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：“政府衛生投入重點要向農村傾斜。各級人民政府要逐年增加衛生投入，增長幅度不低於同期財政經常性支出的增長幅度。從2003年起到2010年，中央及省、市(區)、縣級人民政府每年增加的衛生事業經費主要用於發展農村衛生事業。”並規定“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低於人均10元，具體補助標準由省級人民政府決定”。實際上從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均l0元安排補助資金增加到每年按人均20元。

　　因此，從全國範圍來看，在新型合作醫療籌資制度中，政府總投入占合作醫療資金的三分之二，政府財政資助占主導地位，大大減少了原來集體經濟支持的不確定性，體現了籌資的穩定性。這是建國以來政府第一次對農民看病給予財政補貼，標志著我國政府擔負起了對廣大農村居民的醫療衛生健康保障責任。

　　2.保障重點不同，體現補償的“保大”性

　　新型農村合作醫療制度突出了以大病統籌為主，傳統的合作醫療在當時特殊的社會和經濟條件下，旨在改變農村缺醫少藥局面，以低成本運行，提供低水平的醫療服務，即實行以小病治療為主。傳統的合作醫療制度實行“低水平、廣覆蓋”的保障模式，是與當時生產力不發達、經濟基礎薄弱決定的，也是與當時人們較低的醫療衛生需求相適應的，為提高農民健康水平做出了重大貢獻。如果說傳統的合作醫療解決的主要問題是缺醫少藥，農村醫療衛生的重點是解決農村醫療衛生服務的可及性，那麼，現階段農村醫療衛生的突出問題就是農村居民在醫療衛生服務方面的支付能力下降，這也是新型農村合作醫療要重點解決的首要問題。

　　新型農村合作醫療制度是適應我國農村新形勢發展的一種醫療保障制度，之所以提出以“大病統籌”為主的原則，其一是基於經濟發展水平的提高。農村醫療保障制度以一定的經濟基礎為前提，不同背景的經濟發展水平決定了不同的保障需求和保障能力。我國在經歷了20多年的改革開放後，現階段人民生活水平普遍提高，農民的溫飽問題基本解決，其生命質量問題凸現出來，人們對醫療衛生健康保障的需求明顯提高，農民支付小病門診費用的經濟困難不大。其二是基於農村疾病譜的變化。考察最近幾十年的疾病模式，不難發現，隨著農村生活條件的相對改善，心腦血管疾病的發病率增加；同時，由於播種糧食、蔬菜農藥使用過多，農村城鎮化建設和村辦企業造成的環境污染，導致農村中惡性腫瘤發病增加，農村常見病、多發病已不再限於感冒發燒腹瀉等這類簡單的疾病。

　　據統計，在導致農村人口疾病死亡的原因中，居於前三位的是呼吸系統疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。凶此，真正威脅農民健康的是重大疾病，這正是導致農民因病致貧、因病返貧的主要原因。因此，新型農村合作醫療制度適應了新形勢，在合作醫療資金有限的情況下，建立以大病統籌為主的社會醫療保險制度，體現補償的“保大”件，以“大病”(住院)醫葯費用補償為主，兼顧“小病”(門診)，並且實行分級、分段、分項等補償方法，重在“保大”，而不再是解決缺醫少藥的問題。集中資金重點解決大病問題是新型農村合作醫療制度的合理定位。

　　3.統籌層次不同，體現統籌的高層性

　　統籌層次的提高更符合大數法則。大數法則是概率論的主要法則之一，根據這一規則，承保的危險單位越多，損失概率的偏差越少；反之，承保的危險單位越少，損失概率的偏差就越大。雖然，合作醫療還不能等同於現代的保險醫療，但其大數法則的原理仍然適用於合作醫療。歷史上前兩次的合作醫療，都是在村的範圍內實現統籌，由於參與人數有限，容易因突發疾病而引起基金出險。新型農村合作醫療是以縣為統籌單位，其覆蓋面廣，參與人數多，更符合醫療保險大數法則的要求。

　　當然，縣(市)統籌仍然是一種較低層次的統籌，隨著農村經濟的進一步發展以及新型農村合作醫療制度的完善，合作醫療基金的統籌還會向更高層次邁進。

　　4.保障對象不同，體現參合的廣泛性

　　傳統的合作醫療覆蓋的對象是以農村“農民”作為保障對象，特別是20世紀60年代和70年代，由於城鄉分割，農民被戶籍制度固定在出生地，因此，“農村居民”就是指傳統的農業人口。而新型農村合作醫療制度則以“農村居民”為保障對象，主要是依據《關於進一步加強農村衛生工作的決定》和《建立新型農村合作醫療制度的意見》提出的“到2010年，要實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度”的目標。長期以來，中國以戶籍為標誌的城鄉二元結構決定了中國社會醫療保險的身份性和地域性，即具有城鎮職工身份的公民由城鎮職工基本醫療保險制度給予醫療保障，具有農民身份的公民由農村合作醫療制度給予醫療保障。但隨著城鄉經濟和農村城鎮化的發展，城鄉呈現出日益融合的趨勢，城鄉之間人口流動加快，表現在大量的農民進城務工或從事個體職業，同時部分城鎮居民也進入農村從事各種事業。許多鄉鎮企業逐步向城市滲透，為了便利地利用農村資源，許多城市企業也紛紛到農村辦廠，農村居民不再單純地僅由農民組成。儘管城鄉各項制度還存在較大差異，但社會醫療保險制度的身份性正在逐漸弱化。根據醫療保險就醫便利的原則，在實施新型農村合作醫療的實踐中，將所有農村居民定為保險對象，其中包括農業人口和非農業人口的農村居民；有的地區則將縣城尚未參加城鎮職工基本醫療保險的非農業人口(鄉鎮居民)也設定為新型農村合作醫療的參保對象。允許居住在農村的非農民人口參加農村合作醫療，使保障範圍擴大，一方面可以妥善解決城鎮職工與農村農民之間的“中間人群”的醫療保障，體現了參合的整體性，這對於實現“人人享有醫療衛生保健”的目標具有重要的現實意義；另一方面源合作醫療社會效益最大化的需要和大數法則，可以增加參保人數，增加合作醫療基金籌資份額，有利於基金安全。

　　5.基金的監管體制不同，體現監督的公開性

　　在管理層面上，傳統的合作醫療主要有隊辦、社辦、社隊聯辦三種形式，實行“隊辦為大隊統一管理和統…核算，社辦為公社統一管理和統一核算，社隊聯辦主要是指大隊負責經濟核算、公社負責統一管理”。其管理的弱點就是規模過小、籌資能力差、抗風險能力低。而新型農村合作醫療則提高了管理層次，完善了管理組織網路，制定了各項管理措施。2003年衛生部等部門關於農村合作醫療試點《意見》指出，各省、自治區、直轄市及試點地(市)人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、發展改革、審計、食品藥品監管、中醫葯、扶貧等部門組成的新型農村合作醫療協調領導小組，協調相關政策，加強工作指導和檢查，改變了過去合作醫療的管理工作一直由衛生部門單一管理難以協調的局面。試點縣(市)成立了縣級新型農村合作醫療管理委員會，下設經辦機構，負責新型農村合作醫療的業務管理；鄉鎮設立派出機構或委托有關機構管理。經辦機構人員工資和工作經費列入同級財政預算，由各級財政統一支付予以保證，不得從新型農村合作醫療基金中提取。同時，新型農村合作醫療建立嚴格的財務管理制度，實行專戶儲存、專款專用，錢賬分離，日清月結；根據合作醫療的類型，發放、使用統一印製的合作醫療就診證(卡)、專用處方、發票、轉診證明、報銷登記、報表等，增加合作醫療的公開性和透明度。

　　在監督層面上，為確保資金安全、公開、高效使用和規範管理，新型農村合作醫療制度對資金的監管有新的嚴格規定，建立了多渠道的資金監管機制，對監督的對象、內容、監督方式等都做出了具體規定。

　　合作醫療管理機構按照“以收定支、量入為出、收支平衡、略有結餘”和公平、公正的原則，科學合理地確定基金支付範圍、標準和額度，防止基金超支和過多節餘。縣(市)設立合作醫療監督委員會、監督小組，或指定縣級人大、政府有關部門負責縣(市)範圍合作醫療的監督審計工作；鄉鎮成立合作醫療監督委員會或監督小組，由鎮人大、紀檢、財政、村幹部代表和農民代表等人員組成，負責本鄉鎮範圍合作醫療的監督工作。農村合作醫療經辦機構定期將農村合作醫療基金的收支、使用情況採用張榜公佈等措施，向社會公佈合作醫療基金運行情況，保證參加合作醫療農民的知情權和監督權。同時，農村合作醫療管理委員會定期向監督委員會和同級人民代表大會彙報工作，主動接受同級人大監督；審計部門定期對農村合作醫療基金收支和管理情況進行審計。新型農村合作醫療實行了科學管理、民主監督，確保農民合作醫療基金取之於民、用之於民。

　　6.自願參加原則的內涵不同，體現對農民自主權的尊重

　　傳統的合作醫療雖然提出“自願”參加的原則，但實際上沒有完全執行，特別是20世紀60年代和70年代主要靠政治和行政的強制力推廣、普及農村合作醫療，以達到較高的參合率。而新型農村合作醫療制度堅持農民自願參加的原則，尊重農民個人的自主權。

　　一方面，在市場經濟背景下推行新型農村合作醫療制度，農民是市場經濟的主體之一，農民是合作醫療出資的主體之一，理應尊重農民決策的自主權和平等參與的主體權利，在自願的基礎上通過教育鼓勵農民參加合作醫療。這也是我國曾推行家庭聯產承包責任制和解決一系列“三農”問題的基本原則和成功經驗。

　　另一方面，由於合作醫療經歷了80年代的全面衰退和90年代的重建失敗，大多數農民對再次推行合作醫療信心不足；加上一些地方政府在以往涉農事務的處理上欠公正，甚至“打白條”、挪用農民的集資款等，影響到農民對地方政府的信心，如果再採取強迫命令的做法，只會導致農民的逆反心理，增加合作醫療工作的困難和阻力L3J。現階段，在推行新型農村合作醫療的過程中，充分考慮到農民收入以及地區差距等情況，充分尊重農民的自主決策權，通過新型農村合作醫療試點確實使農民受益，從而出自內心自覺自愿地接受新型農村合作醫療制度，這是鞏固參合率的關鍵所在。

　　7.建立醫療救助制度為補充，體現保障的配套性

　　在高度集中的計劃經濟體制下，由於盛行平均主義和“大鍋飯”，農民貧富懸殊不大，傳統的合作醫療沒有建立配套的醫療救助制度。而新型農村合作醫療制度在建立大病統籌基金的同時，建立了農村合作醫療保障救助基金，作為合作醫療的補充形式，成為新型農村合作醫療保障制度的一部分，體現保障的配套性。2003年11月，民政部、衛生部和財政部聯合發佈了《關於實施農村合作醫療救助的意見》(以下簡稱《意見》)，明確提出“農村醫療救助制度是政府撥款和社會各界自願捐助等多種渠道籌資，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭實行醫療救助的制度。力爭到2005年，在全國基本建立起規範、完善的農村醫療救助制度。”《意見》對我國全面啟動農村醫療救助工作做出了總體部署，對農村醫療救助的形式、主要對象和籌資方式等做出了明確的規定，將醫療救助資金納入社會保障基金財政專戶，由各級財政、民政部門對醫療救助資金實行專項管理、專款專用。農村合作醫療保障救助基金一方面使貧困者得到特別的醫療救助，另一方面有利於防範合作醫療基金的運作風險。

　　總之，新型農村醫療制度鮮明的時代特征和一定程度上的創新，使得新型農村合作醫療具有傳統的農村合作醫療制度無可比擬的優勢，初具社會保障制度的雛形，成為中國農村社會醫療保障體系的重要組成部分。

　　一、以“大病統籌”為主的模式難以從根本上解決農民醫療問題。新型農村合作醫療以“自願參保”為原則。雖然人均10元的繳費標準不會給農民帶來太大的經濟負擔，但是健康的青壯年人群患大病風險較小，參與積極性較低，風險較大的高危人群則傾向於參加，這樣逆向選擇極容易導致農村合作醫療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費標准將是維持新農合基金運轉的唯一選擇，但是費率的提高必定使農民的參合率下降，導致新農合基金最終崩潰。同時，“只報銷大病”容易誘發農民將“小病當成大病醫”的道德風險，造成醫療支出的急速上升。此外，和大病相比，對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發病，1998年全國衛生服務總調查表明，農村約有37.7%的病人發病後並未及時就醫,很多農民的大病都是由於耽誤對小病的治療而形成的。只負責大病統籌而疏於對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農民的醫療保障狀況。

　　二、相同的人均繳費標準對於不同收入水平的農民有失公平。在新農合開展初期，制定統一的繳費標準是操作起來最簡便的方法，但是在我國廣大的農村地區，農民之間收入差距較大。收入較高的農戶往往願意參合，因為在大多數地區，只需繳納10 元就可獲得部分“大病”醫療保障，回報率較高。而對於很多人均純收入不足百元的貧困農民群體，10元參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納後不能馬上見到實效，因而參與積極性較低。結果就是——富裕的農民獲得了農村合作醫療的好處，而貧困的農民仍然沒有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農村合作醫療防止農民“因病致貧、因病返貧”的初衷。

　　三、農民自願參合的積極性不高。農民自願參與是新型農村合作醫療順利推行的基礎和根本保證。雖然統計數據顯示試點地區農民的參合率大都達到70%以上，但是這些試點一般都是經濟發展相對較好地區，農民的支付能力較強，而且當地政府為了產生示範帶動效應，加強了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現在強制參合的現象。然而現實情況是在經濟欠發達地區，農民對參加新農合的積極性普遍較差。以欠發達的江西贛州為例，調查結果顯示50%的參合農戶是在幹部到家中說服後才交的，20%的農戶只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農戶中，70%的人不瞭解參合知識，絕大多數農戶對農村合作醫療的目的和意義一知半解，普遍對繳納的10元參加的新農合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報，然而現實狀況(大病統籌)又使農戶積極性受挫，參合率自然不高。

　　四、農村合作醫療籌資效率低下，成本過高。由於農民對新農合瞭解甚少，自願參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶進行宣傳、說服工作，大部分的參合額都是工作人員一個一個談出來的。再加上農村地區農民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導致高籌資成本的重要原因。贛州市的調查顯示，只有30%的工作人員主動學習合作醫療知識，大部分工作人員都是按部就班地進行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據瞭解，60%的農民對工作人員的工作作風不滿意，進一步挫敗了農民的參合積極性。

　　五、農村合作醫療基金管理水平有待提高。現行的新農合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行(信用社)管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點地區採取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統，並配合一整套軟、硬體措施。這樣做雖然相對簡單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級地方財政的沉重包袱。尤其是在經濟欠發達的中西部地區，這種浪費的負面影響是相當大的。部分地區採用了在銀行(信用社)設置基金帳戶，做到專戶儲存、專帳管理、專款專用。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業務網路，在收入和支出兩個環節降低了管理成本，但是銀行(信用社)的介入只是部分的，介入層次也很低，並不能真正提高新農合基金的管理和使用效率。少部分地區在新農合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業參與有利於控制新農合的運行風險，有利於節約政府成本，但是保險公司面臨的最大問題就是對醫療機構的管控力度偏弱，對醫療費用上漲的控制還不夠，而且引入保險公司又增加了保險公司與政府有關部門、醫療機構和參合農戶的協調難度。

　　六、農村醫療救助制度和農村合作醫療制度未有機地結合。醫療救助制度是由政府統籌協調，民政部門組織實施，衛生、財政部門配合，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭的醫療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫療救助和新農合都是為了共同解決農民看病就醫問題，但二者各有一套獨立的籌資渠道、主管部門和工作對象。醫療救助資金主要來源於中央和地方預算、福利彩票的銷售和社會捐助等，新農合資金則是由中央、地方和農戶個人各負擔1/3。醫療救助制度的運行依靠各地民政部門建立的管理機構，而新農合工作的開展則依賴於政府指導建立的單獨的組織協調機構和經辦、監管機構。總之，醫療救助和新農合在農村地區是完全割裂運行的，二者在機構設立、人員配備上存在大量的重疊，導致財政支出的巨大浪費。

　　七、農村基層醫療機構服務水平低。在全國大部分省市基本上都實現了鄉鎮有衛生院，村村有衛生室，但是由於醫療設備條件差，醫務人員素質低，並不能滿足參合農民的醫療需求。以安徽省16個“新農合”試點縣為例，儘管在鄉鎮衛生院就醫可比鄉外就醫多報銷20% 的醫療費用，但由於鄉鎮衛生院服務水平太低，60%的農戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫院就醫。更為嚴重的是，很多農村基層醫療機構限入了“缺人才——發展緩慢——經營困難——更缺人才”的惡性迴圈。據四川省衛生廳統計，四川全省鄉鎮衛生院中無專業學歷的醫務人員占40%，本科、專科學歷的人員僅占9.8%，鄉村醫生中大專學歷為1%，無專業學歷的為72.5%，農村醫療人才匱乏已成為阻礙“新農合”長期安全運行的重要隱患。

　　八、農村醫療機構服務監管不完善。目前，新農合醫療費用報銷基本上限於公立衛生系統，並選擇定點醫療單位時也沒有引入競爭機構，這就保護了落後的公立衛生機構，不利於醫療機構工作效率的提高。而且有調查顯示，很多醫院被新農合選為定點醫療單位後，次均住院費和門診費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，農民從報銷中得到的實惠被不斷上升的醫療費用抵銷了，在一些地區，甚至出現了醫患雙方共同欺騙新農合組織，騙取醫療補助的現象。

　　一、加強農民的思想宣傳工作。通過提高政府工作人員的素質和辦事效率，轉變粗放型的宣傳工作，讓廣大農民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，也不是農民的一項負擔，而是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟保障制度。

　　二、改善農村醫療機構的服務水平。加強對農村基層衛生技術人員的培訓，提高農村醫療人員的專業知識和技能，同時加大對農村醫療機構的投入力度，引進先進設備，改善醫療環境，從硬體設施上保障合作醫療制度的完善。

　　三、探索建立穩定的合作醫療籌資機制。要在農民自願基礎上，探索建立形式多樣、簡便易行的農民個人籌資方式；同時進一步完善財政補助資金的撥付機制，規範和完善中央財政和地方財政的資金撥付管理辦法；有條件的地區可以根據自身財力和農民收入增長情況，相應提高籌資標準，探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機制，進一步提高了醫療保障水平。

　　四、形成科學規範的合作醫療統籌補償方案。統籌補償方案是新農合制度的核心，目前要在保證基金安全的前提下，想方設法逐步擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平。試點中，許多地方採取了住院統籌加家庭賬戶的統籌補償方案。有些地方增加了健康體檢，門診大額補償，慢性病、地方病和住院分娩補償等，擴大了受益面；有些地方利用醫療救助和基金結餘進行二次補償，提高了受益水平。還有許多地方探索住院統籌加門診統籌，從機制上探索進一步擴大受益面和提高受益水平。起付線、封頂線和補償比例也直接關係到受益面和受益水平，各地也根據實際情況不斷做出一些調整。統籌補償方案要與基金的規模相適應，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因為盲目擔心基金透支，未經科學測算，人為地縮小受益面，降低受益水平。要科學研究、合理確定基金的結餘比例，提高基金使用效率，既要避免結餘過多，也要切實防止基金透支，在此基礎上調整統籌補償方案，逐步擴大受益面，提高受益水平。

　　五、加強合作醫療基金運行管理和經辦能力建設。隨著新農合的全面推進，基金規模越來越大，監管任務越來越重，財政部、衛生部要研究制訂財務會計制度，各地區要不斷規範基金監管措施，健全基金管理制度，形成有效的監管機制。審核報付作為基金運行中的重要環節，要不斷予以改進，切實做到方便參合農民。採取參合農民就醫時先付費後到新農合經辦機構報銷的地方，要積極創造條件，儘可能採取參合農民就醫時由醫療機構墊付費用，醫療機構定期到新農合經辦機構兌付的辦法。這種辦法既方便參合農民，也便於對醫療機構的監管，還有利於精簡經辦機構的人員。同時，要積極推行電腦網路即時審核報付辦法，提高審核報付工作的效率和質量。

　　六、加強對醫療服務和醫葯費用的監管。加強農村醫療機構的內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規章制度及行之有效的自律機制。有效開展農村醫療機構及其服務行為的外部監管，建立定點醫療機構準入和退出機制，實行動態管理；根據基本診療和藥品目錄以及收費項目和價格，嚴格監管醫療機構服務行為；採取單病種定額付費、按人頭預付、醫葯費用清單制、加強結算審核和補償報銷情況公示等，有效監管收費行為，切實控制醫葯費用。對違規行為，要嚴肅處理，決不姑息。同時，要進一步規範農村藥品零售價格和進藥渠道。

　　七、整合相關資源，大力推進新型農村合作醫療。其次，要著力整合相關制度、政策和社會資源，協同推進新農合制度發展，實行新農合制度與醫療救助制度的有機結合。2003—2006年，中央財政共投入18.5億元支持農村醫療救助制度建設，在一定程度上解決了困難農民無力參合和無力支付大額醫療費用的問題。一些地方開展的補充商業醫療保險，紅十字會開展的貧困農民醫療救助，又進一步解決了這方面的問題。事實上，還有許多在農村推行的政策，比如計劃生育，扶貧開發，“降消”項目，艾滋病、血吸蟲病、結核病和地方病等方面的防治政策，都可以通過部門協調，與新農合制度有效銜接。