醫療服務提供方

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醫療服務提供方(Health Care Provider)

　　醫療服務提供方有狹義和廣義之分。狹義是指保險公司需要支付其服務費用的各類與治療疾病有關的醫療、護理、藥劑等服務提供者，包括個人和機構。廣義的按照健康保險概念來解釋，除了上述人員和部門外，還包括提供各種衛生保健等服務的衛生部門人員和機構，如防疫、婦幼、健康教育等。

　　在醫療保險制度中，醫療服務提供方不是泛指所有的醫療機構和醫務人員，而是指由醫療保險統籌地區勞動保障行政部門審查，並經社會保險經辦機構確認的，為城鎮職工醫療保險參保人員提供指定醫療服務的醫療機構及其醫務人員。這類醫療機構為醫療保險參保人員所進行的醫療行為，稱為“保險診療”。保險診療所發生的醫療費用，是從個人賬戶和醫療保險基金支付給醫療機構的，當然，個人也要負擔一定比例。^[1]

　　醫療保險中的醫療服務提供方不同於其他醫療機構，它具有以下特點：

　　(1)定點醫療機構的服務對象較寬：由於取得了定點資格，定點醫療機構可以為參保及非參保人員提供所有的醫療服務。與此相反，非定點醫療機構不能為參保人員提供醫療保險合同範圍內的醫療服務，它們只能為非參保人員或為參保人員提供醫療保險合同範圍外的醫療服務。

　　(2)保險診療必須在醫療保險的範圍內：定點醫療機構雖然可以為參保及非參保人員提供所有的醫療服務，但它們向參保職工提供的保險診療必須在基本醫療的服務範圍內，並且處理得當，否則醫療費用將無法從醫療保險組織機構得到補償。基本醫療的服務範圍包括基本醫療保險藥物、診療項目和醫療服務設施。

　　基本醫療保險藥物，是指在國家基本藥物的基礎上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫療保險用藥目錄來確定。基本醫療保險診療項目，是指在醫療服務過程中應選擇檢查、治療效果好的常規方法，而對高精尖、價格高的設備的使用進行適當控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫療保險診療項目來確定。基本醫療保險服務設施是指在提供住院等醫療服務過程中，應選擇必需、適量的醫療服務設施和環境作為醫療保險的給付範圍，如病房、病床等。在實際操作中也是通過制定基本醫療保險服務設施標準來確定。基本醫療服務範圍不是固定不變的，而是隨著經濟發展和人民生活水平及技術進步而調整。

　　(3)對醫務人員尤其是醫生有著特定的要求：為參保職工提供服務的醫師，不僅應該具備國家執業醫師資格，具有良好的職業道德和醫療執業水平。而且必須瞭解城鎮職工基本醫療保險制度的相關法律、法規、政策、實施辦法等規章；必須遵守醫療保險制度的保險診療規則規範醫療行為；樹立具有成本效益的醫療服務工作觀念，在保證醫療質量的基礎上，合理使用和控制衛生資源，儘力防止醫療費用的過度使用和浪費，給廣大職工提供服務優良、價格合理的基本醫療服務。

　　(4)定點醫療機構置身於更多的監督管理中：醫療保險基金是職工的“救命錢”，為了用好管好醫療保險基金，必須建立健全基金的監督機制。而定點機構作為醫療保險系統中重要的一環和醫療費用的獲得者，其必然受到各方面如醫療保險機構、勞動保障部門、財政部門、審計部門等的監督和管理。

　　醫療服務提供者的性質同醫療保險機構一樣受到醫療衛生服務業性質的影響。醫療衛生行業的經濟性質目前尚無統一定論，但是大多數的觀點認為，它具有雙重性，即既有公益性和福利性，又有商品性。認識這一性質，對於制定合理的醫療保險政策是不可缺少的。

　　醫療服務的雙重性，決定了提供這些服務的機構的雙重性。一般而言，醫療服務提供者一方面是一種非商業性甚至是福利性的機構。例如，不向國家納稅，不能營利，低服務價格，國家對有些病人免費提供服務，國家對醫院投資，醫務人員拿國家工資等等。另一方面，這些醫療服務提供者又具有經營性。例如，他們必須按市場的要求去購買自己的必需品，在提供服務後必須收取相應的服務費用，他們要獨立核算，收支平衡；在有些管理制度下，他們甚至要自負盈虧，可以發展也可能倒閉。正是這些因素，使醫療服務提供者實際上總是在不違背其公益性的前提下追求儘可能多地提供服務(即銷售產品)，儘可能多地收入和節餘(即利潤)，以利於自己的生存和發展，其實質是一種經營行為。

　　總之，從上述分析我們可以看出，醫療保險系統中的醫療服務提供者，在性質上實際上是一種類似於保險機構的非營利性的經營組織。在開展醫療保險時，要針對這一性質特征採取相應的政策和制度。

　　醫療服務提供方可按照狹義和廣義概念區別，其構成和分類也可以從兩種範圍上來看。廣義而言，這種供方指的是整個醫療衛生服務系統的構成和分類；狹義而言，主要指和醫療服務直接相關部門、人員的構成和分類。這裡主要探討後一種情況。醫療機構可以從不同的角度進行的分類。

　　(1)按經濟性質分類：按照醫療機構的經濟性質，可將其分為兩類：①營利性醫療機構，這類醫療機構以投資獲利為目的，現階段主要包括中外合資合作醫療機構、股份制醫院、民營醫院和私營醫院；②非營利性醫療機構，這類醫療機構不以投資獲利為目的，主要為公民提供公益性、福利性、慈善性醫療服務。主要包括公立醫療機構和慈善團體、港澳同胞、海外僑胞捐資和社會籌資興建的醫療機構。

　　(2)按舉辦主體分類：按照醫療機構的舉辦主體，可將其分為兩類：①公立醫療機構，這類機構主要由代表社會公共利益的政府直接舉辦，一般把社會效益放在首位，而不是追求利潤。當然，公立醫療機構也可以是贏利的；②私立或民辦醫療機構，這類機構主要由個人、企業、社會團體舉辦，一般是營利性的。當然也有非營利性的。

　　(3)按主要功能分類：按照醫療機構的主要功能，可將其分為三類：①以診療疾病為中心的機構，如醫院、門診部、診所、醫務室等；②以預防疾病為主體的機構，如婦幼保健院、結核病防治所等；③以康復療養為重點的機構，如療養院等。醫療保險所指的醫療機構一般是醫院、診所、醫務室等。

　　(4)按功能、任務的不同分類：醫院按功能、任務的不同可劃分為三級十等：①一級醫院是直接為一定人口的社區提供預防、治療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。一級甲、乙、丙等醫院由地(市)衛生局審批；②二級醫院是向多個社區提供綜合醫療服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。二級甲、乙、丙等醫院由省、自治區、直轄市衛生廳(局)審批；③三級醫院是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和承擔高等醫學教育和科研任務的區域性以上的醫院。三級甲、乙、丙等醫院由省、自治區、直轄市衛生廳(局)審批，特等醫院由衛生部審批。

　　需要說明的是，我國醫療保險實行定點醫療制度，即為參保職工提供醫療服務的醫療機構分為定點醫療機構和定點零售藥店。定點醫療機構是指符合勞動保障部門規定的資格與條件，並與社會保險經辦機構簽訂合同，為職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務並承擔相應責任的醫療機構。定點零售藥店是指符合勞動保障部門規定的資格與條件，並與社會保險經辦機構簽訂合同，為職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務，並承擔相應責任的零售藥店。所謂處方外配是指參保人在定點醫療機構就醫後，持處方在定點零售藥店購藥的行為。

　　實現定點醫療和定點零售藥店制度是我國醫療保險制度的一項重大措施，其目的是：①有利於加強醫療保險機構對定點醫療機構和零售藥店的管理。醫療機構通過與定點醫療機構和銷售藥品的單位簽訂有關基本醫療保險服務範圍、項目、費用定額等內容的合同，明確責任、權利和義務，從而加強了對它們的管理；②有利於促進醫院之間的競爭，如果定點醫療機構不符合醫療保險機構的合同要求，則醫療保險機構有權取消其定點資格，這種機制有利於促進各醫院的競爭意識和服務意識，促進它們積極採取有效措施，優化內部資源配置，進行結構調整，以提高工作效率，改善服務質量，吸引醫療保險機構以及參保單位來定點；③實行定點制度還有利於社會監督，定點機構時刻置於參保者、醫療保險經辦機構以及新聞單位的廣泛監督之下，有利於促使其降低服務成本，節約醫療保險資源；④實行定點制度還有利於方便費用結算；⑤實行定點零售藥店可以方便患者，打破目前醫葯不分的壟斷局面，建立藥品流通的競爭機制，為醫、藥分開管理奠定基礎，有利於提高藥品質量和藥店服務態度，引導合理診治、合理用藥，控制醫療費用的增長。

　　醫療服務提供者在醫療保險系統中的作用主要表現為兩方面：

　　(1)醫療服務提供者是醫療保險質量的主要保證方，醫療保險質量包括保險工作開展的質量和醫療服務的質量，而後者更為重要。因為被保險人投保的根本目的是為了獲得滿意優質的醫療服務，開展醫療保險應該努力滿足這一需求。如果醫療服務質量得不到保證，那麼醫療保險的效果就存在問題。所以，對服務提供者進行評價和監控，努力促進其水平的提高是開展健康保險的重要內容。

　　(2)調控醫療保險資金消耗。醫療保險資金絕大部分是被醫療服務提供者使用和消耗，提供者提供的醫療服務越多，資金消耗就越多。儘管在醫療保險過程中，被保險人的求醫行為對保險費的使用也有一定影響，但由於醫療市場是賣方市場的原因，醫療消費主要還是由提供者控制。

• 醫療保險參保人
• 醫療保險參保單位