醫療保險參保人

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什麼是醫療保險參保人

  醫療保險參保人是指醫療保險系統中的被保險人,也可稱為投保人。在強制性醫療保險的情況下,參保人就是一個地方的全體或大部分居民。

  在醫療保險系統中,參保人處於主體地位,這主要表現在兩個方面:第一,在費用一定的條件下,參保人抵禦疾病的情況、健康狀況以及他們對保險方案的滿意程度,是衡量和評價一種醫療保險制度或方案的最根本的標準;第二,參保人是醫療保險資金的主要來源,是醫療保險市場中的買方;同時又是醫療保險資金的消耗者,他們在醫療保險資金的籌資和支付過程中的行為,對保險的效果和效益等自然會產生重大影響。[1]

醫療保險參保人的分類[2]

  醫療保險參保人是一個社會人群,縱觀世界上多個國家的醫療保險政策,可以從不同的方面對其進行分類。

  1.按經濟收入分類

  即由於經濟收人多少的不同而享有不同的保險政策。一般劃分成高、中、低三類。收入高的人群往往需要自己出全部的保險費,或者是按收入的比例出保險費,即收入越高,交的越多,或者是不必強制參加一般醫療保險項目的保險,但需參加高費用的醫療項目保險,甚至是不強制參加醫療保險。中等收入的人群是大多數,一般保險政策是針對他們而定的,他們主要是工薪階層,保險費常常是由單位(雇主)和他們自己共同負擔,一般是雇主負擔大部分或全部。對於低收人人群即所謂貧困人群,往往採用由政府資助保險費的辦法參加保險

  2.按職業進行分類

  即不同職業的人群享有不同的保險政策。這往往是由於醫療保險的發展是逐步擴大到不同職業人群的歷史原因,加上不同職業的特點和經濟收入的差別的影響所造成的。我國常見的職業人群有以下幾種:

  (1)各類企業事業單位、社會團體的職業和雇員。他們是醫療保險的主要群體。一般醫療保險政策是針對他們制定的。

  (2)國家公務員。在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助政策。

  (3)獨立職業人群。包括企業主、各類獨立開業者等。他們往往由自己出全部保險金,在保險範圍、支付方法等保險政策上有較大的自由度。

  (4)農民。對這部分人群可根據實際情況制定相對獨立的醫療保險政策。

  (5)特殊人群。比如,離退休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等,往往由政府負擔保險金。

  3.按年齡分類

  許多國家把65歲以上的老年人作為特殊保護對象,由國家負擔保險金,支付醫療費,他們自身沒有或有小比例費用分擔。對於社會醫療保險基本項目以外的保險以及商業性保險,往往按不同年齡階段收取保險金額。

  4.按健康狀況分類

  (1)對一些特別健康狀況的人群,患有一些特殊疾病的人群,如殘疾人、癌症患者、艾滋病患者等,國家出資負擔保險費、醫療費。

  (2)對社會保險基本項目以外的醫療保險,以及商業性醫療保險,常常按人群的健康情況進行分類,分別收取不同的保險金額,即進行所謂“危險性選擇”,所需醫療費用越高者,收取保險費越高。

醫療保險參保人的消費特征[1]

  醫療服務不同於一般商品,人們對它的需求消費有著許多特點。醫療保險支付的是參保人的醫療服務費用,只有掌握人們對醫療需求和消費的特點,才能制定合理的醫療保險政策,有效地控制不合理的消費行為,保障大部分參保人的合法利益。醫療消費主要有以下幾種特征:

  (一)需求和消費的被動性

  這是醫療需求和消費有別於一般商品的最基本特點之一。造成這種情況主要有以下原因:

  首先,人們一般難以預測疾病何時會降臨到自己頭上,不能像購買其他商品那樣可以進行時間、地點、品種以及費用的選擇和安排,只能隨機地尋求服務。

  其次,由於醫學知識的複雜性,導致了病人和醫療服務提供者之間的信息不對稱,所以,病人在就醫時往往要聽從醫生的安排,而不能自由地選擇服務方式。這是造成醫療消費被動性的主要原因。

  (二)需求和消費受醫療保險制度的影響

  儘管許多醫療需求是被動的,但是其仍受價格和個人經濟狀況的影響。當醫療費用受到限制時,人們會選擇費用低的服務,有的甚至被迫放棄醫治。現代醫療保險制度的建立,使得參保人可以獲得免費或低費用的醫療服務,這就可能導致參保人醫療需求欲望的膨脹,尋求過多的或不合理的服務,從而造成醫療保險資金的浪費。因此,在開展醫療保險時,需要引入費用分擔機制,並對醫療消費和服務行為進行一定的規範,來引導參保人進行合理的醫療消費。

  (三)醫療需求和消費的社會公益性

  疾病所帶來的損害危及個人,有時還會危害一個群體甚至整個社會,如烈性傳染病。因此,醫療服務不僅是個人消除疾病、保護健康的需要,也是整個社會的需要。所以說,醫療消費具有社會公益性。

  由於醫療保險資金總是有限的,而醫療消費又有著諸多特點,因此,有必要對醫療保險參保人的醫療消費行為進行規範和管理,保障醫療保險基金的收支平衡,並使其產生良好的經濟和社會效益

醫療保險參保人償付方式的選擇[3]

  1.確定與參保對象承受能力相適應的費用分擔比例

  國內外醫療保險的實踐證明,按比例分但是醫療保障制度實施中控制費用的一種有效措施,採用該方式需要考慮的問題包括:個人負擔比例;負擔形式;負擔哪部分費用;負擔比例是恆定的,還是採用累進位或累退制;不同層次的醫療服務(如不同級別醫院、不同醫療服務項目)是否採取不同的自負比例等。在上述問題中,個人的負擔程度是關鍵,根據目前我國人民群眾的心理承受能力和經濟承受能力,個人負擔的比例不宜太高,隨著我國社會主義市場經濟體制的不斷完善,廣大人民群眾的心理承受能力和經濟承受能力的提高,個人自負比例可逐步提高。國際有關研究表明,自負比例在20%左右,既可以達到制約浪費的目的,又可以避免個人經濟負擔過重。不同的地區可以因地制宜,確定適合本地區的個人負擔比例:國內有關研究表明,在我國現有社會經濟發展水平和職工承受能力的情況下,城鎮職工門診費用平均自負比例應是門診總費用的15%—20%;住院平均自負比例為住院費用的2%—4.5%。其中,在職職工收入高,自負比例應高於退休職工,低年齡段職工自負比例應高於高年齡段職工。

  2.綜合應用多種償付方式

  如前所述,被保險方的償付方式主要包括按比例分擔、起付線、封頂線三種方式。在被保險方償付方式的選擇上,可以綜合應用多種償付方式,達到優勢互補?如對小額醫療費用可以設置起付線,以提高保險結算工作效率,增加被保險人的費用意識、對起付線以上的醫療費用可以採用按比例分擔的方式,並且隨著醫療費用額的增加,逐步減少被保險人的負擔比例:上述組合方式廣泛應用在住院醫療保險中,已經取得了顯著的成效。在門診,疾病保險應用起付線方式可以有兩種情況:一是單次費用設起付線,二是月度或年度累計費用設起付線。由於醫療保險基金的有限性,為了防止出險,對超高費用可以採取封頂線方式。設立封頂線時,既要考慮醫保基金的承受能力,也要考慮到設立封頂線以後的費用出路問題,通過發展醫療救助和多種形式的補充醫療保險,以解決封頂線以上的醫療費用問題和其他費用問題。

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參考文獻

  1. 1.0 1.1 《勞動保障新機制實務》編委會.勞動保障新機制實務.中國方正出版社,2005.7
  2. 病案信息技術 士、師、中級.人民衛生出版社,2007年1月
  3. 周綠林,李紹華.醫療保險學.科學出版社,2006年8月
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