醫療保險合同

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醫療保險合同(Medical Insurance Contract)

　　醫療保險合同是指醫療保險機構與參保單位雙方所訂立的保險契約，旨在明確雙方在基本醫療保險服務中因醫療資源管理、分配和使用而發生的權利，義務的協議。參保單位和參保人根據合同規定定期向醫療保險機構繳納一定數量的保險費，當參保人患病到合同中指定的醫療保險約定醫療單位就醫時，醫療保險機構則根據合同規定，對其醫療費用承擔償付責任。^[1]

　　醫療保險合同具有如下特征：

　　(一)出險頻率高，保險費率高

　　在現代社會，疾病已成為侵襲人類最頻繁的危險之一，幾乎每個人每年都會因患病而需要得到醫療服務，由此決定了醫療保險具有高出險率、高損失率的特點。再加上醫療保險的技術性強，其費用總額也要高於其他人身保險，保險費率自然也高於其他險種。

　　(二)賠付不穩定且不易預測

　　雖然保險公司可以通過歷年的統計資料對某一地域、某一時期人群的發病率、患病率、住院率以及門診住院醫療費等事項做出大致預測，但由丁人的健康受到諸多因素的影響，其中許多因素是不確定的，難以準確預測。另外，醫療條件的改善和醫療技術的發展，醫療費用開支中不能排除人為的因素。所有這些使得醫療費用總額的合理與否難以區分，因此，保險人的賠付也具有不易預測性。

　　(三)保險費率釐定困難且誤差大

　　影響醫療保險費率的因素是多方面的，各個因素又不易完整而準確地預測，從而給確定醫療保險保費帶來一定的困難。

　　(四)醫療保險全具有一定的補償性

　　在醫療保險中，疾病發生導致被保險人遭受實際的醫療費用損失可以用貨幣來衡量，所以醫療保險具有補償性，即保險人以被保險人在醫療診治過程中發生的醫療費用為依據，按照保險合同的約定，補償其全部或部分醫療費用。

　　醫療保險合同的內容一般內容：醫療服務期限、醫療服務項目和質量、醫療服務費用的支付方式和標準、雙方當事人的權利、義務和責任、違約責任。

　　(1)服務期限。醫療保險合同的服務期限以季度或者年為屆，比較普遍的做法是一年期限。就是說，當事人在一以後可以繼續此合同，也可以重新選擇合作者。合同中可以規定患者隨時解除合同的條件，如異地遷徒，或者服務質量太差等。

　　(2)服務項目和質量。醫療保險合同的服務項目和質量一般由國家統一規定，例如我國勞動保障部和有關部門共同制定的《關於城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》、《城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理暫行辦法》、《關於確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準的意見》。如果無此規定，既可協商，也可以在國家規定之外做補充規定。

　　(3)醫療服務費用的支付方式和標準。醫療服務費用的支付方式和標準是構成不同類型醫療保險合同的主要依據。醫療服務費用的支付方式和標準主要有三種類型：①扣除保險(DEDUCTIBLES)，即患者在就醫時先付一筆固定的醫療費，其餘的醫療費全部或部分迎醫療保險人支付。先付的醫療費水平為起付線。扣除保險可以用於每一服務單位，也可以是積累性的。這種方式交易成本低，同時可以分擔大額醫療費用的風險；另外，如果扣除的金額比報銷金額高，就會刺激患者尋找便宜醫療服務。②共付保險(COINSURANCE)，即保險人作為第三方付款人為患者償付一定百分比的醫療費。共付率80％就是保險人患者償付醫療費用的80％，患者自付20％。這種方式可以降低醫療服務價格，也能促使患者尋找便宜的醫療服務。共付保險的有效程度取決於醫療服務的利用率對價格下降的反應程度，即需求的價格彈性。依靠共付保險率的高低和需求的價格彈性，共付保險可以改變醫療費用的分佈情況。③限額保險(LIMITS AND MAXIMUMS)，即為患者醫療費用建立最高限額或者最大就診量限制。這種做法是把大筆的醫療費用留給患者及家庭，而不是在投保人中間分攤。美國藍十字保險即採用這種做法，保險公司規定只報銷30天以內的住院治療費。此外，還有賠付、服務性補貼和互助金等其他方式。

　　(4)雙方當事人的權利、義務和責任。醫療服務機構應當依據法律和合同的要求，配備醫務人員和醫療服務設施，提供醫療服務，及時準確地向醫療保險人(經辦機構)報告參保患者醫療費用情況和有關信息。醫療保險經辦機構要加強對合同醫院參保患者醫療費用的檢查和審核，及時正確地支付醫療費用。合同雙方在對方違反協議時，有權變更和解除合同，但需要提前通知對方，一般需要提前個3個月。

　　(5)違約責任。因一方違反合同給對方造成健康和經濟損失的，對方當事人可以要求協商、仲裁或判決。在醫療法不健全的國家，這一條很難實現。醫療服務責任不同於一般的法律責任，它的鑒定需要專家和高科技設備。

　　按保險保障範圍的不同，醫療保險合同可分為門診醫療費用保險合同、住院醫療費用保險合同、外科醫療費用保險合同、綜合醫療費用保險合同、大額醫療費用保險合同等。

　　(一)門診醫療費用保險合同

　　門診醫療費用保險合同是為被保險人的門診醫療費用，如門診費、檢查費、化驗費、醫葯費等，提供保險保障的保險合同。門診醫療費用保險的保費成本較低，作為一種簡單的醫療保險，比較適宜於社會大眾投保。由於保險人對被保險入門診處方的合理性難以監督檢查，醫葯費用和檢查費用支出控制也有一定難度，加上被保險人和醫院工作人員的道德風險，保險人開辦門診醫療費用保險的風險較大。為控制保險人的經營風險，門診醫療費用保險合同條款中一般都有免賠額、比例給付和給付限額的規定，如保單條款往往規定每年可報銷的門診次數和每次門診醫療費用的報銷限額。當治療疾病的醫療費用累計額超過保險金額時，保險人不再負責賠付保險金。

　　(二)住院醫療費用保險合同

　　住院醫療費用保險合同是為被保險人的住院醫療費用提供保險保障的保險合同。由於住院所發生的醫療費用較大，因此住院醫療費用保險可作為—項單獨的保險承保，住院醫療費用通常包括住院期間的床位費、檢查費、醫葯費、治療費、醫院雜費等。住院時間的長短將直接決定醫療費用的多少，為了防範被保險人的道德風險，防止其無故延長住院時間，住院醫療費用保險合同一般都規定了每日的給付金額、免賠天數和最長給付天數，保險人只負責承擔超過免賠天數而未超過最長給付天數的醫療費用。

　　在我國健康保險實務中，凡1周歲以上、60周歲以下，身體健康的城鄉居民，均可作為被保險人參加住院醫療費用保險。其保險期間為1年，保險期間屆滿，投保人申請並經保險人同意後可續保；保險金額最低為人民幣1萬元，保險金額一經確定，保險期間內不得變更；保險費根據被保險人的年齡，按照個人住院醫療保險費率表確定，投保時一次交清。在合同有效期內，對被保險人因意外傷害或合同生效60日後因疾病在指定醫院住院所支付的醫療費用，保險人按照合同約定承擔保險責任。保險人累計給付的保險金達到保險金額全數時，保險合同的效力終止。

　　(三)外科醫療費用保險合同

　　外科醫療費用保險合同是為被保險人在患病治療過程中進行各種必要的大小外科手術而支付的醫療費用提供保險保障的保險合同。外科醫療費用保險可作為住院醫療費用保險合同的附加險投保。在該險種中，保險人負責的主要是所有手術費用：在實踐中，保險人一般根據兩種方法確定手術費用保險的保險金額。

　　一是在合同中規定各種手術的保險金額。這種方法又有兩種具體的處理方法：其一隻要被保險人在保險期間接受外科手術的費用不超過保險金額，保險人就按照實際發生額進行賠付；其二則不論被保險人實際發生的手術費金額多少，保險人只按合同的約定給付固定的保險金。

　　二是制定外科手術表。這種方法也有兩種具體處理方法：其一是在表中列明各種外科手術及相對應的保險人給付的最高金額；其二是根據外科手術的複雜程度確定保險金額的給付，兼顧各地外科手術費用的差價，具體做法是將外科手術表列成相對價值表，該表對每種外科手術分配一個單位數或比例，實際給付保險金額等於該單位數或比例乘以保險合同中規定的單位價值。

　　(四)綜合醫療費用保險合同

　　綜合醫療費用保險合同是為被保險人提供的一種保障範圍比較廣泛和全面的醫療保險合同。其保障項目包括醫療、住院、手術等費用，它實際上是上述幾個險種的板塊式組合。一般情況下，綜合醫療保險合同的保險費率較高，同時還會確定一個較低的免賠額及適當的分攤比例。

　　(五)大額醫療費用保險合同

　　大額醫療費用保險合同是一種為被保險人提供廣泛和高額保險保障的醫療費用保險合同，在人身保險比較發達的地區非常流行。其保險責任範圍廣泛，對門診醫療費用、住院醫療費用和外科醫療費用提供保險保障，報銷被保險人在醫院、私人診所和自己家中的所有合理和必要的醫療費用與預防費用。它的除外責任很少，其除外責任僅包括戰爭或軍事行動引起的醫療費用、整容外科手術費用、牙科治療費用、產科醫療費用以及社會保險所支付的醫療費用。大額醫療費用保單承保非一般性的巨額醫療費用，保險金額高達數萬、數十萬甚至百萬元，適於被保險人為避免巨額醫療費用的目的而購買。大額醫療費用保險合同一方面對單項醫療費用核定報銷限額，另一方面對總的費用報銷實行限額控制。為了防範被保險人的道德風險，大額醫療費用保單通常都規定了免賠額條款和比例給付條款，其免賠額一般較大。

　　大額醫療費用保險主要有補充大額醫療費用保險和綜合大額醫療費用保險兩種。補充大額醫療費用保險在某一基本醫療費用保險的基礎上補充簽發，既為超過基本保險單給付水平的醫療費用差額或不保部分提供保險保障，也為基本醫療保險單保障範圍內的醫療費用提供保險保障。綜合大額醫療費用保險則是將補充高額醫療費用保險和基本醫療費用保險結合在一起的保險。

　　醫療保險合同的訂立是指締約人有意思表示並達成合意的狀態，它描述的是締約各方就醫療保險合同內容通過協商達成協議的過程。任何合同的簽訂，都必須經過要約和承諾兩個階段：

　　(1)要約

　　要約是合同當事人一方向另一方表示與其簽訂合同的提議。在醫療保險合同中，一般參保單位為要約人，參保單位根據醫療保險機構事先擬定好的保險條款內容填寫參保單，並交給醫療保險機構的行為即為要約。要約具有一定的法律意義，要約生效後要約人不得撤回或變更其要約。

　　(2)承諾

　　要約為被要約人完全同意接受，稱為承諾．要約一經承諾，醫療保險合同即告成立，承諾人就要承擔發生合同的義務-承諾不得附帶任何條件，亦不能對要約進行修改，只能無保留地表示同意。

　　醫療保險合同的終止是指醫療保險合同當事人一方或雙方的意思表示，使醫療保險合同所確定的權利義務關係的消滅。醫療保險合同成立後，可以由下列原因發生醫療保險合同的終止：

　　(1)自然終止。醫療保險期限屆滿，醫療保險機構的保險責任即告終止，這是保險終止最普遍、最基本的原因。

　　(2)協議終止。醫療保險合同雙方當事人在合同自然終止之前，出現原約定的終止條件，醫療保險合同即告終止。

　　(3)履約終止。參保單位或參保人違反合同規定的義務，或按照合同規定，醫療保險機構已經支付全部賠款，或給付全部保險金額後，則終止醫療保險合同。

　　(4)原始無效。參保單位或參保人以欺詐，捏造、隱瞞真相等不正當手段矇騙醫療保險機構簽訂的醫療保險合同自始無效。

　　(5)第三人要求終止。因第三人要求變更合同或解除合同的，醫療保險合同終止。