医疗保险合同

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医疗保险合同(Medical Insurance Contract)

　　医疗保险合同是指医疗保险机构与参保单位双方所订立的保险契约，旨在明确双方在基本医疗保险服务中因医疗资源管理、分配和使用而发生的权利，义务的协议。参保单位和参保人根据合同规定定期向医疗保险机构缴纳一定数量的保险费，当参保人患病到合同中指定的医疗保险约定医疗单位就医时，医疗保险机构则根据合同规定，对其医疗费用承担偿付责任。^[1]

　　医疗保险合同具有如下特征：

　　(一)出险频率高，保险费率高

　　在现代社会，疾病已成为侵袭人类最频繁的危险之一，几乎每个人每年都会因患病而需要得到医疗服务，由此决定了医疗保险具有高出险率、高损失率的特点。再加上医疗保险的技术性强，其费用总额也要高于其他人身保险，保险费率自然也高于其他险种。

　　(二)赔付不稳定且不易预测

　　虽然保险公司可以通过历年的统计资料对某一地域、某一时期人群的发病率、患病率、住院率以及门诊住院医疗费等事项做出大致预测，但由丁人的健康受到诸多因素的影响，其中许多因素是不确定的，难以准确预测。另外，医疗条件的改善和医疗技术的发展，医疗费用开支中不能排除人为的因素。所有这些使得医疗费用总额的合理与否难以区分，因此，保险人的赔付也具有不易预测性。

　　(三)保险费率厘定困难且误差大

　　影响医疗保险费率的因素是多方面的，各个因素又不易完整而准确地预测，从而给确定医疗保险保费带来一定的困难。

　　(四)医疗保险全具有一定的补偿性

　　在医疗保险中，疾病发生导致被保险人遭受实际的医疗费用损失可以用货币来衡量，所以医疗保险具有补偿性，即保险人以被保险人在医疗诊治过程中发生的医疗费用为依据，按照保险合同的约定，补偿其全部或部分医疗费用。

　　医疗保险合同的内容一般内容：医疗服务期限、医疗服务项目和质量、医疗服务费用的支付方式和标准、双方当事人的权利、义务和责任、违约责任。

　　(1)服务期限。医疗保险合同的服务期限以季度或者年为届，比较普遍的做法是一年期限。就是说，当事人在一以后可以继续此合同，也可以重新选择合作者。合同中可以规定患者随时解除合同的条件，如异地迁徒，或者服务质量太差等。

　　(2)服务项目和质量。医疗保险合同的服务项目和质量一般由国家统一规定，例如我国劳动保障部和有关部门共同制定的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》。如果无此规定，既可协商，也可以在国家规定之外做补充规定。

　　(3)医疗服务费用的支付方式和标准。医疗服务费用的支付方式和标准是构成不同类型医疗保险合同的主要依据。医疗服务费用的支付方式和标准主要有三种类型：①扣除保险(DEDUCTIBLES)，即患者在就医时先付一笔固定的医疗费，其余的医疗费全部或部分迎医疗保险人支付。先付的医疗费水平为起付线。扣除保险可以用于每一服务单位，也可以是积累性的。这种方式交易成本低，同时可以分担大额医疗费用的风险；另外，如果扣除的金额比报销金额高，就会刺激患者寻找便宜医疗服务。②共付保险(COINSURANCE)，即保险人作为第三方付款人为患者偿付一定百分比的医疗费。共付率80％就是保险人患者偿付医疗费用的80％，患者自付20％。这种方式可以降低医疗服务价格，也能促使患者寻找便宜的医疗服务。共付保险的有效程度取决于医疗服务的利用率对价格下降的反应程度，即需求的价格弹性。依靠共付保险率的高低和需求的价格弹性，共付保险可以改变医疗费用的分布情况。③限额保险(LIMITS AND MAXIMUMS)，即为患者医疗费用建立最高限额或者最大就诊量限制。这种做法是把大笔的医疗费用留给患者及家庭，而不是在投保人中间分摊。美国蓝十字保险即采用这种做法，保险公司规定只报销30天以内的住院治疗费。此外，还有赔付、服务性补贴和互助金等其他方式。

　　(4)双方当事人的权利、义务和责任。医疗服务机构应当依据法律和合同的要求，配备医务人员和医疗服务设施，提供医疗服务，及时准确地向医疗保险人(经办机构)报告参保患者医疗费用情况和有关信息。医疗保险经办机构要加强对合同医院参保患者医疗费用的检查和审核，及时正确地支付医疗费用。合同双方在对方违反协议时，有权变更和解除合同，但需要提前通知对方，一般需要提前个3个月。

　　(5)违约责任。因一方违反合同给对方造成健康和经济损失的，对方当事人可以要求协商、仲裁或判决。在医疗法不健全的国家，这一条很难实现。医疗服务责任不同于一般的法律责任，它的鉴定需要专家和高科技设备。

　　按保险保障范围的不同，医疗保险合同可分为门诊医疗费用保险合同、住院医疗费用保险合同、外科医疗费用保险合同、综合医疗费用保险合同、大额医疗费用保险合同等。

　　(一)门诊医疗费用保险合同

　　门诊医疗费用保险合同是为被保险人的门诊医疗费用，如门诊费、检查费、化验费、医药费等，提供保险保障的保险合同。门诊医疗费用保险的保费成本较低，作为一种简单的医疗保险，比较适宜于社会大众投保。由于保险人对被保险入门诊处方的合理性难以监督检查，医药费用和检查费用支出控制也有一定难度，加上被保险人和医院工作人员的道德风险，保险人开办门诊医疗费用保险的风险较大。为控制保险人的经营风险，门诊医疗费用保险合同条款中一般都有免赔额、比例给付和给付限额的规定，如保单条款往往规定每年可报销的门诊次数和每次门诊医疗费用的报销限额。当治疗疾病的医疗费用累计额超过保险金额时，保险人不再负责赔付保险金。

　　(二)住院医疗费用保险合同

　　住院医疗费用保险合同是为被保险人的住院医疗费用提供保险保障的保险合同。由于住院所发生的医疗费用较大，因此住院医疗费用保险可作为—项单独的保险承保，住院医疗费用通常包括住院期间的床位费、检查费、医药费、治疗费、医院杂费等。住院时间的长短将直接决定医疗费用的多少，为了防范被保险人的道德风险，防止其无故延长住院时间，住院医疗费用保险合同一般都规定了每日的给付金额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的医疗费用。

　　在我国健康保险实务中，凡1周岁以上、60周岁以下，身体健康的城乡居民，均可作为被保险人参加住院医疗费用保险。其保险期间为1年，保险期间届满，投保人申请并经保险人同意后可续保；保险金额最低为人民币1万元，保险金额一经确定，保险期间内不得变更；保险费根据被保险人的年龄，按照个人住院医疗保险费率表确定，投保时一次交清。在合同有效期内，对被保险人因意外伤害或合同生效60日后因疾病在指定医院住院所支付的医疗费用，保险人按照合同约定承担保险责任。保险人累计给付的保险金达到保险金额全数时，保险合同的效力终止。

　　(三)外科医疗费用保险合同

　　外科医疗费用保险合同是为被保险人在患病治疗过程中进行各种必要的大小外科手术而支付的医疗费用提供保险保障的保险合同。外科医疗费用保险可作为住院医疗费用保险合同的附加险投保。在该险种中，保险人负责的主要是所有手术费用：在实践中，保险人一般根据两种方法确定手术费用保险的保险金额。

　　一是在合同中规定各种手术的保险金额。这种方法又有两种具体的处理方法：其一只要被保险人在保险期间接受外科手术的费用不超过保险金额，保险人就按照实际发生额进行赔付；其二则不论被保险人实际发生的手术费金额多少，保险人只按合同的约定给付固定的保险金。

　　二是制定外科手术表。这种方法也有两种具体处理方法：其一是在表中列明各种外科手术及相对应的保险人给付的最高金额；其二是根据外科手术的复杂程度确定保险金额的给付，兼顾各地外科手术费用的差价，具体做法是将外科手术表列成相对价值表，该表对每种外科手术分配一个单位数或比例，实际给付保险金额等于该单位数或比例乘以保险合同中规定的单位价值。

　　(四)综合医疗费用保险合同

　　综合医疗费用保险合同是为被保险人提供的一种保障范围比较广泛和全面的医疗保险合同。其保障项目包括医疗、住院、手术等费用，它实际上是上述几个险种的板块式组合。一般情况下，综合医疗保险合同的保险费率较高，同时还会确定一个较低的免赔额及适当的分摊比例。

　　(五)大额医疗费用保险合同

　　大额医疗费用保险合同是一种为被保险人提供广泛和高额保险保障的医疗费用保险合同，在人身保险比较发达的地区非常流行。其保险责任范围广泛，对门诊医疗费用、住院医疗费用和外科医疗费用提供保险保障，报销被保险人在医院、私人诊所和自己家中的所有合理和必要的医疗费用与预防费用。它的除外责任很少，其除外责任仅包括战争或军事行动引起的医疗费用、整容外科手术费用、牙科治疗费用、产科医疗费用以及社会保险所支付的医疗费用。大额医疗费用保单承保非一般性的巨额医疗费用，保险金额高达数万、数十万甚至百万元，适于被保险人为避免巨额医疗费用的目的而购买。大额医疗费用保险合同一方面对单项医疗费用核定报销限额，另一方面对总的费用报销实行限额控制。为了防范被保险人的道德风险，大额医疗费用保单通常都规定了免赔额条款和比例给付条款，其免赔额一般较大。

　　大额医疗费用保险主要有补充大额医疗费用保险和综合大额医疗费用保险两种。补充大额医疗费用保险在某一基本医疗费用保险的基础上补充签发，既为超过基本保险单给付水平的医疗费用差额或不保部分提供保险保障，也为基本医疗保险单保障范围内的医疗费用提供保险保障。综合大额医疗费用保险则是将补充高额医疗费用保险和基本医疗费用保险结合在一起的保险。

　　医疗保险合同的订立是指缔约人有意思表示并达成合意的状态，它描述的是缔约各方就医疗保险合同内容通过协商达成协议的过程。任何合同的签订，都必须经过要约和承诺两个阶段：

　　(1)要约

　　要约是合同当事人一方向另一方表示与其签订合同的提议。在医疗保险合同中，一般参保单位为要约人，参保单位根据医疗保险机构事先拟定好的保险条款内容填写参保单，并交给医疗保险机构的行为即为要约。要约具有一定的法律意义，要约生效后要约人不得撤回或变更其要约。

　　(2)承诺

　　要约为被要约人完全同意接受，称为承诺．要约一经承诺，医疗保险合同即告成立，承诺人就要承担发生合同的义务-承诺不得附带任何条件，亦不能对要约进行修改，只能无保留地表示同意。

　　医疗保险合同的终止是指医疗保险合同当事人一方或双方的意思表示，使医疗保险合同所确定的权利义务关系的消灭。医疗保险合同成立后，可以由下列原因发生医疗保险合同的终止：

　　(1)自然终止。医疗保险期限届满，医疗保险机构的保险责任即告终止，这是保险终止最普遍、最基本的原因。

　　(2)协议终止。医疗保险合同双方当事人在合同自然终止之前，出现原约定的终止条件，医疗保险合同即告终止。

　　(3)履约终止。参保单位或参保人违反合同规定的义务，或按照合同规定，医疗保险机构已经支付全部赔款，或给付全部保险金额后，则终止医疗保险合同。

　　(4)原始无效。参保单位或参保人以欺诈，捏造、隐瞒真相等不正当手段蒙骗医疗保险机构签订的医疗保险合同自始无效。

　　(5)第三人要求终止。因第三人要求变更合同或解除合同的，医疗保险合同终止。