醫療風險因素

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　　醫療風險因素是指在整個診療過程中，引起或促使傷殘事件發生或擴大損失幅度的原因和條件。它是醫療風險事故發生的潛在原因，是造成損失的內在的或間接的原因。

　　從目前情況看，醫療風險主要有醫療事故、醫療差錯、過度醫療、防禦性醫療、醫療意外等導致患方損害的醫療事件以及因患方或其他原因對本無過錯醫療行為不理解而產生的醫療糾紛事件。就上述醫療風險產生的因素而言，從本質上主要有道德因素、醫療技術因素和外界因素等三大因素。

　　1.道德因素

　　醫學是關於人生命的科學，醫德是醫務人員在醫療工作中應該遵守的職業道德和行為規範的總和，是醫院發展的內在性資源，也是醫院在市場競爭中的基礎和軟實力。它對於提高醫療質量、維護醫療秩序、改善醫患關係等方面有著舉足輕重的作用。但當前，醫務人員道德的缺失已成為誘發醫療風險的一個極大的原因，主要表現為：責任心不強，視患者的生命為兒戲；為追求經濟利益進行過度醫療；接待病人漫不經心，態度冷淡，語言生硬；收受、索要患者財物等。

　　道德因素產生的主要原因在於：其一，衛生體制改革方面的因素。醫療機構被放逐市場以後，醫生的價值觀受到了前所未有的衝擊，救死扶傷的白求恩精神與追求利潤最大化的市場經濟產生了不可避免的矛盾，作為個人的醫生，在面臨強大的市場經濟利益誘惑，開始偏離了醫生應當具備的倫理道德的底線，收紅包，吃回扣，過度醫療等等現象層出不窮，傳統的醫學倫理道德正在消失。其二，醫學職業道德建設體制的缺失。長期以來，醫德建設往往把理想人格的塑造當作關註的重點，這違背了醫學職業道德的本質。應當說，醫學職業道德並不是追求崇高的道德，而是將醫學的職業活動框定在一個合理、正當、有序的範圍內。醫務人員職業道德看起來是個個人修養問題，但個人修養離不開它賴以生長的道德環境。如果醫德建設主要寄托於個人的道德修養，勢必造成對醫德建設應有的體制、機制、規範體系健全的忽視與放鬆，勢必會影響醫療行為，而醫療行為的對象是不可逆回的生命和健康。因此，醫學職業道德建設所追求的不是少數醫務人員職業行為的合道德性，而是全體醫務人員職業行為的合道德性，這必須依賴於制度、規則，而不僅僅是對個人的批評教育以及空洞的政治教育。醫德制度是通過一系列的體制、原則、規則、準則等規約醫務人員的權利與義務。同時制度的建設要建立在對個人行為的理性分析之上，使制度讓個人理性地選擇符合醫德的行為。傳統的醫德建設也有制度，但是制度化程度很低，並且存在制度供給不足和制度質量不佳的情況，使制度未能充分發揮其應有的確定性、規範性、可操作性和普遍約束性的效能。

　　2.醫療技術因素

　　醫療技術因素有著豐富的內容，我們按照一定的標準把醫療技術風險因素大致分為三類：

　　一是醫療介入行為本身的風險因素。眾所周知，任何醫療行為都帶有類似“兩害取其輕”的緊急避險性質。即以患者身體的局部侵襲和創傷為代價，使其獲得功能恢復、解除病痛以提高健康質量的收益。一方面醫療行為可以給人帶來疾病治愈，帶來正的效用，另一方面又會對人體、健康造成損害和負的效用。如化療藥物可以殺傷癌細胞，但迄今為止，還沒有一種化療藥物具有殺傷癌細胞的特異性(或稱專一性)。因此，大劑量化療時不可避免地“敵我不分”，“玉石俱焚”，傷及無辜的正常細胞，而產生毒副作用。但如果不治療，病人的病情永遠不可能緩解，甚至可能惡化而危及生命；但是如果治療，治療手段本身可能傷及正常器官。這時，從法律上講，患者要通過簽署手術同意書授權醫生為其進行疾病治療，從而使醫療機構及其醫務人員實施的具有一定破壞性的手術行為合法化。但是，簽訂手術同意書等形式是患者支配健康權、行使知情權和選擇權的法定形式，是使醫生醫療行為合法化的形式，甚至是醫院合理規避醫療糾紛的合法形式，但對於控制醫療風險是無濟於事的。就醫療介入行為本身而言，實施這種行為的人遵守其行為所必需的規則，並以慎重的態度實施其行為是這一概念的應有之義。因而，控制醫療介入行為風險因素的唯一途徑就是大力攻剋醫療技術難關、努力提高醫療技術水平，儘量減少由此產生的損害。此種風險屬於醫療行為固有的風險，是所有醫療行為的共性，在目前以及可以預見的未來醫療環境中，只要存在醫療行為就不可避免地存在此種固有風險，目前能做的只是儘量減少由此產生的損害。

　　二是目前醫學界普遍存在的技術難題而帶來的風險因素。它是由人類認識、實踐的局限性和事物發展的無限性存在的矛盾、以及病患的個體差異所決定的。比如併發症，它是一種疾病在發展過程中，橫向地合併發生了另一種疾病和癥狀，是現代醫學科學技術能夠預見但卻不能避免和防範的不良後果的癥狀。基於人類認識和實踐不斷發展的歷史，我們有理由相信，隨著醫療技術的進步，這種可以預見但無法控制的疾病是可以控制和治療的。

　　三是醫方自身存在的技術缺陷而帶來的風險因素。這類技術風險與上兩種風險相比具有較強的主觀性和不可容忍性。換言之，是醫方對目前醫學界已經比較成熟的技術掌握不夠，對於本應該掌握的技術而掌握不夠帶來的醫療風險。因而，這類風險是不能容忍的，也是比較容易掌控的，因為在本質上它不是技術因素而是主觀管理因素。

　　3.外界因素

　　影響醫療風險的外界因素主要是指非醫方的第三方因素。其一是指由外界供給醫方的各種醫療物品。如醫療器械，它作為近代科學技術的產品已廣泛應用於疾病的預防、診斷、治療、保健和康復過程中，成為現代醫學領域中的重要診療手段，但醫療器械，包括各類手術器械、醫療設備、中醫器械、臨床檢驗分析儀器、植人材料和人工器官、口腔科材料、衛生材料及敷料、醫用高分子材料及製品、介入材料等，它們被直接植入人體或用於支持、維持生命，對人體具有潛在危險，是醫療風險中不可忽視的因素。包括產品設計缺陷、材料、使用等產品固有的風險因素以及醫療器械故障或損壞，標簽、使用說明書中存在錯誤或缺陷、產品標識、說明書不明確導致錯誤操作、保存使用不當，導致試劑、材料變質而引起事故的風險因素 。因此，從法律上講，醫方並非生產廠商，不是直接責任人，但如果醫方對於採購、使用高風險醫療器械的監督管理缺位也難逃其法律責任。因此，醫療器械風險於醫方來講是個管理問題。其二是患方的因素。醫療人員對病員診療護理，必須得到病員及其家屬的配合。在診療護理過程中，如果是由於病員及其家屬的原因延誤治療，也可能會出現損害的後果。其三是媒體因素。有的媒體在醫療糾紛的報道中往往忽視了醫療活動的未知性和風險性，在事實未弄清楚之前就提前介入或不適當的介入，草率地發錶帶有傾向性意見的報道，甚至為了製造新聞效應，作出不客觀的報道，誤導讀者。其後果不僅僅加重醫患雙方的不信任感，使本來就已緊張的醫患關係更加複雜化，甚至提前左右了法官的思想，讓他們有了先入為主的印象。而這些，對於醫院來說，本身就是一個極大的風險因素。而外界因素之所以能對醫療風險產生影響，是因為它們已轉變成了一種醫療行為。

　　《韋伯斯特字典》以及《美國文化遺產大字典》里對制度的解釋是：“制度就是行為規範”，在《辭海》中，對制度含義的第一解釋是指：要求成員共同遵守的、按統一程式辦事的規程。筆者認為，道德、技術、和外界因素的防控都是可以通過醫院規範的制度管理來實現的，而醫院的制度管理也必須以上述因素為內容才有意義。正如日本醫學博士七藤寬在《醫院管理》一書中指出：“所謂醫院管理就是以醫院道德為基礎，為了保證進行科學的最高水平的醫療而實行的管理”。法律之治本是規則之治，而所謂規則之治就是良法和守法的結合。醫院的管理制度是醫院治院的規則，醫院要有一個有序、和諧的狀態就要依賴於規則的制定與運行。

　　1.醫學職業道德體制的建設

　　筆者認為，幾乎所有的醫療事故、醫療差錯、過度醫療行為等醫療風險都與道德因素有關。如前所述，我國醫療機構長期以來對醫務人員職業道德的教育僅僅局限於個人，在過分追求個人人性崇高的背後卻忽視了市場經濟大環境下醫生價值取向的偏離；在過分追求個人行為的合道德性的背後卻忽視整體醫療行為的合道德性。如此，所謂的職業道德教育僅是建立在虛幻的理想主義基礎之上。

　　如何進行醫學職業道德體制的建構?首先，應當明確價值取向。在市場經濟的衝擊下，諸多的醫院無論在管理體制上還是治院導向上，都不自主的在價值取向上進行了裂變。追求經濟效益與職業道德要求並存的背後，一些看似合理的諸如以藥養醫、有償服務的現象卻背離了醫德的底線。在建構職業道德體制時，應當走出“點名手術是體現“按勞取酬”的誤區，走出“收取紅包是正當所得的誤區，走出“有償服務是體現等價交換原則的誤區。建立起全心全意為人民服務的辦院宗旨以及“無德不成醫的價值取向標準。其次，應確保其可操作性和務實性。當前，諸多醫院在職業道德建設這一領域，往往趨於形式化和政治化，而忽視了可操作性和務實性。職業道德體制的建構要體現在強調參與的廣泛性，醫務人員既是職業道德規範的實踐主體，又是認可主體，因此，要廣泛發動醫務人員參與規範的制訂工作，集思廣益，反覆討論，然後歸納提煉，以保證規範有群眾基礎，能具體操作。同時醫務人員學習，要突出崗位特點，做到熟記規範用語，把握內涵要求，並且在工作中努力遵行。管理制度一旦形成，就必須堅決執行，確保其鋼性和嚴肅性。 再次，在具體制度的設置上，應當建立政治思想教育制度和在職培訓制度，職工監督、患者監督、社會監督、新聞輿論監督等監督制度，考核制度等。

　　2.醫學繼續教育保障制度的建構

　　醫療技術因素的存在使得醫療風險無處不在，基於人類認知能力的有限性，我們不可能徹底的排除這一風險因素的存在，但至少在當前醫學已能認知甚至認知很成熟的領域里，我們應該從制度上進行建設，嚴防醫療技術這一風險因素的產生。而醫學繼續教育保障制度的建設則是防控這一風險因素的重要措施。

　　在醫師的繼續教育方面，儘管我國已頒發了《繼續醫學教育規定(試行)》，併成立了全國CME委員會，但就目前我國醫師的繼續教育來看，眾多的醫院為了盲目的追求醫院的經濟效益，完全忽視了醫師的繼續教育與培養，到年終考核的時候，往往都是圖應付的在形式上進行考核，給出相應學分或成績，以便衛生行政部門檢查。同時，諸多的醫院認為，要保障醫生的繼續教育，勢必投入大量的經費與資源，對醫院人力和財力本身就是一個極大的考驗。筆者認為，醫院應當看到的不能僅僅是眼前的利益，而應當看到醫學這一學科技術的高端性和挑戰性，應當看到醫學學科直接為人類生命健康服務的使命性。應當高度重視並建立起醫學繼續教育保障制度，讓任務繁重的一線醫生每年有相應的時間去進行業務的鑽研，能有定期外出進行培訓和深造的機會。而在醫學繼續教育保障制度的建設中，同樣應當有嚴格的考核監督制度，定期對醫務人員進行業務技能考核，而不是為應付衛生行政部門檢查作一些形式上的工作。

　　3.醫療質量監督機制的完善

　　對醫療質量進行監督、控制和評價是醫院管理一個永恆的話題，其價值不僅在於提高醫療質量和醫院的競爭力，更為重要的在於對於醫療風險因素的防範、控制和預評估具有重要的作用。當前，我國幾乎所有的醫院都建立了醫療質量監督機制，並實現了從狹義的醫院質量管理概念到全面質量管理的轉變，建立起了個體質量控制、科室質量控制、院級及機關職能部門的醫療質量控制的三級網路模式 。但必須明白的是，無論採取什麼樣的質量監督機制，都應當是以減少醫療風險，實現醫療安全為根本目的，以最終實現以病人為中心這一價值。因此，在對醫療質量監督機制進行完善時，應當從醫療風險誘發因素出發，建立醫療風險因素的防控預案，對首診負責制度、查房制度、會診制度、疑難病案討論制度、病案管理制度、護理制度等制度進行細節性的完善，從制度的實行過程中去發現潛在的醫療風險因素，併進行相應的預評估和採取相應的措施。

　　4.醫療風險因素防控體系的建立

　　醫療風險因素的防控本身是一項極為複雜的系統工程，單從某一制度或靠某個部門採取相應措施是很難實現的。因此，醫療機構在建立了前述一些醫院管理的基本制度的基礎上，應當有針對性的建立醫療風險因素防控體系。首先，應當重視醫院管理和醫療風險因素之間的相互促進關係。如上文所述，醫療道德、技術可以通過管理得到提高，外界因素可以通過管理得到控制，進而減小醫療風險事故。同時，醫療道德、技術的提高也可以促進醫院管理觀念、方法和組織機構的不斷發展，而創新型管理觀念的培養、方法的實施與組織的構建又反過來極大地促進了醫學科技的創新，他們之間是一種內在的、相輔相成的、相互促進的關係，而促進它們之間良性迴圈發展的是現代醫院管理的重要目標 。其次，應當重視制度的科學合理性。其實目前不缺乏管理制度，但欠缺建立在對人行為的理性分析基礎之上的科學制度。如對於規範醫德的各項制度設計就應該考慮經濟、文化、思想意識等因素，建立健全醫院進人制度、分配製度、醫院文化建設制度，一方面讓醫務人員在優良的醫院文化中得到熏陶，提高道德素質。另一方面使醫務人員即使不考慮社會的利益，而是他自身的利益，但他對自身利益的重視自然會或者說必然會引導他選定最有利於社會的利益，從而約束和提高道德素質。最後，註重製度的普遍遵守。遵守規則是為了實現實體上的權利義務，但程式上的權利義務則是對實體權利義務的保障。因而，醫療護理操作流程及醫療文件書寫規範是醫患雙方實體權利義務得以實現的程式保障。