公共醫療衛生政策

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　　公共醫療衛生政策是指政府在配置醫療衛生資源，解決醫療衛生問題，預防疾病，以促進、保護或恢復健康等方面的一系列規定和行動的總稱。公共醫療衛生政策的內容分為疾病預防和疾病治療兩大類。

　　第一，政治因素

　　醫療衛生政策包括公共權力機關為實現社會管理的目的而制定的行動方案和行為準則，必然服從於和服務於政治系統中公共權力的意志、利益、任務和目標，具有鮮明的政治性。因此，醫療衛生政策制定過程中必須充分考慮政治因素。

　　新中國建立之初，在經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的政策制定、制度安排，政府發揮了主導作用。醫療衛生的投入以政府為主，醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施，從而以政治干預保證了全國絕大多數居民都能夠得到最基本的醫療衛生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成效十分突出，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典範。現在正在開展的新型農村合作醫療制度之所以能取得很大的成就，同樣因為政治的干預和影響。我國目前的醫療衛生政策存在的一個比較突出的問題就是目前中國醫療衛生體制改革涉及的部門太多，包括衛生、勞動和社會保障、科技、建設、民政、食品藥品監督管理、環保、計生、質檢、安監、發改、財政、教育、人事等方面的多個行政部門，導致醫療衛生改革政出多門。就公立醫療機構的隸屬而言，衛生部門管理的醫療機構僅占全國醫療機構總數的51％，其他醫療機構隸屬其他部門、行業和企業。公立醫療衛生機構的財權和人事權隸屬於不同的主管部門，使得衛生行政部門難以對本行政區域的醫療衛生機構進行統一的協調和管理。我們在制定醫療衛生政策時，要使之在政治上被接受，必須充分考慮各種政治因素。

　　第二，經濟發展因素

　　芝加哥大學著名教授坎貝爾說：“如果不解決經濟上的問題和沒有一個有效的衛生經濟政策，醫學的目的幾乎無法實現。”可見經濟因素在醫療衛生政策制定中的作用。經濟因素對醫療衛生政策制定的影響有許多方面，例如衛生籌資中國家的投入、社會的投入、個人的支出等等。需要強調的是在一個國家不同的經濟發展階段，醫療衛生政策應該不同，這樣才能有針對性的、較大限度地滿足人民的基本需求。例如在具體投入方面，美國在20世紀60年代的醫療衛生總費用占GDP的5．1％，70年代占7％，隨著經濟快速增長醫療衛生總費用也大幅上升，2007年達到15．3％。我國在制定醫療衛生政策的過程中必須充分考慮經濟發展因素。

　　新中國建立之初，經濟基礎十分薄弱，既要發展經濟又要保障人們健康，因此醫療衛生政策的重點在於政府實行統一的管理，通過國民收入再分配的方式，以公平為取向建立全面的醫療保障體系，促進國民健康。改革開放以來，我國經濟有了快速的增長，衛生總費用從1980年的143．21億元急速增長到2003年的6623．3億元，增長了15倍。但是，我國衛生投入的比例與經濟發展的速度不相協調。在衛生費用構成中，政府衛生支出從1980年的36．2％下降至2003年的17．2％，降幅超過50％；社會衛生支出從42．6％下降至27．3％；個人衛生支出卻從21．2％劇增至55．5％，增幅超過50％。制定醫療衛生政策時，要針對在經濟不斷發展的情況，政府切實負起責來，加大衛生投入，同時發揮市場和個人的作用。

　　第三，利益相關者的博弈因素

　　在現實中，各種利益相關者在醫療衛生政策制定中的博弈十分明顯。這種博弈存在於政府相關部門之間、政府與公眾之間、不同公眾群體之間。不論是哪種博弈都要以人人享有基本醫療衛生服務為目標，遵循倫理價值取向，最終要滿足不同群體的醫療衛生需求。由於我國曆史傳統、體制等因素的影響，政府部門問的博弈是占絕對影響地位的。為了部門利益，相關決策機關常常會有意識或無意識地偏離公共利益導向，追求部門局部利益，變相實現小團體或少數領導個人的利益，其實質也就是人們常說的“權力衙門化”與“衙門權力利益化”。我國醫改涉及政府多個部門，衛生部和中醫葯管理局是我國醫療衛生改革的主要政策主體，同時，醫療保障涉及到勞動保障部，醫療基礎設施的建設涉及到發改委，醫療價格等問題涉及到物價局，醫院平常的開支補貼涉及到財政部，醫療救助涉及到民政部，醫療人才的培養和附屬醫院的管理涉及到教育部，醫療市場醫療廣告涉及到工商局，藥品的質量審批涉及到藥監局等。他們之間的利益博弈是顯而易見的，不僅容易造成政策效率的低下，損害公眾利益，增加公眾負擔，而且也會弱化政策的穩定性、連續性和系統性。

　　由於在政策制定過程中利益博弈與價值取向的關係，權力利益化成為不同群體職能轉變的最大障礙，不解決“權力利益化”這個問題，各個部門都會千方百計把持既得權力，公共政策的制定就不會具有較好的公平性。因此，在醫療衛生改革過程中，要充分考慮利益相關者的博弈因素。各相關部門在政策制定中要摒棄各自利益，以公眾利益為重，加強溝通協調。要處理好政府與公眾之間的利益博弈，就應該建立良好的公眾參與機制。

　　第四，公眾參與因素

　　回望中國的醫療衛生體制改革過程，由於傳統公共決策系統的積弊，及公眾的觀念和素質的局限，導致我國公共政策制定中公眾參與的缺失，公共政策政治性、公共性、公平性難以很好地體現。公眾參與的缺失正是我國醫療衛生改革中出現的一些政策失誤和麵臨困境的重要原因之一。

　　公共選擇學派認為，政治家和官員在參與公共政策制定時有自私的動機，政府不可能完全自動代表公共利益。即使政府官員能完全代表公共利益，但由於其知識和所獲信息的局限性、其理性能力的有限性等，也有可能導致其行為結果與目標背道而馳。因此，公民不再滿足於僅作為公共政策的客體(對象)而存在，被動地認可和接受政府的政策方案，而是迫切地希望加入到政策的制定中，強烈要求向公共政策系統表達自己的意願，具體參與公共政策制定、執行和反饋的全過程，使公共政策能夠更充分地代表自己的訴求。隨著信息網路技術和大眾媒體的發展，政策科學知識得到極大普及，政策信息的傳遞和使用變得十分便捷，使公共政策從狹小的政治精英圈子中解放出來，變成社會化的科學研究對象。高等學校、社會科學研究等機構也成為現代政府提高公共政策質量的重要智力支持力量。隨著教育水平的提高，資訊的發達和生活的複雜化，公民的素質也在不斷提高，較以往更有能力參與公共政策，這也進一步消除了公民參與公共政策所遇到的障礙，提高了公民參與的效率。

　　醫療衛生政策涉及廣大公眾的利益，以保護公眾的根本利益為目的。公眾是醫療衛生政策制定的真正意義上的利益相關人，因此，公眾參與政策的制定過程就顯得十分必要。這樣可以加深他們對政策意義的理解，增加他們執行政策的自覺性，提高政策執行效率，降低運行成本。醫療衛生體制改革並不只是政府和衛生部門的事，更關係社會每一個公民。在醫改不成功的論斷和“看病難”、醫療現狀不令人滿意的背景下，深化醫療衛生改革更需要利益相關人或社會主體達成有效共識。在達成共識之前，充分的爭論是必要的、有利的。而醫療改革牽涉廣泛，政策設計者、醫療從業人員、醫院管理人士、經濟學家、社會學家乃至普通民眾患者，都有發言論事的角度與價值。構建公眾參與機制，在全體公民可以自由表達意願的前提下，藉助於政治活動家們的卓越判斷力，應當能夠找到適合我國國情的醫療衛生政策。

　　第五，城鄉二元結構因素

　　在進行醫療衛生體制改革時不可避免地要面對我國的城鄉二元結構問題。我國的城鄉二元結構形成於20世紀50年代中期，它人為地從政治、經濟、文化等方面把中國社會分割為城市和農村，工農、城鄉之間區別對待，禁止自由流通，進而形成城鄉壁壘。在這個城鄉二元結構中，一個是由市民組成的城市社會，另一個是由農民組成的農村社會。二元結構以嚴格的戶籍制度和各種政策使中國人口中一個數量最大、比重最高的農民群體被邊緣化了，最終造成了農村勞動力的過剩、農民收入和社會地位低下。城鄉二元結構是以二元戶籍制度為核心，包括二元的糧食供應、就業、福利保障、教育、賦稅、公共事業投入等制度在內的一系列社會制度體系。城鄉分割的二元結構已經成為目前我國各項社會事業發展的重要制約因素。目前我國農村醫療資源不足全國醫療資源的20％，占全國人口三分之二的農村居民所花費的醫療費用不到城市居民的三分之一，農民看病貴、看病難、因病致貧、因病返貧、城鄉醫療保障二元化等現象大量存在無疑與城鄉二元結構關係密切。

　　任何一項醫療衛生政策都涉及人們利益關係的調整和社會利益的分配，而利益的分配和調整客觀上是以反映一定價值關係的倫理原則為指導的，要使這種調整、分配收到最佳效果，政府就必須以公平原則為制定政策的依據。解決“三農”問題是當前黨和國家工作的重點，農村醫療衛生體制改革是當前我國醫療衛生政策的干預重點，農村的醫療衛生基礎建設、廣大農民看病就醫的問題是當前我國醫療衛生改革的重要內容。要破除城鄉壁壘，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，就必須打破城鄉二元結構，以人為本，從根本制度和體制上解決農民的身份問題等一系列的社會問題，以促進社會公平和消除不平等。只有這樣，才能極大地改善公共衛生服務在農村居民中的可及性，縮小因城鄉差距造成的基本醫療衛生服務水平的差距，進而提高全體人民的健康水平。同時必須認識到，城鄉二元結構及其帶來的負面影響不可能在短期內消除，這就決定了我國醫療衛生改革必須在尊重歷史和現實的前提下進行分類指導，在城市和農村制定不同的干預政策，隨之逐步縮小城鄉差距。

　　第六，消費文化因素

　　消費文化，又稱商業文化(consumer culture)，是經濟消費者的行為方式，又是經濟生產和社會結果的重要交介面，也是人的自我實現的表現形式嘲。所以，出台—個政策時應該考慮—個國家的文化與人們的消費習慣，甚至應該引導人們的消費習慣。醫療消費在中國人的消費中占很少的比例，這是我國的—個特點。我國居民在醫療衛生方面的支出與發達國家相差甚遠，因而，醫療衛生政策制定時有必要引導人們樹立科學的醫療消費觀念。另一個要考慮的消費文化因素就是福利制度的影響。在計劃經濟年代，中國福利制度是一種建立在“單位體制”上的“低工資高福利”的保障體系，職工的生老病死所有福利都是通過單位來實施的。許多人早已習慣看病不出錢或少出錢這種特有的消費習慣和心理，所以現在的醫療衛生改革面臨如此巨大的阻力就不難理解了。市場經濟條件下，這樣的福利制度與人民群眾日益增長的醫療衛生需求已不相適應，人們必須從過去享受福利制度的習慣中走出來。

　　在中國人的消費文化中，很多人認為患病是自己的事或自家的事，應該由自己解決，即使求助，也體現出一種家族互助和鄰裡互助的模式，超越於家庭或家族範圍的團隊互助精神與中國人的這種消費文化觀念存在差異。在中國具有重上下級關係，輕部門、地區間關係的特點，這種重縱輕橫的思維定勢及心理的反映，對形成橫向團體互助的合作精神將會產生負向影響。中國的這種傳統消費文化觀念就成為建立以團隊互助精神為基礎的醫療保障制度的障礙。這種負面影響應該在制定醫療衛生政策過程中加以考慮。

　　第七，不同階層的需求

　　醫療衛生政策除了體現對全民的關懷外，還體現在對不同的人群採取不同的政策措施。改革開放前中國社會階層相對一致，其醫療衛生服務需求也基本同一，醫療衛生服務的價格基本在社會的經濟承受能力之內。改革開放以來，中國社會出現了貧困人群中低收入人群、高收入人群等社會階層。人們對醫療消費的觀點、看法和態度也發生了變化。不同的社會階層產生了與他們的情況相應的不同的醫療衛生服務需求(層化的醫療衛生服務需求)。貧困人群由於收入有限，職權地位低，享有的醫療衛生保障水平有限，在獲得醫療衛生服務上有一定障礙，無力承擔昂貴的醫療費用，其醫療衛生需求被限制在基本的和費用低廉的醫療衛生服務上。由於沒有醫療衛生保障體系支持，低收入家庭在很多情況下的應對辦法就是有病不醫，結果小病拖成大病，大病導致進一步貧困，最終陷入惡性迴圈。有些地區農村因病致貧、因病返貧的農民占貧困人口的2／3。中低收入人群在享有基本醫療衛生服務的同時，可以根據自身經濟情況在可接受的範圍內選擇相應的醫療衛生服務。高收入人群越來越重視自身的健康，醫療服務消費早已突破了“有病求醫”的觀念，醫療消費動機表現出多層次、多樣化的特點，如美容、整形、康復服務正在悄然走俏，健康咨詢、家庭保健等方面的潛在需求不斷增長。但現在的問題是，我國的醫療衛生市場與這種層化的需求不相協調，層化的醫療衛生服務需求與非層化的醫療衛生服務供給之間的矛盾比較突出，醫療衛生服務供給沒有發生相應的變化以適應層化的醫療衛生需求，仍然以單一的醫療衛生服務供給(非層化的醫療衛生服務供給)向社會提供服務。一方面，基本醫療衛生服務提供和保障不到位，未能實現全覆蓋，在醫療保障體制改革過程中，這一問題不但沒有緩解，反而變得越來越嚴重；另一方面，在利益驅動下，部分醫療機構醫療服務供給的模式向中高檔快速發展，最終形成了富人的特區，而將中低收入和貧困人群排斥在外，這也是釀成“看病難、看病貴”重要原因之一。為此，我們在進行醫療衛生體制改革時，應該堅持政府提供基本醫療服務，按照市場經濟的發展規律，根據社會不同階層的需求狀況，有針對性地出台醫療衛生政策，而不能簡單地走向所有人平均提供低水平醫療衛生服務的老路。