公共医疗卫生政策

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　　公共医疗卫生政策是指政府在配置医疗卫生资源，解决医疗卫生问题，预防疾病，以促进、保护或恢复健康等方面的一系列规定和行动的总称。公共医疗卫生政策的内容分为疾病预防和疾病治疗两大类。

　　第一，政治因素

　　医疗卫生政策包括公共权力机关为实现社会管理的目的而制定的行动方案和行为准则，必然服从于和服务于政治系统中公共权力的意志、利益、任务和目标，具有鲜明的政治性。因此，医疗卫生政策制定过程中必须充分考虑政治因素。

　　新中国建立之初，在经济发展水平相当低的情况下，通过有效的政策制定、制度安排，政府发挥了主导作用。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施，从而以政治干预保证了全国绝大多数居民都能够得到最基本的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成效十分突出，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。现在正在开展的新型农村合作医疗制度之所以能取得很大的成就，同样因为政治的干预和影响。我国目前的医疗卫生政策存在的一个比较突出的问题就是目前中国医疗卫生体制改革涉及的部门太多，包括卫生、劳动和社会保障、科技、建设、民政、食品药品监督管理、环保、计生、质检、安监、发改、财政、教育、人事等方面的多个行政部门，导致医疗卫生改革政出多门。就公立医疗机构的隶属而言，卫生部门管理的医疗机构仅占全国医疗机构总数的51％，其他医疗机构隶属其他部门、行业和企业。公立医疗卫生机构的财权和人事权隶属于不同的主管部门，使得卫生行政部门难以对本行政区域的医疗卫生机构进行统一的协调和管理。我们在制定医疗卫生政策时，要使之在政治上被接受，必须充分考虑各种政治因素。

　　第二，经济发展因素

　　芝加哥大学著名教授坎贝尔说：“如果不解决经济上的问题和没有一个有效的卫生经济政策，医学的目的几乎无法实现。”可见经济因素在医疗卫生政策制定中的作用。经济因素对医疗卫生政策制定的影响有许多方面，例如卫生筹资中国家的投入、社会的投入、个人的支出等等。需要强调的是在一个国家不同的经济发展阶段，医疗卫生政策应该不同，这样才能有针对性的、较大限度地满足人民的基本需求。例如在具体投入方面，美国在20世纪60年代的医疗卫生总费用占GDP的5．1％，70年代占7％，随着经济快速增长医疗卫生总费用也大幅上升，2007年达到15．3％。我国在制定医疗卫生政策的过程中必须充分考虑经济发展因素。

　　新中国建立之初，经济基础十分薄弱，既要发展经济又要保障人们健康，因此医疗卫生政策的重点在于政府实行统一的管理，通过国民收入再分配的方式，以公平为取向建立全面的医疗保障体系，促进国民健康。改革开放以来，我国经济有了快速的增长，卫生总费用从1980年的143．21亿元急速增长到2003年的6623．3亿元，增长了15倍。但是，我国卫生投入的比例与经济发展的速度不相协调。在卫生费用构成中，政府卫生支出从1980年的36．2％下降至2003年的17．2％，降幅超过50％；社会卫生支出从42．6％下降至27．3％；个人卫生支出却从21．2％剧增至55．5％，增幅超过50％。制定医疗卫生政策时，要针对在经济不断发展的情况，政府切实负起责来，加大卫生投入，同时发挥市场和个人的作用。

　　第三，利益相关者的博弈因素

　　在现实中，各种利益相关者在医疗卫生政策制定中的博弈十分明显。这种博弈存在于政府相关部门之间、政府与公众之间、不同公众群体之间。不论是哪种博弈都要以人人享有基本医疗卫生服务为目标，遵循伦理价值取向，最终要满足不同群体的医疗卫生需求。由于我国历史传统、体制等因素的影响，政府部门问的博弈是占绝对影响地位的。为了部门利益，相关决策机关常常会有意识或无意识地偏离公共利益导向，追求部门局部利益，变相实现小团体或少数领导个人的利益，其实质也就是人们常说的“权力衙门化”与“衙门权力利益化”。我国医改涉及政府多个部门，卫生部和中医药管理局是我国医疗卫生改革的主要政策主体，同时，医疗保障涉及到劳动保障部，医疗基础设施的建设涉及到发改委，医疗价格等问题涉及到物价局，医院平常的开支补贴涉及到财政部，医疗救助涉及到民政部，医疗人才的培养和附属医院的管理涉及到教育部，医疗市场医疗广告涉及到工商局，药品的质量审批涉及到药监局等。他们之间的利益博弈是显而易见的，不仅容易造成政策效率的低下，损害公众利益，增加公众负担，而且也会弱化政策的稳定性、连续性和系统性。

　　由于在政策制定过程中利益博弈与价值取向的关系，权力利益化成为不同群体职能转变的最大障碍，不解决“权力利益化”这个问题，各个部门都会千方百计把持既得权力，公共政策的制定就不会具有较好的公平性。因此，在医疗卫生改革过程中，要充分考虑利益相关者的博弈因素。各相关部门在政策制定中要摒弃各自利益，以公众利益为重，加强沟通协调。要处理好政府与公众之间的利益博弈，就应该建立良好的公众参与机制。

　　第四，公众参与因素

　　回望中国的医疗卫生体制改革过程，由于传统公共决策系统的积弊，及公众的观念和素质的局限，导致我国公共政策制定中公众参与的缺失，公共政策政治性、公共性、公平性难以很好地体现。公众参与的缺失正是我国医疗卫生改革中出现的一些政策失误和面临困境的重要原因之一。

　　公共选择学派认为，政治家和官员在参与公共政策制定时有自私的动机，政府不可能完全自动代表公共利益。即使政府官员能完全代表公共利益，但由于其知识和所获信息的局限性、其理性能力的有限性等，也有可能导致其行为结果与目标背道而驰。因此，公民不再满足于仅作为公共政策的客体(对象)而存在，被动地认可和接受政府的政策方案，而是迫切地希望加入到政策的制定中，强烈要求向公共政策系统表达自己的意愿，具体参与公共政策制定、执行和反馈的全过程，使公共政策能够更充分地代表自己的诉求。随着信息网络技术和大众媒体的发展，政策科学知识得到极大普及，政策信息的传递和使用变得十分便捷，使公共政策从狭小的政治精英圈子中解放出来，变成社会化的科学研究对象。高等学校、社会科学研究等机构也成为现代政府提高公共政策质量的重要智力支持力量。随着教育水平的提高，资讯的发达和生活的复杂化，公民的素质也在不断提高，较以往更有能力参与公共政策，这也进一步消除了公民参与公共政策所遇到的障碍，提高了公民参与的效率。

　　医疗卫生政策涉及广大公众的利益，以保护公众的根本利益为目的。公众是医疗卫生政策制定的真正意义上的利益相关人，因此，公众参与政策的制定过程就显得十分必要。这样可以加深他们对政策意义的理解，增加他们执行政策的自觉性，提高政策执行效率，降低运行成本。医疗卫生体制改革并不只是政府和卫生部门的事，更关系社会每一个公民。在医改不成功的论断和“看病难”、医疗现状不令人满意的背景下，深化医疗卫生改革更需要利益相关人或社会主体达成有效共识。在达成共识之前，充分的争论是必要的、有利的。而医疗改革牵涉广泛，政策设计者、医疗从业人员、医院管理人士、经济学家、社会学家乃至普通民众患者，都有发言论事的角度与价值。构建公众参与机制，在全体公民可以自由表达意愿的前提下，借助于政治活动家们的卓越判断力，应当能够找到适合我国国情的医疗卫生政策。

　　第五，城乡二元结构因素

　　在进行医疗卫生体制改革时不可避免地要面对我国的城乡二元结构问题。我国的城乡二元结构形成于20世纪50年代中期，它人为地从政治、经济、文化等方面把中国社会分割为城市和农村，工农、城乡之间区别对待，禁止自由流通，进而形成城乡壁垒。在这个城乡二元结构中，一个是由市民组成的城市社会，另一个是由农民组成的农村社会。二元结构以严格的户籍制度和各种政策使中国人口中一个数量最大、比重最高的农民群体被边缘化了，最终造成了农村劳动力的过剩、农民收入和社会地位低下。城乡二元结构是以二元户籍制度为核心，包括二元的粮食供应、就业、福利保障、教育、赋税、公共事业投入等制度在内的一系列社会制度体系。城乡分割的二元结构已经成为目前我国各项社会事业发展的重要制约因素。目前我国农村医疗资源不足全国医疗资源的20％，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用不到城市居民的三分之一，农民看病贵、看病难、因病致贫、因病返贫、城乡医疗保障二元化等现象大量存在无疑与城乡二元结构关系密切。

　　任何一项医疗卫生政策都涉及人们利益关系的调整和社会利益的分配，而利益的分配和调整客观上是以反映一定价值关系的伦理原则为指导的，要使这种调整、分配收到最佳效果，政府就必须以公平原则为制定政策的依据。解决“三农”问题是当前党和国家工作的重点，农村医疗卫生体制改革是当前我国医疗卫生政策的干预重点，农村的医疗卫生基础建设、广大农民看病就医的问题是当前我国医疗卫生改革的重要内容。要破除城乡壁垒，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，就必须打破城乡二元结构，以人为本，从根本制度和体制上解决农民的身份问题等一系列的社会问题，以促进社会公平和消除不平等。只有这样，才能极大地改善公共卫生服务在农村居民中的可及性，缩小因城乡差距造成的基本医疗卫生服务水平的差距，进而提高全体人民的健康水平。同时必须认识到，城乡二元结构及其带来的负面影响不可能在短期内消除，这就决定了我国医疗卫生改革必须在尊重历史和现实的前提下进行分类指导，在城市和农村制定不同的干预政策，随之逐步缩小城乡差距。

　　第六，消费文化因素

　　消费文化，又称商业文化(consumer culture)，是经济消费者的行为方式，又是经济生产和社会结果的重要交接口，也是人的自我实现的表现形式嘲。所以，出台—个政策时应该考虑—个国家的文化与人们的消费习惯，甚至应该引导人们的消费习惯。医疗消费在中国人的消费中占很少的比例，这是我国的—个特点。我国居民在医疗卫生方面的支出与发达国家相差甚远，因而，医疗卫生政策制定时有必要引导人们树立科学的医疗消费观念。另一个要考虑的消费文化因素就是福利制度的影响。在计划经济年代，中国福利制度是一种建立在“单位体制”上的“低工资高福利”的保障体系，职工的生老病死所有福利都是通过单位来实施的。许多人早已习惯看病不出钱或少出钱这种特有的消费习惯和心理，所以现在的医疗卫生改革面临如此巨大的阻力就不难理解了。市场经济条件下，这样的福利制度与人民群众日益增长的医疗卫生需求已不相适应，人们必须从过去享受福利制度的习惯中走出来。

　　在中国人的消费文化中，很多人认为患病是自己的事或自家的事，应该由自己解决，即使求助，也体现出一种家族互助和邻里互助的模式，超越于家庭或家族范围的团队互助精神与中国人的这种消费文化观念存在差异。在中国具有重上下级关系，轻部门、地区间关系的特点，这种重纵轻横的思维定势及心理的反映，对形成横向团体互助的合作精神将会产生负向影响。中国的这种传统消费文化观念就成为建立以团队互助精神为基础的医疗保障制度的障碍。这种负面影响应该在制定医疗卫生政策过程中加以考虑。

　　第七，不同阶层的需求

　　医疗卫生政策除了体现对全民的关怀外，还体现在对不同的人群采取不同的政策措施。改革开放前中国社会阶层相对一致，其医疗卫生服务需求也基本同一，医疗卫生服务的价格基本在社会的经济承受能力之内。改革开放以来，中国社会出现了贫困人群中低收入人群、高收入人群等社会阶层。人们对医疗消费的观点、看法和态度也发生了变化。不同的社会阶层产生了与他们的情况相应的不同的医疗卫生服务需求(层化的医疗卫生服务需求)。贫困人群由于收入有限，职权地位低，享有的医疗卫生保障水平有限，在获得医疗卫生服务上有一定障碍，无力承担昂贵的医疗费用，其医疗卫生需求被限制在基本的和费用低廉的医疗卫生服务上。由于没有医疗卫生保障体系支持，低收入家庭在很多情况下的应对办法就是有病不医，结果小病拖成大病，大病导致进一步贫困，最终陷入恶性循环。有些地区农村因病致贫、因病返贫的农民占贫困人口的2／3。中低收入人群在享有基本医疗卫生服务的同时，可以根据自身经济情况在可接受的范围内选择相应的医疗卫生服务。高收入人群越来越重视自身的健康，医疗服务消费早已突破了“有病求医”的观念，医疗消费动机表现出多层次、多样化的特点，如美容、整形、康复服务正在悄然走俏，健康咨询、家庭保健等方面的潜在需求不断增长。但现在的问题是，我国的医疗卫生市场与这种层化的需求不相协调，层化的医疗卫生服务需求与非层化的医疗卫生服务供给之间的矛盾比较突出，医疗卫生服务供给没有发生相应的变化以适应层化的医疗卫生需求，仍然以单一的医疗卫生服务供给(非层化的医疗卫生服务供给)向社会提供服务。一方面，基本医疗卫生服务提供和保障不到位，未能实现全覆盖，在医疗保障体制改革过程中，这一问题不但没有缓解，反而变得越来越严重；另一方面，在利益驱动下，部分医疗机构医疗服务供给的模式向中高档快速发展，最终形成了富人的特区，而将中低收入和贫困人群排斥在外，这也是酿成“看病难、看病贵”重要原因之一。为此，我们在进行医疗卫生体制改革时，应该坚持政府提供基本医疗服务，按照市场经济的发展规律，根据社会不同阶层的需求状况，有针对性地出台医疗卫生政策，而不能简单地走向所有人平均提供低水平医疗卫生服务的老路。