臨終關懷

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　　臨終關懷指由社會各層次(護士、醫生、社會工作者、志願者以及政府和慈善團體人士等人員)組成的團隊向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會等方面的一種全面性支持和照料。

　　1.心理護理

　　患者出現痛苦、孤獨、悲觀、絕望等心理反應，情緒極度消沉、壓抑，因此，需給患者以耐心細緻的心理疏導。①讓患者傾訴內心的痛苦和悲哀，充分理解患者，多與患者交談，耐心傾聽，讓其把內心中不滿的情緒儘量地發泄出來；②面對現實：安排最親近的家屬陪伴，並參與照顧患者，與患者一起回憶往事，共度人生最後旅程，減少患者對死亡的恐懼，也給患者家屬有更多的時間陪伴和護理。

　　2.控制疼痛

　　晚期癌症患者中，60%～90%有不同程度的疼痛，嚴重影響患者的生活質量，使患者感到恐懼或煩躁，隨著疼痛的加劇和疼痛時間的延長，患者發生人格改變。護理中不僅需要觀察疼痛性質、部位、程度及持續時間，而且應該採取有效措施控制疼痛，提高患者的生活質量。具體止痛措施：①藥療：WHO建議應用三階梯療法止痛(從少侵入性/低危險性逐步上升到高侵入性/高危險性的步驟)。第1步選用非麻醉性鎮痛藥，如阿司匹林；第2步選用弱麻醉性鎮痛藥，如嗎啡、哌替啶等；對於持續劇烈疼痛，肌內註射止痛藥不能緩解的患者，可經皮下或硬脊膜外腔安置鎮痛泵，持續給予鎮痛藥，使疼痛降至最低程度。②音樂療法：優美婉轉的樂曲對人體各系統均可產生良好的生理效應，使人感到輕鬆愉快，情緒穩定。幫助患者分散對疼痛的註意力，緩解疼痛。③針刺之痛：通過刺激人體特定穴位，促進人腦分泌內阿片肽而產生鎮痛效果，能減輕疼痛強度卻不足以引起快感，不會使人對針灸產生成癮依賴。④其他：如鬆弛術，護理人員採用同情、安慰、鼓勵法及與患者交流，穩定情緒，並適當引導使其註意力轉移也可減輕疼痛。

　　3.加強死亡教育

　　①尊敬死亡：中國傳統文化是儒家、道家、佛家思想的長期歷史沉澱，人們對死亡始終採取否認、矇蔽的負面的態度，甚至是不幸和恐懼的象徵。死亡教育是實施臨終關懷的一項重要內容，包括對臨終患者和家屬雙方的死亡教育，目的在於幫助瀕死者剋服恐懼，幫助家屬適應患者病情的變化和死亡，縮短悲痛過程，減輕悲痛程度。②死亡教育的意義：死亡教育強化人們的權利意識，有利於促進醫學科學的發展。有調查表明，在對生命終結的恐懼和認同安樂死方面，青年與老年有非常顯著的差異，老年人對生命的終結者更為恐懼，並較難認同安樂死，說明臨近死亡的人對死亡的畏懼心理較大。

　　中國的臨終關懷事業，已經進入理論和實踐全面發展階段。在強大理論研究的指導和廣大醫務人員的努力下，我國臨終關懷事業已取得了一定碩果，正向著蓬勃發展的道路邁進。但是，在臨終關懷本土化發展和普及的過程中仍存在一些問題，主要表現為3方面。

　　1.局限性

　　(1)地域局限性。從中國臨終關懷機構的分佈上看，有著從沿海地區向內陸地區明顯減少的趨勢。在經濟發展較快、交通便利和國際交往頻繁的地區(例如上海、北京、天津、廣州等地)臨終關懷機構的數量大大多於經濟發展較慢的地區。這說明瞭臨終關懷事業在地區普及上有明顯的局限性，與我國國情相適應。

　　(2)疾病、年齡局限性。從接受臨終關懷服務的病人上看，絕大多數是晚期癌症患者。據2006年統計，在英國約10%的臨終關懷病人為患有心臟疾病、腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病和AIDS等非惡性腫瘤的患者，這個比例在美國達到20%～3O%。可見，中國臨終關懷病人譜相對狹窄，只有極少數為非惡性病患者，這與中國擁有全世界較大比例的心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病及AIDS患者的現實相矛盾。同時，整個世界的臨終關懷服務都偏重於老年人，忽視了患有白血病和先天遺傳方面疾病的兒童對臨終關懷的需求。

　　2.資源相對不足

　　(1)經濟資金來源不足。國外的臨終關懷機構大多能得到慈善捐款和政府的支持，如美國、日本等都已將臨終關懷的費用納入醫療保險。也有相當一部分臨終關懷機構是由慈善機構舉辦的，臨終病人只需支付低廉的費用。而我國除了李嘉誠先生捐助的20所寧養院外，其餘的臨終關懷機構所接受的捐助和政府的投入都是極其有限的。在我國現有的經濟條件下，想要從政府資金渠道挪出專項經費來發展臨終關懷事業，建立沒有盈利的關懷病房是相當困難的。而若臨終者的照顧經費由家庭負擔，又會是一筆巨大的支出。因此，中國短期內仍呈現臨終病房空置現象，致使受服務者數量幾乎與服務經濟效益呈反比。有的設在醫院里的臨終關懷機構要靠醫療的業務收入來維持，這就大大地阻礙了臨終關懷事業的發展。

　　(2)專業服務機構數量有限。鑒於中國特殊的國情，臨終關懷機構並沒有如西方國家形成產業化運作模式，而有限的獨立機構和綜合醫院的部分病房組成了我國現階段的臨終關懷硬體條件。具體來說，如松堂醫院、南匯護理院等專業臨終關懷機構數量有限，與之相比，雖然綜合醫院也有設立臨終關懷病房的，但其又往往註重對軀體疾病的治療，而忽視對病人的舒適護理。

　　(3)臨終關懷醫務人員綜合素質有待提高。目前，從事我國臨終關懷服務的工作者約五萬人左右，由於傳統觀念的影響以及專業培訓的不足等原因，臨終關懷服務的醫務人員仍常常照搬臨床治療方法，拉大工作與要求的距離，對臨終關懷事業的發展有所阻礙。

　　3.政策支持和社會資助急需

　　(1)管理和制度政策方面。我國正處於社會主義初級階段，許多法律法規仍需建立、完善。在短期內，政府對臨終關懷的管理和法規政策的缺失或不能配套，使不少開設臨終關懷服務的醫療機構陷入了尷尬的境地。

　　(2)社會力量方面。國外臨終關懷機構多屬福利性質，有社會贊助和志願者無償服務。這主要取決於一種社會氛圍，如果社會是積極支持的，各方面都熱心幫助、樂於奉獻，臨終關懷這一新事物自然能蓬勃發展，立足於社會，服務於社會。而我國臨終關懷機構沒有國家固定投入，社會支持力量無法廣泛聚集，因此，需要在今後的發展中註重社會效益和經濟效益雙收，最大限度地贏得社會支持。

　　雖然我國臨終關懷事業面臨不少困難，但是這正為我們解決生產水平與人民需要間矛盾這個社會大問題提供實驗的舞臺，為建設中國人自己的臨終關懷事業提供機會，而不是照搬國外的經驗。

　　臨終關懷是一項偉大的事業，是以人為本的具體體現，必將在我國得到較快的發展。

　　(一)加大臨終關懷支持力度成為全社會的責任

　　首先，老齡化社會的到來使社會醫療、保健、臨終關懷的任務加重。當前，我國已進入老年型社會，60歲以上的老年人口已經超過1.3億，約占總人口的10.2%，據專家預測，到2050年，我國60歲以上的老年人口將達到4.3億左右，占到總人口的四分之一以上。而根據我國的生育狀況，一對夫婦生一個孩子，那麼，一對夫婦贍養4個老人正日益成為普遍現象，這在城鎮更為突出。緊張的工作、狹小的住房，將使子女無法長期在病床前侍候老人，直至送終。因此，為老人提供一個善終之地，不僅是古老文明的要求，更是生活現實的需要。其次，發展臨終關懷已成為全社會的責任。臨終關懷不僅是一項醫療事業，更是一項社會事業，是社會發展的需要，是建設和諧社會的需要。它的社會意義不僅在於提高了人們的生命質量，也在於它弘揚了我國尊老愛老的傳統美德，在於它對每一個瞭解、關心、參與它的人來說既是一場死亡教育，也是一場生命教育。因此，發展臨終關懷事業不能僅僅依靠醫療機構的努力，更需要各方面社會力量的推動。企事業單位、群眾組織和社會團體、慈善團體等單位以及個人，都應該為臨終關懷事業的發展貢獻力量，全社會通力合作，共同推進我國臨終關懷事業的進步。

　　(二)加強臨終關懷學科建設成為發展臨終關懷的動力

　　臨終關懷是一項朝陽事業，臨終關懷學科是隨著臨終關懷事業的興起，以臨終病人的生理、心理關懷和為臨終病人及其家屬提供全面照顧的實踐規律為研究對象的新興學科。隨著臨終關懷事業在世界各國的蓬勃發展，許多專家學者致力於臨終關懷學科的研究。臨終關懷在我國已經發展了將近30年，在醫學領域也引起了廣大醫務工作者和醫學理論研究者的關註。然而除了醫學領域以外，對於臨終關懷的研究在其他學科領域並不多見。大多數國人並不能真正瞭解臨終關懷，有的甚至是“聞所未聞”。因此，完善臨終關懷學科建設、加強相關理論研究以推動臨終關懷事業發展成為現實的迫切要求。要對傳統生死觀(儒家、道家、佛教、基督教)、死亡哲學、人性、醫學模式、醫學目的、安樂死、病人的權利、臨終關懷服務模式、大衛生觀、姑息治療、善終、社會效益和經濟效益等進行全面研究。此外，還要加強促進國際間的學習和交流。只有這樣，才能引領國人深刻認識臨終關懷的本質，全面瞭解臨終關懷的服務模式和道德原則，才能避免將臨終關懷引入誤區，才能推動臨終關懷事業的健康發展。

　　(三)推廣生命教育、死亡教育和臨終關懷教育成為發展臨終關懷的必需

　　美國紐約州庫克大學副校長黃天中在論文《中美大學生對死亡態度的研究》中指出，在對待死亡及瀕臨死亡的態度上中國大陸的大學生和美國的大學生有著顯著的差別，原因就是在於教育、文化和觀念的影響。美國從1963年Fulton在University of Minnesota正式開設死亡教育課程，該課程後來在美國廣泛普及，給美國帶來了巨大的變化。因此，臨終關懷的推廣需要人們改變關於死亡的傳統觀念，更需要在全國不同層次的民眾中推廣有關生死關懷等相關的教育課程。首先，從小學到中學乃至大學，開設有關生命關懷的教育課程，內容可依年齡層的不同提供由淺入深的教材。其次，要規劃對在崗的醫護人員進行臨終關懷的繼續教育訓練，不論從知識層面、專業技能層面、態度層面，都需要一整套完全的專業訓練，來提升醫護人員對生命末期病人臨終關懷服務的品質。最後，要規劃對全國民眾進行認識死亡與臨終關懷的普及教育，這可以幫助民眾增加對由出生到死亡整個生命過程中面臨的重大議題的理解。通過一系列生命關懷教育的開展，不僅能增進學習者對死亡的認知與瞭解，減低對死亡的恐懼，更重要的是能將這些知識應用於生活中，除了用以解決因死亡而產生的種種問題，更能幫助學習者建立積極的人生觀，使其擁有更有意義的生命和生活。

　　(四)政策支持成為臨終關懷事業發展的保障

　　我國臨終關懷事業的發展有一個很大的制約因素是政策支持的力度不夠，尤其是衛生、保健和醫療政策對臨終關懷醫院缺少支持。目前實施的公費醫療報銷制度、醫療保險制度、大病統籌制度等沒有完全覆蓋臨終關懷機構。在現實中，許多單位對入住臨終關懷醫院的病人藥費、住院費、檢查費等不予報銷，這樣就使大批需要臨終關懷的病人被拒之門外。因此，在發展臨終關懷過程中，政府應加大對臨終關懷事業發展的經濟投入和政策支持：將臨終關懷納入區域衛生規劃，納入醫療保障體系；建立並不斷完善社會養老制度，對低收入的家庭提供經濟補貼，提供低廉租住用房，提供醫療服務；提供其他的的社會服務項目；向行動不方便、年紀特別大的鰥寡孤獨老人提供居住場所、進行特別護理，大力發展社區醫療衛生服務。

　　(五)規範制度成為臨終關懷的關鍵

　　臨終關懷事業作為一項全新的事業，需要在制度建設上進一步規範並不斷得到加強。因此應從以下幾個方面努力：第一，臨終關懷機構、人員的組成，包括各類醫生、護士、護理員、醫技人員。其中，中、高級專業技術職稱人員的比例及各類人員的崗位職責都要有明確的規定。顯然，臨終關懷機構各項管理及人員組成的比例應該按照臨終關懷機構的特點，而不是其他綜合醫院的管理規定。第二，臨終關懷教育的管理，包括對醫護人員的培訓、教育，對社會志願者的教育，對各醫護院校在校學生的理論與實踐教育，對社區醫療機構或社區臨終關懷服務網路人員的培訓、教育，以及相應的考核制度。第三，臨終關懷技術標準的完善及實施要求，包括對各項技術標準的制定、驗證、出台、完善，技術標準實施細則、質量監督制度等，將隨著臨終關懷事業的發展得以健全和落實。第四，藥品、器材、物資供應的管理，包括入庫、出庫，使用的程式管理電腦化，並使之與世界各國溝通，實現網路化管理。第五，根據臨終患者的需求，關懷院的心理醫生應占醫生總數的50%左右，開設音樂治療、情感治療、動物治療等形式。第六，募捐、贊助、撥款等經費來源及支出的管理規範化，使政府、企業、家庭及社會保險承擔費用的比例更趨合理，對各項收費的管理、檢查、監督增加透明度。

　　(六)減輕臨終者的疼痛成為臨終關懷的中心

　　臨終患者中的大多數人伴有疼痛不適的感覺，特別是一些晚期癌症患者，過度的疼痛不適給他們的身心都帶來了極大的痛苦，影響他們的生存質量和生命尊嚴，同時家屬也經受著心靈上沉重的打擊，因此減輕病人的疼痛和不適感是至關重要的。但由於目前的條件所限，止痛藥物品種不夠理想，藥效的迅速性、持久性又有多種差異，加之麻醉類藥品的嚴格管理，這些都曾給臨終關懷醫院的醫生和患者帶來不便。因此，在今後的發展過程中，能開發出更多更適合於臨終患者的止痛藥物，創造出多種物理療法、精神療法等切實有效的方法，來滿足臨終患者和家屬的期望。醫療科學技術的發展，人們有幸期待著基因科學對生命延長的可能性的突破。值得註意的是，痛苦的程度是因人、因民族而異的，故而減輕痛苦的藥物、器械的研究和生產也將帶有它的民族和人種的特點。人們不能忽略的是，經過訓練，自我精神控制對疼痛的減弱在不同程度上是可以做到的。

　　(七)心理關懷成為臨終關懷的重點

　　對臨終患者的心理治療是最高層次和最複雜的治療，也是最不容忽視的關懷內容。每個進入臨終期的患者遇到的第一個心理考驗就是如何面對自身的、近在咫尺的死亡現實。作為醫護人員，面對不同的個體生命，採取靈活的、可操作性的、能收到顯著效果的心理治療方案，幫助他們理解死亡，減少痛苦，消除恐懼、迴避、抵制、消極等待死亡的心理障礙，是臨終期心理治療的重要課題。臨終者需求得到滿足的程度是檢驗臨終關懷的標準。臨終者除表現較為深刻、複雜的臨終心理需求外，還有正常人的心理需求，在研究開展心理關懷的共性臨床治療中，特殊性心理關懷也不容忽視。大部分患者都有其獨特的特長、興趣、愛好，這些就是某位個體臨終前生命的亮點和尊嚴的體現。臨終者需求雖然多種多樣，但其對愛的渴望和對被關懷照顧的需求卻是相同或相近的。營造愛的氛圍，給予臨終者全方位的心理關懷是臨終關懷工作者的最重要任務。綜上所述，對臨終患者的心理分析將把臨終關懷事業引入更深的領域，從普遍性到個體特殊性、從淺到深，心理研究的成果將越來越深刻，臨終關懷也將隨之走向成熟。從生理、心理和社會三方面，儘力使臨終者感到滿足和愉快，感到尊嚴的維護和生命的充實。

　　(八)建設專業隊伍成為臨終關懷的基礎

　　經驗表明，專業的臨終關懷隊伍、優良的服務質量是臨終關懷事業得以發展，贏得社會支持的關鍵。臨終關懷是一個朝陽事業，正因為是一種事業，臨終關懷工作者就應該具備一定資格，這樣才能真正提高臨終關懷的質量。而我國的臨終關懷事業由於起步較晚，且受資金不足的限制，相關專業人員極度缺乏，許多臨終關懷機構的服務質量亟待提高。因此，首先要加強專業人員的培養和臨終關懷團隊建設，使臨終關懷醫生、護士、心理醫師成為臨終關懷團隊的基本成員，並對在職醫護人員進行定期培訓，加強理論教育和職業道德教育，提高服務的專業化水平。其次，要改善現有的臨終關懷機構的醫療設施，營造良好的醫護環境。