临终关怀

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什么是临终关怀[1]

  临终关怀指由社会各层次(护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等人员)组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面性支持和照料。

临终关怀的护理内容[2]

  1.心理护理

  患者出现痛苦、孤独、悲观、绝望等心理反应,情绪极度消沉、压抑,因此,需给患者以耐心细致的心理疏导。①让患者倾诉内心的痛苦和悲哀,充分理解患者,多与患者交谈,耐心倾听,让其把内心中不满的情绪尽量地发泄出来;②面对现实:安排最亲近的家属陪伴,并参与照顾患者,与患者一起回忆往事,共度人生最后旅程,减少患者对死亡的恐惧,也给患者家属有更多的时间陪伴和护理。

  2.控制疼痛

  晚期癌症患者中,60%~90%有不同程度的疼痛,严重影响患者的生活质量,使患者感到恐惧或烦躁,随着疼痛的加剧和疼痛时间的延长,患者发生人格改变。护理中不仅需要观察疼痛性质、部位、程度及持续时间,而且应该采取有效措施控制疼痛,提高患者的生活质量。具体止痛措施:①药疗:WHO建议应用三阶梯疗法止痛(从少侵入性/低危险性逐步上升到高侵入性/高危险性的步骤)。第1步选用非麻醉性镇痛药,如阿司匹林;第2步选用弱麻醉性镇痛药,如吗啡、哌替啶等;对于持续剧烈疼痛,肌内注射止痛药不能缓解的患者,可经皮下或硬脊膜外腔安置镇痛泵,持续给予镇痛药,使疼痛降至最低程度。②音乐疗法:优美婉转的乐曲对人体各系统均可产生良好的生理效应,使人感到轻松愉快,情绪稳定。帮助患者分散对疼痛的注意力,缓解疼痛。③针刺之痛:通过刺激人体特定穴位,促进人脑分泌内阿片肽而产生镇痛效果,能减轻疼痛强度却不足以引起快感,不会使人对针灸产生成瘾依赖。④其他:如松弛术,护理人员采用同情、安慰、鼓励法及与患者交流,稳定情绪,并适当引导使其注意力转移也可减轻疼痛。

  3.加强死亡教育

  ①尊敬死亡:中国传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史沉淀,人们对死亡始终采取否认、蒙蔽的负面的态度,甚至是不幸和恐惧的象征。死亡教育是实施临终关怀的一项重要内容,包括对临终患者和家属双方的死亡教育,目的在于帮助濒死者克服恐惧,帮助家属适应患者病情的变化和死亡,缩短悲痛过程,减轻悲痛程度。②死亡教育的意义:死亡教育强化人们的权利意识,有利于促进医学科学的发展。有调查表明,在对生命终结的恐惧和认同安乐死方面,青年与老年有非常显著的差异,老年人对生命的终结者更为恐惧,并较难认同安乐死,说明临近死亡的人对死亡的畏惧心理较大。

我国临终关怀的特点[3]

  中国的临终关怀事业,已经进入理论和实践全面发展阶段。在强大理论研究的指导和广大医务人员的努力下,我国临终关怀事业已取得了一定硕果,正向着蓬勃发展的道路迈进。但是,在临终关怀本土化发展和普及的过程中仍存在一些问题,主要表现为3方面。

  1.局限性

  (1)地域局限性。从中国临终关怀机构的分布上看,有着从沿海地区向内陆地区明显减少的趋势。在经济发展较快、交通便利和国际交往频繁的地区(例如上海、北京、天津、广州等地)临终关怀机构的数量大大多于经济发展较慢的地区。这说明了临终关怀事业在地区普及上有明显的局限性,与我国国情相适应。

  (2)疾病、年龄局限性。从接受临终关怀服务的病人上看,绝大多数是晚期癌症患者。据2006年统计,在英国约10%的临终关怀病人为患有心脏疾病、脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和AIDS等非恶性肿瘤的患者,这个比例在美国达到20%~3O%。可见,中国临终关怀病人谱相对狭窄,只有极少数为非恶性病患者,这与中国拥有全世界较大比例的心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及AIDS患者的现实相矛盾。同时,整个世界的临终关怀服务都偏重于老年人,忽视了患有白血病和先天遗传方面疾病的儿童对临终关怀的需求

  2.资源相对不足

  (1)经济资金来源不足。国外的临终关怀机构大多能得到慈善捐款和政府的支持,如美国、日本等都已将临终关怀的费用纳入医疗保险。也有相当一部分临终关怀机构是由慈善机构举办的,临终病人只需支付低廉的费用。而我国除了李嘉诚先生捐助的20所宁养院外,其余的临终关怀机构所接受的捐助和政府的投入都是极其有限的。在我国现有的经济条件下,想要从政府资金渠道挪出专项经费来发展临终关怀事业,建立没有盈利的关怀病房是相当困难的。而若临终者的照顾经费由家庭负担,又会是一笔巨大的支出。因此,中国短期内仍呈现临终病房空置现象,致使受服务者数量几乎与服务经济效益呈反比。有的设在医院里的临终关怀机构要靠医疗的业务收入来维持,这就大大地阻碍了临终关怀事业的发展。

  (2)专业服务机构数量有限。鉴于中国特殊的国情,临终关怀机构并没有如西方国家形成产业化运作模式,而有限的独立机构和综合医院的部分病房组成了我国现阶段的临终关怀硬件条件。具体来说,如松堂医院、南汇护理院等专业临终关怀机构数量有限,与之相比,虽然综合医院也有设立临终关怀病房的,但其又往往注重对躯体疾病的治疗,而忽视对病人的舒适护理。

  (3)临终关怀医务人员综合素质有待提高。目前,从事我国临终关怀服务的工作者约五万人左右,由于传统观念的影响以及专业培训的不足等原因,临终关怀服务的医务人员仍常常照搬临床治疗方法,拉大工作与要求的距离,对临终关怀事业的发展有所阻碍。

  3.政策支持和社会资助急需

  (1)管理和制度政策方面。我国正处于社会主义初级阶段,许多法律法规仍需建立、完善。在短期内,政府对临终关怀的管理和法规政策的缺失或不能配套,使不少开设临终关怀服务的医疗机构陷入了尴尬的境地。

  (2)社会力量方面。国外临终关怀机构多属福利性质,有社会赞助和志愿者无偿服务。这主要取决于一种社会氛围,如果社会是积极支持的,各方面都热心帮助、乐于奉献,临终关怀这一新事物自然能蓬勃发展,立足于社会,服务于社会。而我国临终关怀机构没有国家固定投入,社会支持力量无法广泛聚集,因此,需要在今后的发展中注重社会效益经济效益双收,最大限度地赢得社会支持。

  虽然我国临终关怀事业面临不少困难,但是这正为我们解决生产水平与人民需要间矛盾这个社会大问题提供实验的舞台,为建设中国人自己的临终关怀事业提供机会,而不是照搬国外的经验。

临终关怀的发展趋势[4]

  临终关怀是一项伟大的事业,是以人为本的具体体现,必将在我国得到较快的发展。

  (一)加大临终关怀支持力度成为全社会的责任

  首先,老龄化社会的到来使社会医疗、保健、临终关怀的任务加重。当前,我国已进入老年型社会,60岁以上的老年人口已经超过1.3亿,约占总人口的10.2%,据专家预测,到2050年,我国60岁以上的老年人口将达到4.3亿左右,占到总人口的四分之一以上。而根据我国的生育状况,一对夫妇生一个孩子,那么,一对夫妇赡养4个老人正日益成为普遍现象,这在城镇更为突出。紧张的工作、狭小的住房,将使子女无法长期在病床前侍候老人,直至送终。因此,为老人提供一个善终之地,不仅是古老文明的要求,更是生活现实的需要。其次,发展临终关怀已成为全社会的责任。临终关怀不仅是一项医疗事业,更是一项社会事业,是社会发展的需要,是建设和谐社会的需要。它的社会意义不仅在于提高了人们的生命质量,也在于它弘扬了我国尊老爱老的传统美德,在于它对每一个了解、关心、参与它的人来说既是一场死亡教育,也是一场生命教育。因此,发展临终关怀事业不能仅仅依靠医疗机构的努力,更需要各方面社会力量的推动。企事业单位、群众组织和社会团体、慈善团体等单位以及个人,都应该为临终关怀事业的发展贡献力量,全社会通力合作,共同推进我国临终关怀事业的进步。

  (二)加强临终关怀学科建设成为发展临终关怀的动力

  临终关怀是一项朝阳事业,临终关怀学科是随着临终关怀事业的兴起,以临终病人的生理、心理关怀和为临终病人及其家属提供全面照顾的实践规律为研究对象的新兴学科。随着临终关怀事业在世界各国的蓬勃发展,许多专家学者致力于临终关怀学科的研究。临终关怀在我国已经发展了将近30年,在医学领域也引起了广大医务工作者和医学理论研究者的关注。然而除了医学领域以外,对于临终关怀的研究在其他学科领域并不多见。大多数国人并不能真正了解临终关怀,有的甚至是“闻所未闻”。因此,完善临终关怀学科建设、加强相关理论研究以推动临终关怀事业发展成为现实的迫切要求。要对传统生死观(儒家、道家、佛教、基督教)、死亡哲学、人性、医学模式、医学目的、安乐死、病人的权利、临终关怀服务模式、大卫生观、姑息治疗、善终、社会效益和经济效益等进行全面研究。此外,还要加强促进国际间的学习和交流。只有这样,才能引领国人深刻认识临终关怀的本质,全面了解临终关怀的服务模式和道德原则,才能避免将临终关怀引入误区,才能推动临终关怀事业的健康发展。

  (三)推广生命教育、死亡教育和临终关怀教育成为发展临终关怀的必需

  美国纽约州库克大学副校长黄天中在论文《中美大学生对死亡态度的研究》中指出,在对待死亡及濒临死亡的态度上中国大陆的大学生和美国的大学生有着显著的差别,原因就是在于教育、文化和观念的影响。美国从1963年Fulton在University of Minnesota正式开设死亡教育课程,该课程后来在美国广泛普及,给美国带来了巨大的变化。因此,临终关怀的推广需要人们改变关于死亡的传统观念,更需要在全国不同层次的民众中推广有关生死关怀等相关的教育课程。首先,从小学到中学乃至大学,开设有关生命关怀的教育课程,内容可依年龄层的不同提供由浅入深的教材。其次,要规划对在岗的医护人员进行临终关怀的继续教育训练,不论从知识层面、专业技能层面、态度层面,都需要一整套完全的专业训练,来提升医护人员对生命末期病人临终关怀服务的品质。最后,要规划对全国民众进行认识死亡与临终关怀的普及教育,这可以帮助民众增加对由出生到死亡整个生命过程中面临的重大议题的理解。通过一系列生命关怀教育的开展,不仅能增进学习者对死亡的认知与了解,减低对死亡的恐惧,更重要的是能将这些知识应用于生活中,除了用以解决因死亡而产生的种种问题,更能帮助学习者建立积极的人生观,使其拥有更有意义的生命和生活。

  (四)政策支持成为临终关怀事业发展的保障

  我国临终关怀事业的发展有一个很大的制约因素是政策支持的力度不够,尤其是卫生、保健和医疗政策对临终关怀医院缺少支持。目前实施的公费医疗报销制度、医疗保险制度、大病统筹制度等没有完全覆盖临终关怀机构。在现实中,许多单位对入住临终关怀医院的病人药费、住院费、检查费等不予报销,这样就使大批需要临终关怀的病人被拒之门外。因此,在发展临终关怀过程中,政府应加大对临终关怀事业发展的经济投入和政策支持:将临终关怀纳入区域卫生规划,纳入医疗保障体系;建立并不断完善社会养老制度,对低收入的家庭提供经济补贴,提供低廉租住用房,提供医疗服务;提供其他的的社会服务项目;向行动不方便、年纪特别大的鳏寡孤独老人提供居住场所、进行特别护理,大力发展社区医疗卫生服务。

  (五)规范制度成为临终关怀的关键

  临终关怀事业作为一项全新的事业,需要在制度建设上进一步规范并不断得到加强。因此应从以下几个方面努力:第一,临终关怀机构、人员的组成,包括各类医生、护士、护理员、医技人员。其中,中、高级专业技术职称人员的比例及各类人员的岗位职责都要有明确的规定。显然,临终关怀机构各项管理及人员组成的比例应该按照临终关怀机构的特点,而不是其他综合医院的管理规定。第二,临终关怀教育的管理,包括对医护人员的培训、教育,对社会志愿者的教育,对各医护院校在校学生的理论与实践教育,对社区医疗机构或社区临终关怀服务网络人员的培训、教育,以及相应的考核制度。第三,临终关怀技术标准的完善及实施要求,包括对各项技术标准的制定、验证、出台、完善,技术标准实施细则、质量监督制度等,将随着临终关怀事业的发展得以健全和落实。第四,药品、器材、物资供应的管理,包括入库、出库,使用的程序管理计算机化,并使之与世界各国沟通,实现网络化管理。第五,根据临终患者的需求,关怀院的心理医生应占医生总数的50%左右,开设音乐治疗、情感治疗、动物治疗等形式。第六,募捐、赞助、拨款等经费来源及支出的管理规范化,使政府、企业、家庭及社会保险承担费用的比例更趋合理,对各项收费的管理、检查、监督增加透明度。

  (六)减轻临终者的疼痛成为临终关怀的中心

  临终患者中的大多数人伴有疼痛不适的感觉,特别是一些晚期癌症患者,过度的疼痛不适给他们的身心都带来了极大的痛苦,影响他们的生存质量和生命尊严,同时家属也经受着心灵上沉重的打击,因此减轻病人的疼痛和不适感是至关重要的。但由于目前的条件所限,止痛药物品种不够理想,药效的迅速性、持久性又有多种差异,加之麻醉类药品的严格管理,这些都曾给临终关怀医院的医生和患者带来不便。因此,在今后的发展过程中,能开发出更多更适合于临终患者的止痛药物,创造出多种物理疗法、精神疗法等切实有效的方法,来满足临终患者和家属的期望。医疗科学技术的发展,人们有幸期待着基因科学对生命延长的可能性的突破。值得注意的是,痛苦的程度是因人、因民族而异的,故而减轻痛苦的药物、器械的研究和生产也将带有它的民族和人种的特点。人们不能忽略的是,经过训练,自我精神控制对疼痛的减弱在不同程度上是可以做到的。

  (七)心理关怀成为临终关怀的重点

  对临终患者的心理治疗是最高层次和最复杂的治疗,也是最不容忽视的关怀内容。每个进入临终期的患者遇到的第一个心理考验就是如何面对自身的、近在咫尺的死亡现实。作为医护人员,面对不同的个体生命,采取灵活的、可操作性的、能收到显著效果的心理治疗方案,帮助他们理解死亡,减少痛苦,消除恐惧、回避、抵制、消极等待死亡的心理障碍,是临终期心理治疗的重要课题。临终者需求得到满足的程度是检验临终关怀的标准。临终者除表现较为深刻、复杂的临终心理需求外,还有正常人的心理需求,在研究开展心理关怀的共性临床治疗中,特殊性心理关怀也不容忽视。大部分患者都有其独特的特长、兴趣、爱好,这些就是某位个体临终前生命的亮点和尊严的体现。临终者需求虽然多种多样,但其对爱的渴望和对被关怀照顾的需求却是相同或相近的。营造爱的氛围,给予临终者全方位的心理关怀是临终关怀工作者的最重要任务。综上所述,对临终患者的心理分析将把临终关怀事业引入更深的领域,从普遍性到个体特殊性、从浅到深,心理研究的成果将越来越深刻,临终关怀也将随之走向成熟。从生理、心理和社会三方面,尽力使临终者感到满足和愉快,感到尊严的维护和生命的充实。

  (八)建设专业队伍成为临终关怀的基础

  经验表明,专业的临终关怀队伍、优良的服务质量是临终关怀事业得以发展,赢得社会支持的关键。临终关怀是一个朝阳事业,正因为是一种事业,临终关怀工作者就应该具备一定资格,这样才能真正提高临终关怀的质量。而我国的临终关怀事业由于起步较晚,且受资金不足的限制,相关专业人员极度缺乏,许多临终关怀机构的服务质量亟待提高。因此,首先要加强专业人员的培养和临终关怀团队建设,使临终关怀医生、护士、心理医师成为临终关怀团队的基本成员,并对在职医护人员进行定期培训,加强理论教育和职业道德教育,提高服务的专业化水平。其次,要改善现有的临终关怀机构的医疗设施,营造良好的医护环境。

参考文献

  1. 吴清爱.临终关怀护理发展的探讨[J].大众科技,2010(12)
  2. 刘琳琳.临终关怀的护理进展[J].中国社区医师:医学专业,2011(35)
  3. 岳林,张雷.我国临终关怀的特点及其发展展望[J].护士进修杂志,2011(2)
  4. 第十章 死亡伦理.医学伦理学.广州医科大学精品课程
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