商業醫療保險合同
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商業醫療保險合同是指商業醫療保險關係雙方當事人為實現經濟保障的目的，明確互相之間權利義務的一種具有法律約束力的書面協議。即根據約定，一方支付保險費給另一方，另一方在約定的事故發生時，履行給付保險金的義務。[1]
商業醫療保險合同的特征[2]
商業醫療保險合同，除了具有一般的法律特征之外，還具有自身獨有的特征。
1．保障性
醫療保險合同的保障性表現在保險合同雙方當事人，一經達成協議，保險合同從約定生效時起到終止時的整個期間，投保人的醫療風險都受到保險人的保障，投保人患病所致醫療費用支出一旦發生，保險人必須承擔經濟賠償或給付保險金義務。醫療保險合同的保障性特點，就個別醫療保險合同而言，是偶然性決定的。但是根據大數法則，就醫療保險合同所保障的投保人整體利益來看，整個投保人群患病卻是必然的，危重病、慢性病及惡性腫瘤患者的巨額醫療費用支出不可能完全避免，從這個意義來講，醫療保險合同的保障性是絕對的。因此，保障性是醫療保險合同的基本特性。
2．附和性
附和合同是指一方當事人就合同的主要內容事先印好標準合同條款供另一方當事人選擇，另一方當事人只能作取捨的決定，無權擬定合同的條文。醫療保險合同是附和合同，因為保險合同的基本條款和費率都是由保險人事先擬定好的，投保人只能決定是否接受這些條款，而不能要求修改這些條款。
3．承諾性
醫療保險合同是承諾合同，即是指簽訂合同當事人雙方意思表示一致。即達成協議時，保險合同即告成立。醫療保險合同一經訂立，從投保人繳納保險費開始，保險機構就須履行其償付的承諾。承諾在法律上有其強制性。例如：白血病患者在未確診之前參保，參保之後才診斷為白血病，並已經履行合同規定的一切義務，此時不管其今後的醫療費用支出多少，保險人都應履行其償付的責任。
4．射幸性
射幸性是指保險合同的效果在訂閱時不能確定的合同，即合同當事人的履約有賴於偶然事件的發生。這個特點是針對單個合同而言的。商業醫療保險合同是一種典型的射幸合同。投保人根據保險合同支付保險費的義務是確定的，而保險人的義務是否履行取決於偶然的不確定的保險事故是否發生。
5．雙務性
合同雙方當事人相互都有義務，稱為雙務合同。在雙務合同中，當事人雙方的義務與他們所享有的權利，是相互關聯和互為因果的。因此，在商業醫療保險合同中，投保人或投保單位只有履行了繳費義務後，才具有醫療費用償付的權利；而保險人在收取投保人或單位繳納的保險費以後，必須履行醫療保險合同規定的償付投保人醫療費用支出的義務。所以商業保險合同即是雙務合同也是有償的合同。
6．誠信性
商業醫療保險合同的誠信性是指簽訂醫療保險合同的雙方當事人都必須誠實無保留地將有關訂約的有關情況和條件告訴對方，以便雙方在真實的基礎上考慮決定是否達成協議。因此，誠信是簽訂醫療保險合同的關鍵。投保單位對於訂立醫療保險合同的重要事項，即凡是影響保險機構決定是否承保或與訂定保險費率有關的事實，都必須如實告知。否則，會影響醫療保險合同的效力。因此，以最大誠信訂立合同是一條公認的、合同雙方必須遵守的基本原則。
商業醫療保險合同的要素[2]
商業醫療保險合同的三大要素是指：醫療保險合同的主體、客體和內容。
(一)商業醫療保險合同的主體
商業醫療保險合同的主體，指保險合同的參加者，是在醫療保險合同中享有權利和承擔義務，並協助醫療保險合同訂立與履行的人，包括保險合同的當事人、關係人和輔助人。
1．商業醫療保險合同的當事人
是指直接參与訂立保險合同，並與保險合同發生直接的權利與義務關係的人，包括保險人和投保人(或被保險人，當投保人和被保險人為一人時)。
(1)保險人(insurer)：又叫承保人，是指經營保險業務，與投保人訂立保險合同，享有收取保險費權利，並對被保險人承擔給付保險金義務的一方當事人。一般來說，保險人必須是經國家有關部門審核認可並獲批准專門經營保險業務的法人。《中華人民共和國保險法》第九條明確規定“保險人是指與投保人訂立保險合同，並承擔給付保險金責任的保險公司。
(2)投保人(applicant)：又稱要保人。是指與保險人訂立醫療保險合同並負有交付保險費義務的另一方當事人。投保人可以是法人，也可以是自然人，但它必須具有行為能力，並對投保標的具有保險利益。《中華人民共和國保險法》第九條規定“投保人是指與保險人訂立保險合同，並按照保險合同負有支付保險費義務的人”。
2．商業醫療保險合同的關係人
是指與保險合同發生間接權利義務關係的人，他們對保險合同利益享有獨立的請求權，包括被保險人、受益人
(1)被保險人(insured)：是受商業醫療保險合同保障的人，即有權按照保險合同規定向保險人請求賠償或保險金給付的人。《中華人民共和國保險法》第二十二條規定，被保險人是指其財產或者人身保險合同保障並享有保險金請求權的人。一般來說：在商業醫療保險中，法人不能作為被保險人，只有自然人而且是有生命的自然人才能充當被保險人。
在保障合同中，被保險人與投保人的關係，通常有兩種情況：①當投保人為自己的利益投保時，投保人和被保險人同屬一人，此時的被保險人也可以看做是保險合同的當事人。②當投保人為他人的利益投保時，投保人與被保險人分屬兩人，此時的被保險人即為這裡所說的保障合同的關係人。在這種情況下，投保人必須事先徵得被保險人的同意方可投保。
(2)受益人(beneficiary)：指商業醫療保險合同中由被保險人或投保人指定，當合同規定的保險條件實現時有權領取保險金的人。《中華人民共和國保險法》第二十一條規定：“受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權的人。第六十條又規定“投保人指定收益人時須徵得被保險人同意。”
對於受益人的資格並無特別限制。自然人、法人及其他任何合法的經濟組織都可作為受益人，自然人中無民事行為能力、限制民事行為能力的人甚至活體胎兒等均可被指定為受益人。投保人、被保險人本人也可以作為受益人。
受益人取得受益權的惟一方式是被保險人或投保人通過合同指定，中途也可以變更，但若是投保人指定或變更受益人，必須徵得被保險人的同意。
在保險實務中，有些商業醫療保險合同並未指定受益人，因此受益人在保險合同中就有已確定和未確定兩種情況。已確定受益人是指被保險人或投保人已經指定受益人，這時受益人領取保險金的權利受到法律保護，保險金不能視為死者(被保險人)的遺產，受益人以外的任何人無權分享，也不能用於清償死者生前的債務。未確定受益人包括未指定受益人，受益人先於被保險人死亡，受益人依法喪失受益權、受益人放棄受益權，沒有其他受益人等。這時，被保險人的法定繼承人等同受益人，保險金可視為死者的遺產。
3．保險合同的輔助人
是指在醫療保險合同的訂立與履行過程中起著輔助作用的人，包括保險代理人、保險經紀人和保險公證人等。
(1)保險代理人(agents)：是指根據保險人的委托，在保險人授權範圍內代辦醫療保險業務並向保險人收取代理手續費的人。保險代理人是保險人的代理人，其在保險人授權的範圍內的代理行為所產生的權利義務及其法律後果直接由保險人承擔。在我國，根據《保險代理人管理規定》，保險代理人要通過全國性的資格考試並得到政府頒發的營業執照方具有從業資格。從事商業醫療保險的公司，其代理人同時代理商業醫療保險業務，從而成為商業醫療保險的代理人。
(2)保險經紀人(broker)：是指投保單位基於投保人或被保險人的利益為投保人與保險人訂立保障合同提供中介服務，並獲取佣金的中間人。其主要的職能是為被保險人設計參保方案，簽訂保險合同、代交保險費或受托向保險機構索取賠款的人。保險經紀人一般被視為被保險人的代理人，其代理行為只能在投保人授權的範圍內行使。經紀人的權力只能約束投保人，但不能約束保險人。因經紀人的疏忽而使投保人遭致損失，經紀人自己要負賠償責任。但由於保險經紀人的中介活動，為保險人招攬了業務，因而其佣金是由保險人支付的。在國外，每一筆保險業務都由保險經紀人代為辦理，但在我國尚屬空白，亟待開發。
(3)保險公證人：也稱為保險公估人，是指獨立於保險人與被保險人之外以第三者的身份，憑藉豐富的專業知識和技術，本著客觀和公正的態度，處理保險合同當事人委托辦理的有關保險業務公證事項的人。它是受保險機構或投保人的委托而進行活動的。包括保險調查人、保險鑒定人、保險精算人等。從目前我國商業醫療保險的實踐看，獨立的醫療保險公估人還未誕生，這也是需要發展的一塊空白。
(二)商業醫療保險合同的客體——保險利益
1．保險利益的概念
客體在經濟合同中稱為標的，即指物、行為、智力成果等。商業醫療保險合同的客體不是保險標的本身，而是指投保人對保險標的所具有的法律上承認的利益，即保險利益。它體現了投保人或被保險人與保險標的之間存在的利害關係。倘若保險標的安全，投保人可以從中獲益，倘若保險標的受損，被保險人必須會遭受損失。所以，保險利益是建立在保險標的基礎之上的，當它並非保險標的。
保險利益的確定必須具有三個條件。①必須是法律上認可並得到法律保護的利益；②必須是客觀存在的或事實上的利益；③必須是經濟上可以確定的利益，例如人的身體和生命，雖然無法用貨幣來衡量，但是可以約定一個金額來確定保險利益。
2．保險利益在醫療保險中的具體規定
商業醫療保險的標的是人的生命或身體的健康。只有當投保人對被保險人的生命或身體具有某種利害關係時，他才能對被保險人具有保險利益。投保人對自己的生命或身體具有保險利益的，因其自身的安全健康與否隨自己的利益密切相關。此外，如果投保人是以他人的身體或生命為保險標的進行投保時，保險利益的形成包括兩種情況：
第一，具有親密的血緣或法律關係。我國《保險法》第五十二條規定，投保人對下列人員具有保險利益：①本人；②配偶、子女、父母；③前項以外的與投保人有法律上承認的撫養、贍養或者扶養關係的家庭其他成員、近親屬。
第二，具有某種經濟利益關係。在社會經濟活動中，如果投保人與他人之間存在著經濟上的利益關係時，投保人對該人具有保險利益。主要包括：債權人和債務人、保證人和被保證人、雇主和雇員等。我國規定，在以他人為被保險人進行投保時，除了要求投保人對被保險人具有保險利益外，還必須徵得被保險人的同意，該保險合同方能生效。因此，基於這個原則，在我國，企業單位可以為其職工購買商業醫療保險。
3．保險利益的時間規定
商業醫療保險的保險利益必須在訂立合同時存在。而不要求保險事故發生時具有保險利益。其目的是為了防止投保人對被保險人無利害關係而誘發道德風險，進而危及被保險人的身體或生命。
(三)商業醫療保險合同的內容
商業醫療保險合同的內容，是指保險公司與投保單位或投保人通過協議而達成的對醫療保險利益予以保障的條款，並由此來確定其權利和義務。商業醫療保險合同的內容，主要包括：①當事人和關係人的名稱和住址；②保險金額；③保險費及其支付方法；④保險責任和除外責任；⑤保險期間和保險責任開始的時問；⑥保險金給付辦法；⑦違約責任和爭議處理。
商業醫療保險合同的重要原則[2]
在商業醫療保險實施過程中，除了以上闡述的保險利益原則之外，還有一些重要原則影響和決定著商業醫療保險的有效運行。
(一)最大誠信原則
誠信就是講誠實守信用。在保險合同中對當事人誠信的要求嚴格於一般的民事活動，要求當事人具有“最大誠信”。最大誠信的原則指：保險合同當事人訂立合同及在合同有效期內，應向對方提供影響對方做出訂約與履約決定的全部實質性重要內容，同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。
將誠信原則作為最重要的原則，是因為保險的特殊性所決定的。儘管保險標的具有廣泛性和複雜性，但是投保人對其自身的風險及其有關情況最為清楚，而保險人難以對保險標的進行實地查看。如果投保人不告知，保險人沒有人力、財力和物力對如此眾多的被保險人進行科學細緻的調查。所以保險人只能根據投保人的告知或陳述來決定是否承保，如何承保以及費率的釐定。而投保人的告知與陳述是否屬實和準確直接影響著保險人的決定。因此，要求投保人要遵守最大誠信的原則。同時，保險利益原則也是約束保險人，保證被保險人利益的重要原則。在商業醫療保險中發揮著重要的作用。
最大誠信原則包括告知、保證和禁止反言。
(二)補償原則
補償原則是指當保險事故發生並導致被保險人經濟損失時，保險人給予被保險人的經濟賠償數額，恰好彌補其因保險事故所造成的經濟損失。補償原則包含兩個含義：①被保險人因保險事故造成的經濟損失，根據保險合同，在一定條件下有權獲得補償；②保險人對被保險人的賠償數額，僅以被保險人的保險利益遭受的實際損失為限，即賠償恰好可以使被保險人在經濟上恢復到受損以前的狀態。保險人對被保險人因損害而給以的賠償，應不超過被保險人實際所受的損失為原則。這是保險的目的，也是賠償的根本宗旨。因此，商業醫療保險作為一種補償型保險，適用於補償原則，即保險公司在保險金額的限度內，按被保險人實際支出的醫療費給付保險金，醫葯費的賠償不能超過被保險人實際支出的醫療費用。例如，胡某分別向甲、乙兩家保險公司投保了意外傷害醫療保險，設定保額均為10000元。某日胡某因意外車禍事故發生醫療費5800元。按照損失補償的原則，胡某最多可從兩家保險公司賠付5800元，而不是合計獲賠11600元。即不能重覆賠償，從而獲得額外收益，這就是損失補償原則在商業醫療保險中的應用。
商業醫療保險合同的訂立、變更和終止[2]
(一)商業醫療保險合同的訂立
1．保險合同訂立的原則
投保人和保險人訂立保險合同，應當遵循公平互利、協商一致、自願訂立的原則，不得損害社會公共利益。一份有效力的保險合同要求主體合意、客體合法、雙方權利與義務對等。
2．簽訂商業醫療保險合同的步驟
(1)要約一訂約提議一提出保險要求：要約又稱訂約提議，是指一方當事人就訂立合同的主要條款，向另一方提出訂約建議的明確意思表示。商業醫療保險合同的訂立通常是由投保人提出要約，即投保人填寫投保單，向保險人提出保險要求。
(2)承諾一接受提議一同意承保：承諾又稱接受提議，當事人一方提出完全接受要約人提出的訂立合同的建議，完全同意要約內容的意思表示。要約一經承諾，合同即告成立。承諾人就要承擔履行合同的義務。
在合同訂立過程中，保險人對投保人提出的保險要求做出同意訂約的意思表示，就是承諾，即同意承保。
在保險合同的訂立過程中，一般情況下是由投保人提出要約，保險人做出承諾，投保人為要約人，保險人為受約人。醫療保險合同通過要約人的要約和被要約人的承諾，即告成立。但是，商業醫療保險合同的成立不一定標志著保險合同的生效，通常在簽訂醫療保險合同時，雙方約定在什麼條件合同才生效。一般的情況是繳付醫療保險費之後，已簽訂的商業醫療保險合同才開始生效。
3．保險合同訂立的形式
商業醫療保險合同採取書面保險單證的形式。書面形式主要有下列四種：
(1)投保單：投保單又稱要保書或參保申請書，是投保人向保險公司申請訂立保險合同的書面要約。投保單一般由保險人按照事先統一格式印製，投保單所列項目因險種不同而各異。投保人應按照表格所列項目逐一填寫並回答保險人提出的有關保險標的的情況和事實。投保單並不是醫療保險合同，他是投保人履行告知義務的書面證明，也是保險機構決定是否承保的依據。
(2)暫保單：暫保單又稱臨時保單，是保險人簽發正式保險單之前發出的臨時憑證。暫保單的法律效力與正式保險單完全相同，但當正式保險單簽發後暫保單則自動失效。暫保單的內容非常簡單，一般僅載明投保人與被保險人的姓名、投保險別、保險金額、責任範圍等重要事項。
(3)保險單：保險單簡稱“保單”，是醫療保險合同訂立以後由商業保險機構向投保人或投保單位簽發的醫療保險合同的正式書面憑證，保險單是保險合同最主要的組成部分，是商業醫療保險合同的法定形式。保險單是雙方當事人履行權利、義務的依據，一般須記載投保單位的姓名，作為履行醫療保險合同的依據，並且應該將醫療保險合同的全部內容詳盡列明，包括保險人的保險責任、除外責任、保險雙方當事人的權利和義務等。
(二)商業醫療保險合同的變更
商業醫療保險合同的變更是指在保險期限內，保險關係主體和客體的變更。
1．保險合同主體的變更
主要指投保人、被保險人以及受益人的變更。在保險實踐活動中，投保人、被保險人和受益人的變更最為常見。在醫療保險合同中，因為被保險人本人的生命或身體就是保險標的，所以被保險人變更屬於保險標的變更，一般導致保險合同終止。所以，醫療保險合同主體的變更主要指投保人與受益人的變更。
投保人的變更。只要新的投保人對被保險人具有保險利益，而且願意並能夠繳納保險費，無須經保險人同意，但須告知保險人。
受益人是由被保險人或經被保險人同意由投保人指定的，其變更主要取決於被保險人的主觀意志。被保險人或者投保人可以隨時變更受益人，但要通知保險人，保險人收到變更受益人的書面通知後，應當在保險單上批註。
2．保險合同內容的變更
保險合同內容的變更。是指保險合同雙方當事人享受的權利和承擔的義務所發生的變更。表現為保險合同條款事項的變更。商業醫療保險合同內容的變更主要是指投保方原因引起的變更。例如保險合同中被保險人職業居住地點的變化等。另一種情況是投保人根據自己的實際需要提出變更合同內容。對於保險合同內容的變更與主體變更一樣，也要遵循法律、法規規定的程式。無論是哪方原因引起的合同內容變更，都應及時通知對方。
3．保險合同變更的程式及形式
保障合同變更也須經過一定的程式才可完成。在原保險合同的基礎上投保人及時提出變更保險合同事項的要求，保險人審核，並按規定增減保險費，最後簽發書面單證變更完成。保險人若要變更主要險種的基本條款或費率，須申報保險監督管理部門，獲准後將變更的條款作為特約條款，通知投保人及被保險人。保險合同變更須採用書面形式，對原保單進行批註。以註明保險單的變動事項。而批單，是在變更保險單上所載某些內容的一種單證，也是保險合同變更時最常用的書面單證。批單列明變更條款內容事項，須由保險人簽章，貼在原保險單或保險憑證上。凡經批單改過的內容均以批單為準，多次批改，應以最後批改為準。
(三)商業醫療保險合同的終止和糾紛處理
商業醫療保險合同的終止是指根據法律、法規的規定，或者根據醫療保險合同的約定事項，醫療保險合同主體之間的權利義務關係不復存在。一般分為三種情況：醫療保險合同的無效、醫療保險合同的解除和醫療保險合同的終止。
1．保險合同的無效
是指保險合同成立後，因違反法定或約定的事項，而不發生效力。醫療保險合同的無效可分為全部無效和部分無效。全部無效是指醫療保險合同的全部不發生法律效力。部分無效是指醫療保險合同僅一部分無效，其餘部分繼續有效。例如：某項疾病保險金額超過保險標的價值的保險合同，當事人一方又無欺詐情節，則保險合同僅在保險標的價值的限度內有效，超過保險標的價值的部分無效。保險合同無效時，保險公司一律不退還保險費。
2．保險合同的解除
是指保險的任何一方當事人，依照法律或合同賦予的解除權，在醫療保險合同的不能履行時，解除原有的合同關係，使合同的效果消滅。醫療保險合同的解除可分三種類型：
(1)依合同約定的解除是指雙方當事人約定，在某一事項發生時，當事人的一方或雙方有合同的解除權。並且這時，當事人的一方或雙方一定違反了合同規定的某項義務。例如，投保人沒有繳納保險費。
(2)投保人退保，即投保人提出解除醫療保險合同。這時，保險公司有權按照保險費率的有關規定，收繳自保險合同生效日至合同解除日的保險費。
(3)依法定事由的解除是指依照法律、法規或合同的規定而解除的醫療保險合同。法定解除的事由一般有以下幾種情況：①投保人非因不可抗拒力，違反告知或通知義務；②投保人違反保證；③投保人違反合同規定的義務而此時保險人有合同解除權的。
3．醫療保險合同的終止
醫療保險合同的終止是指醫療保險合同成立以後，因法定的或合同約定的事情發生，保險合同當事人之間的權利和義務關係結束，即保險關係消失的情形。保險合同的終止包括以下幾種主要原因：
(1)自然終止：是指無須當事人一方行使合同終止權，其效力當然終止。當然終止有下列幾種情況：①因醫療保險期限屆滿，保險人的保險責任即告終止。是保險單終止最普遍、最基本的原因；②因投保人的死亡而終止。
(2)協議終止：是指保險雙方當事人在訂立保險合同時達成協議，明確規定隨時註銷的條件，在保險合同自然終止以前，只要符合註銷條件，任何一方都可以提出註銷保險合同。保險合同一經註銷，保險責任即告終止。協議終止包括以下幾類：①寬限期屆滿而投保人沒繳納保險費，保險人有權終止合同；②醫療保險標的風險增加，保險人要求加收保費，投保單位如不同意，保險人有權終止合同；③保險人發現醫療保險標的的不安全因素，向投保單位提出消除不安全因素的建議，投保單位未及時採取措施的，保險人有權終止合同。
(3)因解除而終止：指在保險合同有效期尚未屆滿前，合同一方當事人依照法律或約定行使解除權，提前終止保險合同效力的法律行為。保險合同的解除可以分為兩類。①約定解除是指合同當事人約定在某項事項發生時，任何一方都可行使解除權，使合同的效力消失；②法定解除是指依照法律規定，當保險事項出現時，合同一方當事人或者雙方當事人都有權解除保險合同，終止合同效力。
4．保險合同的糾紛處理
是指當事人雙方對合同在履行過程中，遇到與執行合同相關的事項，產生意見分歧，且各執己見相持不下，引起爭議與摩擦。爭議的原因，一般在於合同條款的文字表達不清，不夠準確，對合同條款及文字表述模棱兩可，對合同條款及文字的解釋分歧。
當保險合同發生糾紛時，可以採用以下途徑解決：
(1)協商：指合同雙方在自願、互利、實事求是的基礎之上，對出現的爭議和摩擦直接溝通、友好磋商、消除糾紛、達成一致意見。
(2)調解與仲裁：若雙方協商難以達成一致意見時，可向有關部門申請由第三方出面調解或仲裁。
(3)法院訴訟：當協商不成或調解失敗、仲裁不服時，合同糾紛可由當事人任何一方向法院提起訴訟，或直接向法院起訴，由法院終審判決。
