护理经济学

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　　护理经济学是研究护理服务过程中资源配置及行为的一门新兴边缘学科，属于护理学的范畴，也是卫生经济发展过程形成的分支学科之一，它应用卫生经济学的理论和方法，分析评价护理服务过程中的需求供给及成本效益，合理评价护理服务的经济价值，以加强护理服务过程中的经济体系、经济规律的认识，最终达到合理配置护理资源的目的。

　　20世纪70年代，英国和法国《医疗经济学》杂志的出版标志着卫生经济学分支学科的开始，在其各分支学科诸如药学经济学、临床经济学、医院经济学蓬勃发展进程中，产生了护理经济学。

　　1979年，美国著名卫生经济学家保罗·J·费尔德斯坦主编的《卫生保健经济学》一书中运用经济学原理，不仅研究医疗保健及医疗服务市场，同时，还从理论上、实践上对长期护理市场、注册市场等护理经济问题进行了分析，为护理经济学的产生做出了贡献，奠定了基础。1983年，《护理经济学杂志)(Nursing Economic)在美国创刊，主要内容包括护理市场开发、护理成本核算、护理服务相关政策、护理经济管理等。《护理经济学杂志》的出版，表明护理经济学研究已登上学术论坛，标志着护理经济学正式形成。

　　20世纪8o年代初期，医疗保险部门的竞争日益推动了护理保险的发展。一些国家有了护理保险公司，护理费用根据病人的情况由医疗保险公司或护理保险公司、社会局及个人支付。例如：20世纪80年代中期，美国开展了长期护理保险，保险费用交纳灵活，主要提供专业护理、中级护理及Et常护理。而社会保险是通过立法形式强制实施的一种保险制度。1993年德国颁布了《护理保险法》，所有公民及境内工作人员必须参加护理保险。公民将月工资的1％支付护理保险费，由雇主和雇员各付一半。护理保险公司所负担的内容及标准法律有明确的规定。日本于2000年4月正式实施护理保险法，要求年龄40岁以上的成人必须购买护理保险，并规定了保险服务内容，如医院护理、居家护理、疗养护理及特殊保健护理等。

　　美国大学护理学院是开展护理经济学教学和研究最早的国家之一。1993年，艾奥瓦大学成本研究中心已经开展护理成本研究，简称NIC系统。系统化体现：建立专门机构，配备专职人员，确定护理成本核算内容433项6大类，实现计算机管理护理成本。护理成本核算机构对帮助护理经济评估成本，做出预算，进行决策，减少护理管理危机的发生起到了关键作用。

　　国外的护理经济学已开展了多元化的护理需求、多层次的护理市场开发、系统化的护理成本核算、制度化的护理保险形式、综合化的护理价值评价、合理化的护理效益分析、企业化的护理经营模式等研究，取得了丰硕成果。

　　在护理需求不断外延、服务对象日益多元化、护理效益日趋经济化的影响下，我国护理经济学研究也出现了许多新气象。2001年，北京军医学院率先在护理专业开设了护理经济学选修课程。从该年起，国内多数医学院校、医院、护理学会、健康教育协会等增加了护理专题培训。2002年5月12日，中国在人世后第一个国际护士节出版了国内第一本《护理经济学概论》专著，内容包括：护理经济价值的形成、护理经济学的产生与发展、健康生产中的护理价值、护理需求供给与市场、国外护理保险研究、护理成本价格与效益、护理评价与预算等。同年，北京培训基地成功申报了2003年护理经济学培训国家继续教育项目。虽然我国护理经济学研究起步较晚，但在短短几年内各类护理人员(护理教育者、护理管理者、护理研究者等)已意识到护理服务价值需屈从于全球经济一体化，对护理人力资源、护理成本、护理服务效益等方面进行探索，已取得了初步成效。

　　我国高等护理教育在上世纪80年代中期才得以恢复，与国外相比，护理领域高级护理人才严重短缺。这种现状也一定程度上阻碍了护理分支学科护理经济学理论与研究的发展。因此，随着护理服务产业化、护理保险制度化、护理市场拓展化及护理服务效益化趋势发展，必须加快跨学科高级护理人才的培养，促进我国护理经济学理论和方法研究，揭示护理经济关系的本质及其运行规律和机制，从而合理有效地配置护理资源，提升护理从业人员的服务价值，提高护理服务效率及效益。

　　1、健康生产观

　　伴随人们物质享受的不断满足，通过交换获得的物质享受逐渐降于次要地位，人们将用更多的精力去追求健康，从而使人群健康观由疾病求医转向健康求医。健康存量(stock of health)随着人的年龄增长而贬值加速，人们越来越希望通过增加医疗保健支出来部分抵消健康存量的贬值。消费需求理论假定，消费者购买商品和劳务是为了特定购买物所提供的效用，如果消费者需要的商品是良好的健康，那么，不仅可以通过市场购买，还可通过预防措施来 “生产健康”。可见，健康生产来自于健康的需求，而消费者对健康需求原因是：第一，健康是一种消费品，它可以使消费者感觉良好；第二，健康是一种投资品，健康状态能决定消费者可利用时间的多少。另外，健康投资是很重要的生产性投资，护理虽不属于物质生产，但具有生产性，因为它是以提高和改善人的健康素质为主要目的，其投入是劳动力再生产的重要因素，在投入与产出之间存在经济关系；再者，人是从事物质和非物质生产的要素之一，生产要素的高低直接影响生产效率。护理具有经济功能，可从经济角度研究护理价值。

　　2、资源配置观

　　护理资源同其他资源一样存在着“相对稀缺性”，即可利用的护理资源是有限的。所以，与卫生经济一样护理经济研究的基本问题也是如何优化、合理、高效配置护理资源，以完成医院和社区疾病、康复、健康护理服务。当前经济学的理论和方法已逐渐深入卫生领域，而护理事业又与卫生经济发展息息相关，紧密相连。护理管理者可运用经济学的方法，如最优化技术，即按照适当标准，以最低成本达到既定目的，充分发挥有限护理资源的效益，避免资源浪费和配置不合理；再如运用供求分析法，分析护理需求与供给、成本与价格，评价与预测，提高护理服务经济效益。这些都为护理经济学研究提供了较好的理论基础跚。

　　3、护理成本观

　　有效益才能有生存、有发展，而提高医疗护理服务的经济效益主要靠降低成本。因此，加强护理服务成本核算，提高护理经济效率，才能达到合理分配护理资源的目的。国内外护理学者已开始重视护理成本研究，8O年代美国就有《护理经济学杂志》，主要关注护理成本、价格、需求、供给及护理相关政策的研究。并在护理指挥系统中配备了成本核算主任和成本核算人员，主要负责成本分析与管理。现已开发出评估护理成本的综合标准体系。台湾则使用患者分类系统评估护理成本。目前，我国已开始对基础护理成本、护理人力成本、有效工时等进行成本核算,但尚缺乏全面性和系统性，因此，有必要从经济学角度研究成本价格和成本效益。

　　1、人口老龄化

　　世界人口老龄化趋势加快，据统计美国 2000年有4500万老年人，占人口总数15.5％。另有专家预测2020年日本每4人中就有1位老人。2000年我国6O岁以上老年人口总数达到了1.3亿，占总人口的10.6％，我国大中城市已进入老龄化社会，2020年60岁以上老人将增加到2.3亿，老年人的健康问题是家庭最关心的问题之一。人口构成的变化导致长期护理的人口膨胀，而实现健康老龄化必将拉动老年护理需求。

　　2、卫生体制改革

　　经济体制改革有力地推动了卫生体制改革：一是卫生领域由单一非经济化向事业化与经济化相结合的模式转变；二是卫生资源配置由单一政府计划安排向国家指导与市场调节相结合转变；三是卫生机构由单一国有制向公有制为主、多种所有制并存相结合转变；四是卫生管理由单一行政化向管理与法制化相结合转变；五是卫生经费来源由单一国家供给制向多方共同出资模式转变。卫生体制改革对护理经济学研究提出了挑战。

　　3、护理保险制度化

　　医疗保险制度是筹集、分配、使用医疗卫生经费的一种制度，它可以调节医疗卫生供需矛盾，协调医疗过程中国家、集体、个人之间的关系。一些国家除了医疗保险公司外，还有了护理保险公司，并就医疗、护理保险公司所担负的内容及标准在法律上给予明确规定。护理费用(nursing cost)根据患者的情况由医疗、护理保险公司、社会局或个人支付，如预防褥疮的护理由护理保险公司负担。

　　1993年起德国公民将每月工资的1％支付护理保险费。 2000年4月日本已经正式实施护理保险法，年龄在4O岁以上的成年人必须购买护理保险，护理保险制度化需要加强护理经济学的研究0“一。

　　4、护理事业产业化

　　目前卫生事业的产业化趋势对护理事业产业化已产生了很大的影响，如美国以护理院形式提供护理服务，至1998年，美国已拥有19000家护理院(nursing home)，并分为普通和高级2种，其中营利性护理院占75％，主要完成长期护理服务，其费用每年3～5万左右；7O年代德国就有10000家社区护理站，其中4O家为私人所有；1999 年我国上海和无锡等地也有了几十所老年护理机构。可见，随着卫生事业产业化进程加快，护理服务也要向产业化发展，这都是护理经济学的研究基础。

　　5、护理服务市场化

　　随着人民生活水平从温饱走向小康化，使人们的消费支出结构发生了变化，健康护理支出逐年上升，人不仅要求提供疾病治疗护理，更要求提供疾病后的健康护理，护理服务市场不断扩大。再则，城市化过程对环境的影响，使护理需求不仅是健康恢复，还包括健康维护和健康促进。即健康投资，目的是防病治病、恢复人们最基本的社会活动能力和劳动生产能力。另一方面，注册护士市场已逐渐形成，使护理职业将逐渐成为具有吸引力的职业， 1970年美国注册护士人数达到68万，1999年我国护士人数已经超过124.6万。健康护理服务供给与护士职业目标相一致，都使护士工作进入一个新的领域。如，服务利用的审查、功能障碍治疗的病例管理、家庭保健护理服务及其他以前未做的工作。因此，卫生保健机构和家庭保健机构对注册护士需求大幅度增加，有利于注册护士市场的形成。

　　1、体现护理价值

　　护理人员在提供服务时，同时要付出体力劳动和脑力劳动，也同样存在着使用价值与价值的统一，即护理服务的货币体现。但目前由于缺乏对护理价值的综合研究，护理服务价值尚未得到真正的体现。关于护理技术经济价值探讨，日本学者认为提出预防护理价值没有完全体现，如预防褥疮护理技术没有价格，而治疗褥疮有收费标准。因此，作为护理管理人员应该重视护理价值的研究，如诊疗、救治、监护、观察及基本护理技术的价值体现及表达，避免护理服务价格严重背离价值。

　　2、调查护理需求

　　护理需求是指实际发生的、消费者具有支付能力的护理保健服务，也是护理业发展的基础。随着人们对健康认识和态度的转变，护理服务需求从内容和形式上都发生了较大的变化，人们不仅要求有医有护，而且要求好医好护。文献报道：在美国由妻子、子女、亲戚提供的护理日分别占3％、19％、18％，护理机构提供的护理日占11％。目前，我国对护理服务需求缺乏多方面、多层次的调查研究，因此，护理管理者要加强经济学知识的学习，注重护理服务需求的全面调查与研究。

　　3、竞争护理供给

　　护理供给是指护理服务供给者在一定时期内、一定价格条件或成本消耗水平上，愿意而且能够提供的护理保健服务量。医疗市场的激烈竞争使护理竞争力逐渐移向市场。因此，我们必须用可持续发展的战略眼光制定适应社会需求的预防保健护理措施。针对目前护理服务供给存在薄弱环节，如9O％以上的护理供给仍在医院内，更多关注疾病护理，而对疾病前后护理服务尚未给予足够重视，护理服务应以居民需求为导向，以人类健康为目的，以社区、家庭为对象，以老年、妇女、儿童、残疾人为重点，以健康教育为先导，为人民群众提供集康复、保健、健康护理为一体的方便、快捷、经济、有效的护理服务。同时，不断创建“护理品牌”，主动寻找服务市场、主动提供护理服务，真正形成医院护理和社区护理并举的护理服务体系。

　　4、开发护理市场

　　在面向社会、社区、家庭的护理服务市场中，必须主动利用多种方式开发潜在护理市场，引导居民增加健康投资和健康消费。真正做到，多目的开发：不断更新服务内容，扩展服务空间，在提高服务水平上寻求护理经济发展新的增长点。多角色开发：从单纯的护理工作者转变为护理服务管理者、支持者、教育者、咨询者、临床护理专家、护理营养师、健康指导者。多内容开发：完成健康教育、健康指导、家庭护理、康复指导、患者及健康人的营养指导、妇幼及老年人保健及心理咨询等。多人员开发：充分发挥老年护理人员的经验作用，中年护理人员的指导作用，青年护理人员的骨干作用，逐渐形成具有我国特色的康复、急救、家庭护理专家队伍。

• 运用护理经济学提升护理价值[1]