长期护理

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长期护理(Long Term Care,LTC)

　　长期护理是指在一个较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（Chronic illness），譬如早老性痴呆等认知障碍（Cognitive impairment）或处于伤残状态下，即功能性损伤（Functional impairment）的人提供的护理。这种护理包括：医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。

　　随着大多数国家人口结构老龄化进程的加快，长期护理已经逐渐被全球社会所共识。长期护理的对象可以是任何年龄的人，但通常是指对老年人的长期护理。长期护理一般来说包括三种护理类型：专业护理、日常家庭护理和中级家庭护理。专业护理是指提供医疗服务，由专业医生负责，主要指具有医疗性质的护理服务；日常家庭护理一般由非专业医疗机构提供，以个人护理为主，如协助洗澡、穿衣、吃饭和帮助其它日常生活问题；中级家庭护理介于专业护理和日常家庭护理两者之间，为不完全需要专业医生全日制看护，但又需要提供日常医疗保健和个人护理的护理，中级护理已经成为越来越多的患慢性疾病但又无需住院治疗的老人及家庭的需求。

　　经过20多年的研究和实践，发达国家普遍认识到，应把针对慢性病、退行性疾病患者提供服务的长期护理服务体系， 从针对治疗急性疾病的医疗体系中有效分离出来，建立相对独立的长期护理服务体系，包括：一是适度发展长期护理服务机构，这是长期护理服务体系的载体；二是建立长期护理保险制度，这是长期护理服务体系的基石。总体看，发达国家特别是德国、日本和美国已初步建立起以长期护理保险为支撑、服务机构为主体、服务标准和规范为准绳，辅之以家庭成员、社会工作者和志愿者积极参与的长期护理服务体系， 并逐渐成为人类个体生命周期中的最后一道安全网，也成为整个社会保障体系最后一道有效防线。

　　鉴于我国特别是北京市快速进展的社会老龄化趋势，积极探索建立独立的长期护理服务体系，势在必行。就北京市来看，社会基本医疗保险是目前由政府提供的惟一能涵盖部分长期护理费用的保障计划，但它未将长期护理保险作为一个单独的给付项目，而是将护理费用混同在一般的医护费用中给付，属非特异性保障。针对北京市人口老龄化程度不断加快，长期护理服务需求日益增长的特点，应进一步明确政府、医疗保险和个人三方的责任，建立分担比例较为合理、可持续发展的多渠道筹资机制，创新建立符合本市经济发展的长期护理保险办法。要制定老年疾病与长期护理的界定标准与支付方法，通过对老年人的护理需要进行评估分级，实行不同等级的支付或补贴额度，设立相应的支付项目、支付比例，并设立可能的时限。同时，要保证长期护理服务体系的有效运行，不断提升长期护理服务的质量，必须建立区别于综合医院的质量监督管理体系，包括机构准入标准、人员准入标准、服务质量标准、出入院标准等。为了保证评估的客观性，避免诱导需求和不必要的医疗资源浪费， 借鉴国外先进的经验，应成立第三方评估机构，对长期护理服务机构的上述指标进行评价，并真正建立双向转诊和技术支撑体系， 加快培育和扶持长期护理机构发展等系列配套措施和政策。

　　根据国家老龄委组织对我国“十一五”期间老龄事业规划检查评估结果来看，“十一五”时期是老龄事业发展历史上最好时期。养老保障体系逐步建立健全，社会养老服务体系建设加快推进，养老机构建设加快发展。老年教育、文化、体育事业较快发展，老年人精神文化生活更加丰富，但需要社会提供养老及护理职能机制并未得到充分重视和较好发展。归结起来主要体现在以下几方面。

　　(一)社会福利及社会保障体系中，长期护理机制不健全

　　由于长期护理即包含着医疗性，又包含着服务性，即涵盖着社会医疗性质，又涵盖着社会福利性质。这种双重性的存在，使得社会福利及保障体系简单的把老年人专业护理归结为社会医疗性质，把日常护理归结为社会福利性质，专业护理由医疗机构提供，日常护理由社会提供。这种简单的划分，忽略了老年人长期护理的层次性，使得失能、半失能老年人处于两难状态，迫使一部分仅需中级护理的老人不得不住院治疗，即占用了医疗资源，也给老年人及家庭带来了一定经济和身心压力。而现有的养老机构社会福利色彩浓厚，缺乏监管，数量少，费用高，且大部分为不具备医护功能的综合性养老机构。同时，由于社会福利及社会保障政策、管理体制、传统观念、职业理念等等因素，未给民间力量创办综合性养老机构创造良好环境，使得社会力量办养老机构的信心不足。诸多因素造成长期中级护理的缺失，机制不够健全。

　　(二)养老机构与护理者不足，未实现市场化运作，供需矛盾严重

　　有关资料显示，目前我国大约3300万以上的失能、半失能老人需要不同程度的专业护理，而各类收养性养老机构仅能提供289万张。按老年人口与护理人员配备比例3：1测算，共需要养老护理员1100万人，而目前中国养老机构的员工只有22万人，其中取得职业资格的仅2万多人。且养老机构大部分为政府出资修建，民间投资者由于种种原因不愿涉及养老事业，养老机构供需矛盾突。

　　(三)护理者素质不高

　　就长期护理需求对象而言，专业护理需要医疗机构来完成，日常家庭护理只需要在家庭或社区等其它养老机构『}j亲属(或家庭保姆)来完成即可，但是中级家庭护理则需要由具有一定医护知识又包含协助日常生活的护理者来完成。长期的计划生育政策，使得家庭结构少子化、小型化，老人疾病又呈现慢性化、伤残化趋势，需要对其进行中级家庭护理的老人越来越多，然而从事中级家庭护理的工作者远远不能满足需求，即使愿意从事者，也存在专业水、业务能力、服务质量还不能有效满足服务对象要求的问题。

　　(四)护理费用高昂，普通家庭难以承受

　　据测算，长期护理所产生的直接成本为：65～80岁的老年人一般在2 000～3 000元之间，80岁之后下降到1 000～2 000元之间。如果老年人人住机构护理院，成本则会更高。这只是考虑了老年长期护理的经济成本，如果再加上老年人疾病医疗的费用，老年人及家庭承受的经济压力会更大。而我国医疗保险不支付长期护理费用，只支付重症(住院)特别护理以及急性护理。高昂护理费用对于普通家庭来说，是难以承受的。尽管近年一些保险公司推出了面向老年人的长期护理保险，由于产品种类少等等因素，并未得到迅速发展。

　　老年人长期护理已经到了需要政府和社会认真对待，尽快解决的关键时期。长期护理作为社会福利及社会保障的一部分，又是需要社会提供的一种服务。探索实施公建民营养老机构，探索积极推进公办养老机构现代管理方式，培育发展专业化养老服务经营管理机制，激发社会力量参与养老服务体系建设，是结合我国国情及经济发展现状的一种有益探索。

　　(一)完善体系

　　一个完整的护理体系主要包括：管理者、护理机构、经营者、从业者。在这些要素中，最主要的是管理者，社会福利及保障部门作为政府的社会管理部门是管理者，主要职能是从政策、法律层面完善长期护理机制，制定政策、措施，统筹费用，促进综合性养老机构建设，规范经营者、从业者行为。同时，作为管理者，还应完善并加强护理服务基础设施的建设，即护理服务人员的培训和资格认证，引导，激励培训机构、从业者从事护理工作，从而形成完善的长期护理机制。

　　(二)经营模式市场化

　　护理机构无论是公建机构还是民建机构(营利机构与非营利机构)，都属于服务的提供者，即具有社会服务性质，又具有商业性质。世界上实行长期护理制度的国家在提供长期护理服务方面基本上都是由政府、非政府组织以及营利组织来承担。积极探索推进养老机构现代管理方式，推进市场化经营模式，引入竞争机制，不仅有利于培育民间组织进入长期护理服务的政策环境，而且可以提高服务质量和效率。

　　(三)护理人员职业化

　　决定长期护理质量和效率的另一个关键因素就是护理人员的专业水平、能力及责任心。长期以来，人们把护理看作一种简单的医疗行为，各类医学院校护理专业类毕业生争相进入各类医疗机构，各类职业培训机构也只侧重于日常生活护理为主，加之从业者就业心理因素，造成护理者严重不足。建立护理人员资格认证及等级甄别制度，加强各类培训机构及劳务市场护理培训管理，制定不同护理服务时间和不同护理服务内容价格，引导各类护理专业毕业生及其它从业者进入护理服务行业，使护理人员职业化、专业化，这是解决护理人员数量及素质的长效机制，也是必然之路。

　　(四)护理费用保险化

　　护理费用是被护理者最为关心的，可参照国际经验，引入保险机制。如以政府支付的保险费占30％(中央、地方财政各占15％)，我国企业和个人缴费比例各为0．5％。经测算，中央政府财政、地方政府财政(在试点先行的原则下，以人口老龄化程度较重、经济发展水平较高的北京市为例)、企业及个人都在可承受的经济能力之内。在账户管理上，可与医疗保险机构合作、协调；在基金运营上，可与商业保险公司合作，提高基金收益率。实现护理费用保险化，从而解决护理费用高的问题。