醫療服務價格管理
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醫療服務價格是醫療機構及其醫務人員向社會提供醫療技術服務時，向服務對象收取服務費用的標準。醫療服務價格管理是政府巨集觀調控醫療服務供需平衡的手段，醫療服務價格政策對推動醫療衛生事業健康發展，提高人民群眾生活質量，進而促進社會經濟建設和社會文明具有重要的作用。在選擇醫療服務價格政策模式時，既不能簡單地一放了之，也不能不顧經濟發展變化實行一成不變的管理體制，必鬚根據經濟發展水平和巨集觀價格政策選擇合適的價格管理模式。
另一方面，對醫院來說，涉及到服務成本費用補償機制的問題；對患者來說，則涉及到醫療費用承擔機制問題；對國家來說，涉及到社會公平性在每個人身上的實現問題，因此醫療服務價格管理不僅是價格學的一個重要研究領域，同時還是衛生經濟學、社會保障學和社會倫理學等多個學術領域的研究方向。
醫療服務價格管理的歷史沿革[1]
醫療服務價格管理的歷史變遷是巨大和複雜的，由於國家巨集觀經濟政策的影響，醫院經歷了從發展——停滯——再發展的馬鞍型過程，經驗教訓是深刻的。只有瞭解過去和現在，才能更好地把握未來。為了說明問題，把中共十一屆三中全會前後分為兩個階段進行論述。
(一)1949年建國後，醫院的醫療服務價格管理(醫療收費管理)，是在舊中國的醫院收費管理基礎上延續下來的。當時的醫療收費普遍較高，以北京為例，看一次門診的掛號費l元(相當於舊幣l萬元)，約相當於當時公務人員月平均工資額的3％，醫療費用之高，對群眾是個沉重負擔。50年代初開始，在人民政府投入大量財力，新建擴建了一批公立醫院後，逐步統一了醫療收費標準。國家財政每年給醫院差額補助，並允許醫院將藥品差價收入留歸醫院使用，作為對醫院的經費補充。還立法規定，醫院免交各項稅費。在此背景下，醫院收支平衡運轉正常。其主要原因是，當時有一套合理的醫療收費標準；有足額的財政補助；有寬鬆的經濟政策環境。使得當時醫療衛生事業蓬勃發展，群眾對負擔有所降低，就醫條件改善比較滿意。僅1958、1960年和1966年三次降價，平均遞降幅度即達50％以上。而國家財政對醫院補助並未相應增加到位，致使醫院大傷了元氣，相繼出現大量賠本問題。造成醫院房屋失修、設備老化無力更新，甚至無錢購進必要的藥品，有的醫院連職工工資也不能按時發放。群眾就醫條件惡化，看病難、住院難、用藥更難。
(二)改革開放以來，由於政策寬鬆使醫院生機盎然在黨的十一屆三中全會制定的改革開放政策指引下，醫院迎來了發展的春天。20世紀80年代初，醫療收費管理改革開始起步，相繼在全國多數省、區、市實行了“兩種收費辦法”改革、“清理整頓醫療收費”和醫葯費“總量控制，結構調整”改革。
1．“兩種收費辦法”改革。“兩種收費辦法”：對白費患者仍維持原標準收費，對公費勞保付費患者，實行“按不包括工資的成本”收費標準收費。此項改革自1982年開始逐步實施後，提高了部分收費標準。雖然對徹底解決醫院長期積累起來的困難來講，只是“杯水車薪”，但“兩種收費辦法”改革，體現了經濟領域酌“撥亂反正”，它使醫療收費標準的制定原則，重新回到了遵循價值規律，以成本為基礎的正確軌道。為以後醫療收費改革，打下了良好的政策理論基礎，其功不可沒。
2．“清理整頓”醫療收費。1988年開始的全國範圍“清理整頓”醫療收費，是醫療收費管理的又一次改革。由於當時市場物價上漲，而醫療收費沒有及時調整，醫療收費標準出現失控，醫院收費比較混亂。按照中央決策，對醫療收費進行全面“清理整頓”，北京採取“實事求是，承認現實，促使合法，避免振動”的原則，整頓後的統一醫療收費標準，得到群眾理解和社會認可，醫院也獲得一定的經濟和社會效益，困難逐步緩解。
3．醫葯費“總量控制，結構調整”改革。一些地方實施了醫葯費“總量控制，結構調整”改革，是建國以來動作最大的一次醫療收費改革。第一次用行政手段限制醫院醫葯費收入即群眾醫葯費負擔過快增長，並且把醫療收費的調整提高額度，控制在醫葯費總量增幅之內，以促使醫院必須在醫療收入和藥品收入二者之間進行結構性調整。當然，這項改革還沒有完全走出計劃經濟的“籠子”，但在市場制約機制尚未健全情況下，仍是行之有效的調控手段。實施這項改革的上海、北京等大城市，一年即可使社會醫葯費負擔比改革前少增長十多億元。儘管如此，它只能是“權宜之計”，要較好地抑制“看病貴”的問題，還須引入競爭機制，控製藥品虛高價格，改革醫院收費模式，實行綜合治理。
醫療服務價格管理的原則[2]
1．醫療服務價格管理的基本原則
圍繞用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務的目標，建立適應我國社會主義市場經濟要求的醫療服務價格管理體制和醫療服務價格形成機制，維護公開、公平、公正的價格競爭，完善醫療機構補償機制，減輕社會醫葯費負擔，促進醫療保險和衛生事業健康發展。
2．醫療服務價格管理的具體原則
(1)政府主導原則：由於衛生服務市場的局限性，政府在衛生領域繼續實行計劃價格政策，發揮政府的巨集觀調控作用。
(2)分級管理原則：中央、省、市物價部門和衛生行政管理部門要分清職能、管理許可權與範圍。
(3)計劃與市場結合的原則：對預防保健和基本醫療價格由政府定價，對特需醫療服務，由市場定價。
(4)可操作性原則：制定與衛生事業特點相適應的、切實可行的醫療服務價格管理辦法和程式。
(5)靈活反應原則：醫療服務價格體系要根據國家價格、財政政策以及巨集觀經濟形勢的變化進行及時調整。
3．醫療服務價格的審批許可權
(1)行政性收費：這種收費基本上按照同級物價部門頒發的《收費許可證》所規定的項目收費。其收費標準，一般由省物價局、財政廳、衛生廳統一制定方案，由省政府批准實施。行政收費的主體是國家機關，其行政行為體現了國家法律授予的行政權威性和國家意志。行政性收費是加強社會管理履行行政執法。
(2)事業性收費：全額單位、差額單位或是自收自支單位，一般由省(市、自治區)物價局、財政廳、衛生廳根據國家物價政策，聯合擬定價格調整計劃和方案，報省(市、自治區)人民政府批准。事業性收費的主體是事業單位，雖然其行為不具有權威性，但卻間接地體現國家意志和政府要求。事業性收費屬於對服務性勞動的補償。
4．醫療服務價格的檢查與監督
包括國家監督、衛生系統內監督、社會監督、單位內監督。醫療服務關係到國泰民安，必須落實好國家各項相關價格法規政策，才能夠維護好消費者的權益。同時，醫療服務價格在很大程度上體現了黨和國家及各級政府的要求，體現了國家物價政策的嚴肅性，體現了衛生事業的公益性、福利性。
對醫療服務價格的監督和管理的對象包括衛生事業單位，例如醫院；也包括衛生行政職能的衛生防疫、婦幼保健、藥品檢驗等機構，以及血液中心、影像中心、醫學院校等單位。檢查與監督內容應包括醫療服務價格的執行時間、收費項目及標準、定價是否符合規定要求，有無亂收費、多收費現象等。
醫療服務價格管理的特點[3]
與醫療服務的特點相適應，醫療服務價格管理相對於其他價格管理，存在以下明顯的特點：
1．專業技術強。管理者必須對各類醫療服務有一個總體瞭解，掌握其運行規律，才能作出正確的價格決策。隨著醫療技術的進步，醫療服務學科分類日益深化和細化，價格項目越設越多，而且價格內涵也日新月異。
2．綜合性強。定價過程必須綜合考慮各方面的因素，除了成本因素以外，還要考慮行業的性質、政府的財力、醫療保險體制的狀況、群眾的承受能力、經濟和技術發展水平、國際通行慣例、行業發展方向等等，甚至還要考慮藥品生產、流通體制和藥品行業的發展方面，醫療服務價格決策是一個綜合因素的決策過程。
3．社會敏感性強。由於社會對醫療服務的認識和定性有一個不斷完善變化的過程，疾病本身的發生變化也帶有極大的偶發性，所以價格管理需要適應社會要求和疾病規律作適時調整，有福利性定價、事業性定價、成本性定價和複合性定價以及突發性價格管理等不同的管理方式。
4．價格的成本推動性比較明顯。由於人們對生命的存在總是最關心的，因此有關生命存在的技術和發明總是最先最快被應用，在發展中國家尤其如此。發達國家十年、數十年發明的醫療技術，在發展中國家很快就能得到同步應用和普及，這使得醫療服務的成本總是處在不斷上升的過程中，從而推動價格的上漲。因此在管理醫療服務價格時。必須正確認識醫療服務成本的上升，要掌握好成本補償的度，既不能完全信賴成本定價，使定價違背當地經濟發展程度和群眾承受能力，也不能管制過嚴，使醫療事業失去應有的補償和發展能力。
醫療服務價格管理的必要性[3]
我國對醫療衛生事業的定位是“政府舉辦的帶有一定福利性質的社會公益事業”，因此政府必然對醫療服務價格進行嚴格管理，其必要性主要體現在以下幾方面：
1．醫療衛生是一項社會公益事業，政府必須承擔公共衛生和部分基本醫療費用的支出，同時我國政府舉辦的醫療機構仍按事業單位管理，醫療衛生資產屬國有資產，政府應該履行社會管理者的職責。
2．醫療服務價格具有收入再分配職能，政府通過一定的價格管制，使社會弱勢人群也能享受到基本的醫療服務，既要有助於提高醫療資源的使用效率，更要有利於消滅貧窮，實現社會公平，避免貧困的惡性迴圈。
3．疾病的風險難以預見，一旦個體患有重大疾患，對個人或家庭都是沉重的經濟負擔，對社會文明進步以及社會和諧都會帶來重大危害，這就需要政府利用價格、保險等手段進行調控。
世界銀行《1993年世界發展報告》將政府對衛生經濟干預的理論基礎歸納為i個方面：“第一，減少貧困是醫療衛生方面進行干預的最直接的理論基礎；第二，許多與醫療衛生有關的服務是公共物品，其作用具有外部性；第三，疾病風險有不確定性和保險市場的缺陷是政府行為的第三個理論基礎。”
中共中央、國務院《關於衛生改革與發展的決定》(中發[1997]3號)明確指出，“人人享有衛生保健，全民族健康素質的不斷提高，是社會主義現代化建設的重要目標，是人民生活質量改善的重要標誌，是社會主義精神文明建設的重要內容，是經濟和社會可持續發展的重要保障”。所以，醫療服務價格管理不僅是關係到廣大人民群眾享受基本醫療服務的大事，也是關係到醫療衛生事業健康發展，進而促進社會主義現代化建設進程的大事。
醫療服務價格管理的措施[2]
1．制定全國統一的《衛生服務價格管理辦法》
作為全行業價格管理的政策依據。明確管理許可權的劃分、作價原則、成本項目、價格調整機制、收費行為管理機制以及監督檢查機制等。
2．制定全國《基本衛生服務項目名錄》
制定全國《基本衛生服務項目名錄》是規範衛生服務價格管理的組成部分，也是進行衛生服務成本測算的依據。其基本依據是明確的基本衛生服務定義及其範圍。因此，急需從理論與實踐上對基本衛生服務進行研究。在制定過程中，要按照統一、明確、簡化的原則，對現有收費項目做出規範，選出代表性的項目，明確各項目的定義及其範圍，為成本測算與控制奠定基礎。
3．測算醫療服務項目成本
第一，明確醫療服務成本的含義。醫療服務成本是指社會平均成本，不是醫療服務機構的個別成本，是經濟成本，不是歷史上實際發生的會計成本。
第二，實行全面成本分攤法。把成本分為直接成本和共同成本。直接成本是與某種產品的生產直接相關的成本，共同成本是與多種產品的生產和銷售有關但又無法分清的部分成本。全面分攤成本就是以直接成本為定價基礎，分攤共同成本。
第三，在全國建立成本測算網路，以《基本衛生服務項目名錄》為基礎，用標準的測算方法測算，動態反映成本的變化，為制定和調整衛生服務價格提供依據。
4．編製醫療價格指數
醫療價格指數是根據有代表性的醫療服務的收入與支出項編製的綜合價格指數，可綜合反映醫療服務收費與支出的價格變化趨勢，反映巨集觀經濟變化對醫療服務提供者的影響及其趨勢，分析其影響因素，為醫療服務價格管理提供參考。
醫療服務價格管理的進一步改革[1]
改革開放以來，醫療服務價格管理經歷了“兩種收費”、“清理整頓”和“總量控制，結構調整”等三次重大改革舉措，解決了許多積累的價格問題，但對在發展中產生的新問題如：“看病貴”和醫院間缺乏必要的競爭等尚未得到解決。這裡根據中央有關部門於2000年做出的有關醫療服務價格管理進一步改革的新部署，分別進行重點論述。
(一)劃分非營利性與營利性醫院
2000年2月]6日國務院體改辦、國家計委、國家經貿委、財政部、勞動保障部、衛生部、藥品監管局、中醫葯局等八部委聯合頒發的《關於城鎮醫葯衛生體制改革的指導意見》中，制定了新的醫療機構分類管理制度，將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理。今後，國家根據醫療機構的性質、社會功能及其承擔的任務，制定並實施不同的財稅、價格政策。非營利性醫療機構在醫療服務體系中占主導地位。享受相應的稅收優惠政策，政府舉辦的非營利性醫療機構由同級財政給予合理補助。
(二)改革醫療服務價格管理形式
國家計委、衛生部於2000年7月20日發佈的《關於改革醫療服務價格管理的意見》中提出，為適應建立社會主義市場經濟體制的要求，滿足人民群眾的基本醫療服務需求，促進醫療機構之間的有序競爭和醫療技術進步，降低醫療服務成本，減輕社會醫葯費用負擔，按照國家巨集觀調控與市場調節相結合的原則，充分發揮市場競爭機制的作用，對醫療服務價格實行政府指導價和市場調節價，取消國家定價。對非營利性醫療機構提供的醫療服務實行政府指導價，醫療機構按照當地價格主管部門制定的基準價和浮動幅度範圍內，確定本單位的實際醫療服務價格。對營利性醫療機構提供的醫療服務，實行市場調節價，醫療機構可以根據實際服務成本和市場供求情況，自主制定服務價格。這是新世紀醫療服務價格改革的重大舉措，必將給醫院帶來新的生機和活力，促進醫療衛生事業健康發展，讓群眾享有價格合理，質量優良的醫療服務。
(三)規範全國醫療服務價格項目
規範醫療眼務價格項目，是新世紀醫療服務價格管理改革的第一個配套措施。現行的醫療服務價格項目，是各省、區、市根據本地區實際情況，經過幾十年的實踐逐步形成的。省際間醫療服務價格項目分類不同，項目數量多少不同，同一項目名稱不同，所涵蓋的服務內容不同。這種狀況，不利於全國醫療服務價格政策的制定與成本測算，不利於政府和社會對醫療服務價格的管理與監督。
為改變上述狀況，國家計委、衛生部、國家中醫葯局主持制定了《全國醫療服務價格項目規範》(以下簡稱《規範》)。《規範》頒佈後，各省，區、市都要將本地區的現行醫療服務價格項目與《規範》調整、對接，並按照調整後的項目，理順醫療服務價格。今後，醫院一律要按照《規範》項目開展醫療服務，新發生的醫療服務項目，各地區要定期報經“三部委”審定。
(四)統一醫療服務成本測算辦法
制定統一的《醫療服務成本測算辦法》(以下簡稱《辦法》)，是新世紀醫療服務價格管理改革的第二個配套措施。
1．制定《辦法》的目的。制定《辦法》的目的，一是通過建立科學的成本測算理論和方法，為調整制定醫療服務價格提供依據；二是為醫院加強經濟管理，不斷降低服務成本提供指導；三是為醫療保險付費標準和醫療服務收費模式改革打基礎。
2．制定《辦法》的原則。制定《辦法》的基本原則是：客觀反映醫療服務社會平均成本；反映主要成本因素對成本的影響程度；成本計算方法力求簡便易行，便於物價管理工作人員掌握和操作，
3．《辦法》的主要內容。國家計委、衛生部共同主持制定的《醫療服務成本測算辦法》(試行稿)的主要內容和計算程式如下：
(1)以醫院實際賬面發生的醫療費用支出數為基礎，經過合理的調整後，計算出醫院的醫療服務總成本。
(2)醫療服務總成本劃分為間接成本科室(即行政、後勤和醫療輔助科室)成本與直接成本科室(即醫技和臨床科室)成本。然後將間接成本科室的成本按一定的繫數，分攤到直接成本科室中去。
(3)各直接成本科室的總成本求出後，再按一定的分配方法，分攤到各科室的各醫療服務項目，計算每個醫療服務項目的單位成本。《辦法》規定，成本分配方法為“成本估算點數法”，成本點數的確定，是在有關醫院的同類科室調查中確定每個服務項目占科室成本的比例，這個比例即這個項目的成本分配點數。用每個科室的點數總合去除科室實際成本總額，即等於每一點數的成本絕對值。再以每一服務項目的點數，乘以每一點數成本絕對值，即等於該服務項目的單位成本。核算程式見圖。
