医疗服务价格管理
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医疗服务价格是医疗机构及其医务人员向社会提供医疗技术服务时，向服务对象收取服务费用的标准。医疗服务价格管理是政府宏观调控医疗服务供需平衡的手段，医疗服务价格政策对推动医疗卫生事业健康发展，提高人民群众生活质量，进而促进社会经济建设和社会文明具有重要的作用。在选择医疗服务价格政策模式时，既不能简单地一放了之，也不能不顾经济发展变化实行一成不变的管理体制，必须根据经济发展水平和宏观价格政策选择合适的价格管理模式。
另一方面，对医院来说，涉及到服务成本费用补偿机制的问题；对患者来说，则涉及到医疗费用承担机制问题；对国家来说，涉及到社会公平性在每个人身上的实现问题，因此医疗服务价格管理不仅是价格学的一个重要研究领域，同时还是卫生经济学、社会保障学和社会伦理学等多个学术领域的研究方向。
医疗服务价格管理的历史沿革[1]
医疗服务价格管理的历史变迁是巨大和复杂的，由于国家宏观经济政策的影响，医院经历了从发展——停滞——再发展的马鞍型过程，经验教训是深刻的。只有了解过去和现在，才能更好地把握未来。为了说明问题，把中共十一届三中全会前后分为两个阶段进行论述。
(一)1949年建国后，医院的医疗服务价格管理(医疗收费管理)，是在旧中国的医院收费管理基础上延续下来的。当时的医疗收费普遍较高，以北京为例，看一次门诊的挂号费l元(相当于旧币l万元)，约相当于当时公务人员月平均工资额的3％，医疗费用之高，对群众是个沉重负担。50年代初开始，在人民政府投入大量财力，新建扩建了一批公立医院后，逐步统一了医疗收费标准。国家财政每年给医院差额补助，并允许医院将药品差价收入留归医院使用，作为对医院的经费补充。还立法规定，医院免交各项税费。在此背景下，医院收支平衡运转正常。其主要原因是，当时有一套合理的医疗收费标准；有足额的财政补助；有宽松的经济政策环境。使得当时医疗卫生事业蓬勃发展，群众对负担有所降低，就医条件改善比较满意。仅1958、1960年和1966年三次降价，平均递降幅度即达50％以上。而国家财政对医院补助并未相应增加到位，致使医院大伤了元气，相继出现大量赔本问题。造成医院房屋失修、设备老化无力更新，甚至无钱购进必要的药品，有的医院连职工工资也不能按时发放。群众就医条件恶化，看病难、住院难、用药更难。
(二)改革开放以来，由于政策宽松使医院生机盎然在党的十一届三中全会制定的改革开放政策指引下，医院迎来了发展的春天。20世纪80年代初，医疗收费管理改革开始起步，相继在全国多数省、区、市实行了“两种收费办法”改革、“清理整顿医疗收费”和医药费“总量控制，结构调整”改革。
1．“两种收费办法”改革。“两种收费办法”：对白费患者仍维持原标准收费，对公费劳保付费患者，实行“按不包括工资的成本”收费标准收费。此项改革自1982年开始逐步实施后，提高了部分收费标准。虽然对彻底解决医院长期积累起来的困难来讲，只是“杯水车薪”，但“两种收费办法”改革，体现了经济领域酌“拨乱反正”，它使医疗收费标准的制定原则，重新回到了遵循价值规律，以成本为基础的正确轨道。为以后医疗收费改革，打下了良好的政策理论基础，其功不可没。
2．“清理整顿”医疗收费。1988年开始的全国范围“清理整顿”医疗收费，是医疗收费管理的又一次改革。由于当时市场物价上涨，而医疗收费没有及时调整，医疗收费标准出现失控，医院收费比较混乱。按照中央决策，对医疗收费进行全面“清理整顿”，北京采取“实事求是，承认现实，促使合法，避免振动”的原则，整顿后的统一医疗收费标准，得到群众理解和社会认可，医院也获得一定的经济和社会效益，困难逐步缓解。
3．医药费“总量控制，结构调整”改革。一些地方实施了医药费“总量控制，结构调整”改革，是建国以来动作最大的一次医疗收费改革。第一次用行政手段限制医院医药费收入即群众医药费负担过快增长，并且把医疗收费的调整提高额度，控制在医药费总量增幅之内，以促使医院必须在医疗收入和药品收入二者之间进行结构性调整。当然，这项改革还没有完全走出计划经济的“笼子”，但在市场制约机制尚未健全情况下，仍是行之有效的调控手段。实施这项改革的上海、北京等大城市，一年即可使社会医药费负担比改革前少增长十多亿元。尽管如此，它只能是“权宜之计”，要较好地抑制“看病贵”的问题，还须引入竞争机制，控制药品虚高价格，改革医院收费模式，实行综合治理。
医疗服务价格管理的原则[2]
1．医疗服务价格管理的基本原则
围绕用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务的目标，建立适应我国社会主义市场经济要求的医疗服务价格管理体制和医疗服务价格形成机制，维护公开、公平、公正的价格竞争，完善医疗机构补偿机制，减轻社会医药费负担，促进医疗保险和卫生事业健康发展。
2．医疗服务价格管理的具体原则
(1)政府主导原则：由于卫生服务市场的局限性，政府在卫生领域继续实行计划价格政策，发挥政府的宏观调控作用。
(2)分级管理原则：中央、省、市物价部门和卫生行政管理部门要分清职能、管理权限与范围。
(3)计划与市场结合的原则：对预防保健和基本医疗价格由政府定价，对特需医疗服务，由市场定价。
(4)可操作性原则：制定与卫生事业特点相适应的、切实可行的医疗服务价格管理办法和程序。
(5)灵活反应原则：医疗服务价格体系要根据国家价格、财政政策以及宏观经济形势的变化进行及时调整。
3．医疗服务价格的审批权限
(1)行政性收费：这种收费基本上按照同级物价部门颁发的《收费许可证》所规定的项目收费。其收费标准，一般由省物价局、财政厅、卫生厅统一制定方案，由省政府批准实施。行政收费的主体是国家机关，其行政行为体现了国家法律授予的行政权威性和国家意志。行政性收费是加强社会管理履行行政执法。
(2)事业性收费：全额单位、差额单位或是自收自支单位，一般由省(市、自治区)物价局、财政厅、卫生厅根据国家物价政策，联合拟定价格调整计划和方案，报省(市、自治区)人民政府批准。事业性收费的主体是事业单位，虽然其行为不具有权威性，但却间接地体现国家意志和政府要求。事业性收费属于对服务性劳动的补偿。
4．医疗服务价格的检查与监督
包括国家监督、卫生系统内监督、社会监督、单位内监督。医疗服务关系到国泰民安，必须落实好国家各项相关价格法规政策，才能够维护好消费者的权益。同时，医疗服务价格在很大程度上体现了党和国家及各级政府的要求，体现了国家物价政策的严肃性，体现了卫生事业的公益性、福利性。
对医疗服务价格的监督和管理的对象包括卫生事业单位，例如医院；也包括卫生行政职能的卫生防疫、妇幼保健、药品检验等机构，以及血液中心、影像中心、医学院校等单位。检查与监督内容应包括医疗服务价格的执行时间、收费项目及标准、定价是否符合规定要求，有无乱收费、多收费现象等。
医疗服务价格管理的特点[3]
与医疗服务的特点相适应，医疗服务价格管理相对于其他价格管理，存在以下明显的特点：
1．专业技术强。管理者必须对各类医疗服务有一个总体了解，掌握其运行规律，才能作出正确的价格决策。随着医疗技术的进步，医疗服务学科分类日益深化和细化，价格项目越设越多，而且价格内涵也日新月异。
2．综合性强。定价过程必须综合考虑各方面的因素，除了成本因素以外，还要考虑行业的性质、政府的财力、医疗保险体制的状况、群众的承受能力、经济和技术发展水平、国际通行惯例、行业发展方向等等，甚至还要考虑药品生产、流通体制和药品行业的发展方面，医疗服务价格决策是一个综合因素的决策过程。
3．社会敏感性强。由于社会对医疗服务的认识和定性有一个不断完善变化的过程，疾病本身的发生变化也带有极大的偶发性，所以价格管理需要适应社会要求和疾病规律作适时调整，有福利性定价、事业性定价、成本性定价和复合性定价以及突发性价格管理等不同的管理方式。
4．价格的成本推动性比较明显。由于人们对生命的存在总是最关心的，因此有关生命存在的技术和发明总是最先最快被应用，在发展中国家尤其如此。发达国家十年、数十年发明的医疗技术，在发展中国家很快就能得到同步应用和普及，这使得医疗服务的成本总是处在不断上升的过程中，从而推动价格的上涨。因此在管理医疗服务价格时。必须正确认识医疗服务成本的上升，要掌握好成本补偿的度，既不能完全信赖成本定价，使定价违背当地经济发展程度和群众承受能力，也不能管制过严，使医疗事业失去应有的补偿和发展能力。
医疗服务价格管理的必要性[3]
我国对医疗卫生事业的定位是“政府举办的带有一定福利性质的社会公益事业”，因此政府必然对医疗服务价格进行严格管理，其必要性主要体现在以下几方面：
1．医疗卫生是一项社会公益事业，政府必须承担公共卫生和部分基本医疗费用的支出，同时我国政府举办的医疗机构仍按事业单位管理，医疗卫生资产属国有资产，政府应该履行社会管理者的职责。
2．医疗服务价格具有收入再分配职能，政府通过一定的价格管制，使社会弱势人群也能享受到基本的医疗服务，既要有助于提高医疗资源的使用效率，更要有利于消灭贫穷，实现社会公平，避免贫困的恶性循环。
3．疾病的风险难以预见，一旦个体患有重大疾患，对个人或家庭都是沉重的经济负担，对社会文明进步以及社会和谐都会带来重大危害，这就需要政府利用价格、保险等手段进行调控。
世界银行《1993年世界发展报告》将政府对卫生经济干预的理论基础归纳为i个方面：“第一，减少贫困是医疗卫生方面进行干预的最直接的理论基础；第二，许多与医疗卫生有关的服务是公共物品，其作用具有外部性；第三，疾病风险有不确定性和保险市场的缺陷是政府行为的第三个理论基础。”
中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)明确指出，“人人享有卫生保健，全民族健康素质的不断提高，是社会主义现代化建设的重要目标，是人民生活质量改善的重要标志，是社会主义精神文明建设的重要内容，是经济和社会可持续发展的重要保障”。所以，医疗服务价格管理不仅是关系到广大人民群众享受基本医疗服务的大事，也是关系到医疗卫生事业健康发展，进而促进社会主义现代化建设进程的大事。
医疗服务价格管理的措施[2]
1．制定全国统一的《卫生服务价格管理办法》
作为全行业价格管理的政策依据。明确管理权限的划分、作价原则、成本项目、价格调整机制、收费行为管理机制以及监督检查机制等。
2．制定全国《基本卫生服务项目名录》
制定全国《基本卫生服务项目名录》是规范卫生服务价格管理的组成部分，也是进行卫生服务成本测算的依据。其基本依据是明确的基本卫生服务定义及其范围。因此，急需从理论与实践上对基本卫生服务进行研究。在制定过程中，要按照统一、明确、简化的原则，对现有收费项目做出规范，选出代表性的项目，明确各项目的定义及其范围，为成本测算与控制奠定基础。
3．测算医疗服务项目成本
第一，明确医疗服务成本的含义。医疗服务成本是指社会平均成本，不是医疗服务机构的个别成本，是经济成本，不是历史上实际发生的会计成本。
第二，实行全面成本分摊法。把成本分为直接成本和共同成本。直接成本是与某种产品的生产直接相关的成本，共同成本是与多种产品的生产和销售有关但又无法分清的部分成本。全面分摊成本就是以直接成本为定价基础，分摊共同成本。
第三，在全国建立成本测算网络，以《基本卫生服务项目名录》为基础，用标准的测算方法测算，动态反映成本的变化，为制定和调整卫生服务价格提供依据。
4．编制医疗价格指数
医疗价格指数是根据有代表性的医疗服务的收入与支出项编制的综合价格指数，可综合反映医疗服务收费与支出的价格变化趋势，反映宏观经济变化对医疗服务提供者的影响及其趋势，分析其影响因素，为医疗服务价格管理提供参考。
医疗服务价格管理的进一步改革[1]
改革开放以来，医疗服务价格管理经历了“两种收费”、“清理整顿”和“总量控制，结构调整”等三次重大改革举措，解决了许多积累的价格问题，但对在发展中产生的新问题如：“看病贵”和医院间缺乏必要的竞争等尚未得到解决。这里根据中央有关部门于2000年做出的有关医疗服务价格管理进一步改革的新部署，分别进行重点论述。
(一)划分非营利性与营利性医院
2000年2月]6日国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局等八部委联合颁发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中，制定了新的医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。今后，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位。享受相应的税收优惠政策，政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助。
(二)改革医疗服务价格管理形式
国家计委、卫生部于2000年7月20日发布的《关于改革医疗服务价格管理的意见》中提出，为适应建立社会主义市场经济体制的要求，满足人民群众的基本医疗服务需求，促进医疗机构之间的有序竞争和医疗技术进步，降低医疗服务成本，减轻社会医药费用负担，按照国家宏观调控与市场调节相结合的原则，充分发挥市场竞争机制的作用，对医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消国家定价。对非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价，医疗机构按照当地价格主管部门制定的基准价和浮动幅度范围内，确定本单位的实际医疗服务价格。对营利性医疗机构提供的医疗服务，实行市场调节价，医疗机构可以根据实际服务成本和市场供求情况，自主制定服务价格。这是新世纪医疗服务价格改革的重大举措，必将给医院带来新的生机和活力，促进医疗卫生事业健康发展，让群众享有价格合理，质量优良的医疗服务。
(三)规范全国医疗服务价格项目
规范医疗眼务价格项目，是新世纪医疗服务价格管理改革的第一个配套措施。现行的医疗服务价格项目，是各省、区、市根据本地区实际情况，经过几十年的实践逐步形成的。省际间医疗服务价格项目分类不同，项目数量多少不同，同一项目名称不同，所涵盖的服务内容不同。这种状况，不利于全国医疗服务价格政策的制定与成本测算，不利于政府和社会对医疗服务价格的管理与监督。
为改变上述状况，国家计委、卫生部、国家中医药局主持制定了《全国医疗服务价格项目规范》(以下简称《规范》)。《规范》颁布后，各省，区、市都要将本地区的现行医疗服务价格项目与《规范》调整、对接，并按照调整后的项目，理顺医疗服务价格。今后，医院一律要按照《规范》项目开展医疗服务，新发生的医疗服务项目，各地区要定期报经“三部委”审定。
(四)统一医疗服务成本测算办法
制定统一的《医疗服务成本测算办法》(以下简称《办法》)，是新世纪医疗服务价格管理改革的第二个配套措施。
1．制定《办法》的目的。制定《办法》的目的，一是通过建立科学的成本测算理论和方法，为调整制定医疗服务价格提供依据；二是为医院加强经济管理，不断降低服务成本提供指导；三是为医疗保险付费标准和医疗服务收费模式改革打基础。
2．制定《办法》的原则。制定《办法》的基本原则是：客观反映医疗服务社会平均成本；反映主要成本因素对成本的影响程度；成本计算方法力求简便易行，便于物价管理工作人员掌握和操作，
3．《办法》的主要内容。国家计委、卫生部共同主持制定的《医疗服务成本测算办法》(试行稿)的主要内容和计算程序如下：
(1)以医院实际账面发生的医疗费用支出数为基础，经过合理的调整后，计算出医院的医疗服务总成本。
(2)医疗服务总成本划分为间接成本科室(即行政、后勤和医疗辅助科室)成本与直接成本科室(即医技和临床科室)成本。然后将间接成本科室的成本按一定的系数，分摊到直接成本科室中去。
(3)各直接成本科室的总成本求出后，再按一定的分配方法，分摊到各科室的各医疗服务项目，计算每个医疗服务项目的单位成本。《办法》规定，成本分配方法为“成本估算点数法”，成本点数的确定，是在有关医院的同类科室调查中确定每个服务项目占科室成本的比例，这个比例即这个项目的成本分配点数。用每个科室的点数总合去除科室实际成本总额，即等于每一点数的成本绝对值。再以每一服务项目的点数，乘以每一点数成本绝对值，即等于该服务项目的单位成本。核算程序见图。
