医疗服务提供方

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医疗服务提供方(Health Care Provider)

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什么是医疗服务提供方

  医疗服务提供方有狭义和广义之分。狭义是指保险公司需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者,包括个人和机构。广义的按照健康保险概念来解释,除了上述人员和部门外,还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构,如防疫、妇幼、健康教育等。

  在医疗保险制度中,医疗服务提供方不是泛指所有的医疗机构和医务人员,而是指由医疗保险统筹地区劳动保障行政部门审查,并经社会保险经办机构确认的,为城镇职工医疗保险参保人员提供指定医疗服务的医疗机构及其医务人员。这类医疗机构为医疗保险参保人员所进行的医疗行为,称为“保险诊疗”。保险诊疗所发生的医疗费用,是从个人账户和医疗保险基金支付给医疗机构的,当然,个人也要负担一定比例。[1]

医疗服务提供方的特点[1]

  医疗保险中的医疗服务提供方不同于其他医疗机构,它具有以下特点:

  (1)定点医疗机构的服务对象较宽:由于取得了定点资格,定点医疗机构可以为参保及非参保人员提供所有的医疗服务。与此相反,非定点医疗机构不能为参保人员提供医疗保险合同范围内的医疗服务,它们只能为非参保人员或为参保人员提供医疗保险合同范围外的医疗服务。

  (2)保险诊疗必须在医疗保险的范围内:定点医疗机构虽然可以为参保及非参保人员提供所有的医疗服务,但它们向参保职工提供的保险诊疗必须在基本医疗的服务范围内,并且处理得当,否则医疗费用将无法从医疗保险组织机构得到补偿。基本医疗的服务范围包括基本医疗保险药物、诊疗项目和医疗服务设施。

  基本医疗保险药物,是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品,而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中,通过制定基本医疗保险用药目录来确定。基本医疗保险诊疗项目,是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法,而对高精尖、价格高的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中,通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中,应选择必需、适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围,如病房、病床等。在实际操作中也是通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。基本医疗服务范围不是固定不变的,而是随着经济发展和人民生活水平及技术进步而调整。

  (3)对医务人员尤其是医生有着特定的要求:为参保职工提供服务的医师,不仅应该具备国家执业医师资格,具有良好的职业道德和医疗执业水平。而且必须了解城镇职工基本医疗保险制度的相关法律、法规、政策、实施办法等规章;必须遵守医疗保险制度的保险诊疗规则规范医疗行为;树立具有成本效益的医疗服务工作观念,在保证医疗质量的基础上,合理使用和控制卫生资源,尽力防止医疗费用的过度使用和浪费,给广大职工提供服务优良、价格合理的基本医疗服务。

  (4)定点医疗机构置身于更多的监督管理中:医疗保险基金是职工的“救命钱”,为了用好管好医疗保险基金,必须建立健全基金监督机制。而定点机构作为医疗保险系统中重要的一环和医疗费用的获得者,其必然受到各方面如医疗保险机构、劳动保障部门、财政部门、审计部门等的监督和管理。

医疗服务提供方的性质[2]

  医疗服务提供者的性质同医疗保险机构一样受到医疗卫生服务业性质的影响。医疗卫生行业的经济性质目前尚无统一定论,但是大多数的观点认为,它具有双重性,即既有公益性和福利性,又有商品性。认识这一性质,对于制定合理的医疗保险政策是不可缺少的。

  医疗服务的双重性,决定了提供这些服务的机构的双重性。一般而言,医疗服务提供者一方面是一种非商业性甚至是福利性的机构。例如,不向国家纳税,不能营利,低服务价格,国家对有些病人免费提供服务,国家对医院投资,医务人员拿国家工资等等。另一方面,这些医疗服务提供者又具有经营性。例如,他们必须按市场的要求去购买自己的必需品,在提供服务后必须收取相应的服务费用,他们要独立核算,收支平衡;在有些管理制度下,他们甚至要自负盈亏,可以发展也可能倒闭。正是这些因素,使医疗服务提供者实际上总是在不违背其公益性的前提下追求尽可能多地提供服务(即销售产品),尽可能多地收入和节余(即利润),以利于自己的生存和发展,其实质是一种经营行为。

  总之,从上述分析我们可以看出,医疗保险系统中的医疗服务提供者,在性质上实际上是一种类似于保险机构的非营利性的经营组织。在开展医疗保险时,要针对这一性质特征采取相应的政策和制度。

医疗服务提供方的构成与分类[1]

  医疗服务提供方可按照狭义和广义概念区别,其构成和分类也可以从两种范围上来看。广义而言,这种供方指的是整个医疗卫生服务系统的构成和分类;狭义而言,主要指和医疗服务直接相关部门、人员的构成和分类。这里主要探讨后一种情况。医疗机构可以从不同的角度进行的分类。

  (1)按经济性质分类:按照医疗机构的经济性质,可将其分为两类:①营利性医疗机构,这类医疗机构以投资获利为目的,现阶段主要包括中外合资合作医疗机构、股份制医院、民营医院和私营医院;②非营利性医疗机构,这类医疗机构不以投资获利为目的,主要为公民提供公益性、福利性、慈善性医疗服务。主要包括公立医疗机构和慈善团体、港澳同胞、海外侨胞捐资和社会筹资兴建的医疗机构。

  (2)按举办主体分类:按照医疗机构的举办主体,可将其分为两类:①公立医疗机构,这类机构主要由代表社会公共利益的政府直接举办,一般把社会效益放在首位,而不是追求利润。当然,公立医疗机构也可以是赢利的;②私立或民办医疗机构,这类机构主要由个人、企业、社会团体举办,一般是营利性的。当然也有非营利性的。

  (3)按主要功能分类:按照医疗机构的主要功能,可将其分为三类:①以诊疗疾病为中心的机构,如医院、门诊部、诊所、医务室等;②以预防疾病为主体的机构,如妇幼保健院、结核病防治所等;③以康复疗养为重点的机构,如疗养院等。医疗保险所指的医疗机构一般是医院、诊所、医务室等。

  (4)按功能、任务的不同分类:医院按功能、任务的不同可划分为三级十等:①一级医院是直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批;②二级医院是向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。二级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批;③三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和承担高等医学教育和科研任务的区域性以上的医院。三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批,特等医院由卫生部审批。

  需要说明的是,我国医疗保险实行定点医疗制度,即为参保职工提供医疗服务的医疗机构分为定点医疗机构和定点零售药店。定点医疗机构是指符合劳动保障部门规定的资格与条件,并与社会保险经办机构签订合同,为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点零售药店是指符合劳动保障部门规定的资格与条件,并与社会保险经办机构签订合同,为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务,并承担相应责任的零售药店。所谓处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后,持处方在定点零售药店购药的行为

  实现定点医疗和定点零售药店制度是我国医疗保险制度的一项重大措施,其目的是:①有利于加强医疗保险机构对定点医疗机构和零售药店的管理。医疗机构通过与定点医疗机构和销售药品的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同,明确责任、权利和义务,从而加强了对它们的管理;②有利于促进医院之间的竞争,如果定点医疗机构不符合医疗保险机构的合同要求,则医疗保险机构有权取消其定点资格,这种机制有利于促进各医院的竞争意识和服务意识,促进它们积极采取有效措施,优化内部资源配置,进行结构调整,以提高工作效率改善服务质量,吸引医疗保险机构以及参保单位来定点;③实行定点制度还有利于社会监督,定点机构时刻置于参保者、医疗保险经办机构以及新闻单位的广泛监督之下,有利于促使其降低服务成本,节约医疗保险资源;④实行定点制度还有利于方便费用结算;⑤实行定点零售药店可以方便患者,打破目前医药不分的垄断局面,建立药品流通竞争机制,为医、药分开管理奠定基础,有利于提高药品质量和药店服务态度,引导合理诊治、合理用药,控制医疗费用的增长。

医疗服务提供方的作用[2]

  医疗服务提供者在医疗保险系统中的作用主要表现为两方面:

  (1)医疗服务提供者是医疗保险质量的主要保证方,医疗保险质量包括保险工作开展的质量和医疗服务的质量,而后者更为重要。因为被保险人投保的根本目的是为了获得满意优质的医疗服务,开展医疗保险应该努力满足这一需求。如果医疗服务质量得不到保证,那么医疗保险的效果就存在问题。所以,对服务提供者进行评价和监控,努力促进其水平的提高是开展健康保险的重要内容。

  (2)调控医疗保险资金消耗。医疗保险资金绝大部分是被医疗服务提供者使用和消耗,提供者提供的医疗服务越多,资金消耗就越多。尽管在医疗保险过程中,被保险人求医行为保险费的使用也有一定影响,但由于医疗市场是卖方市场的原因,医疗消费主要还是由提供者控制。

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参考文献

  1. 1.0 1.1 1.2 周绿林,李绍华.医疗保险学.人民卫生出版社,2003年04月第1版
  2. 2.0 2.1 《劳动保障新机制实务》编委会.劳动保障新机制实务.中国方正出版社,2005.7
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