医疗保险参保人

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什么是医疗保险参保人

  医疗保险参保人是指医疗保险系统中的被保险人,也可称为投保人。在强制性医疗保险的情况下,参保人就是一个地方的全体或大部分居民。

  在医疗保险系统中,参保人处于主体地位,这主要表现在两个方面:第一,在费用一定的条件下,参保人抵御疾病的情况、健康状况以及他们对保险方案的满意程度,是衡量和评价一种医疗保险制度或方案的最根本的标准;第二,参保人是医疗保险资金的主要来源,是医疗保险市场中的买方;同时又是医疗保险资金的消耗者,他们在医疗保险资金的筹资和支付过程中的行为,对保险的效果和效益等自然会产生重大影响。[1]

医疗保险参保人的分类[2]

  医疗保险参保人是一个社会人群,纵观世界上多个国家的医疗保险政策,可以从不同的方面对其进行分类。

  1.按经济收入分类

  即由于经济收人多少的不同而享有不同的保险政策。一般划分成高、中、低三类。收入高的人群往往需要自己出全部的保险费,或者是按收入的比例出保险费,即收入越高,交的越多,或者是不必强制参加一般医疗保险项目的保险,但需参加高费用的医疗项目保险,甚至是不强制参加医疗保险。中等收入的人群是大多数,一般保险政策是针对他们而定的,他们主要是工薪阶层,保险费常常是由单位(雇主)和他们自己共同负担,一般是雇主负担大部分或全部。对于低收人人群即所谓贫困人群,往往采用由政府资助保险费的办法参加保险

  2.按职业进行分类

  即不同职业的人群享有不同的保险政策。这往往是由于医疗保险的发展是逐步扩大到不同职业人群的历史原因,加上不同职业的特点和经济收入的差别的影响所造成的。我国常见的职业人群有以下几种:

  (1)各类企业事业单位、社会团体的职业和雇员。他们是医疗保险的主要群体。一般医疗保险政策是针对他们制定的。

  (2)国家公务员。在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。

  (3)独立职业人群。包括企业主、各类独立开业者等。他们往往由自己出全部保险金,在保险范围、支付方法等保险政策上有较大的自由度。

  (4)农民。对这部分人群可根据实际情况制定相对独立的医疗保险政策。

  (5)特殊人群。比如,离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人等,往往由政府负担保险金。

  3.按年龄分类

  许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象,由国家负担保险金,支付医疗费,他们自身没有或有小比例费用分担。对于社会医疗保险基本项目以外的保险以及商业性保险,往往按不同年龄阶段收取保险金额。

  4.按健康状况分类

  (1)对一些特别健康状况的人群,患有一些特殊疾病的人群,如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等,国家出资负担保险费、医疗费。

  (2)对社会保险基本项目以外的医疗保险,以及商业性医疗保险,常常按人群的健康情况进行分类,分别收取不同的保险金额,即进行所谓“危险性选择”,所需医疗费用越高者,收取保险费越高。

医疗保险参保人的消费特征[1]

  医疗服务不同于一般商品,人们对它的需求消费有着许多特点。医疗保险支付的是参保人的医疗服务费用,只有掌握人们对医疗需求和消费的特点,才能制定合理的医疗保险政策,有效地控制不合理的消费行为,保障大部分参保人的合法利益。医疗消费主要有以下几种特征:

  (一)需求和消费的被动性

  这是医疗需求和消费有别于一般商品的最基本特点之一。造成这种情况主要有以下原因:

  首先,人们一般难以预测疾病何时会降临到自己头上,不能像购买其他商品那样可以进行时间、地点、品种以及费用的选择和安排,只能随机地寻求服务。

  其次,由于医学知识的复杂性,导致了病人和医疗服务提供者之间的信息不对称,所以,病人在就医时往往要听从医生的安排,而不能自由地选择服务方式。这是造成医疗消费被动性的主要原因。

  (二)需求和消费受医疗保险制度的影响

  尽管许多医疗需求是被动的,但是其仍受价格和个人经济状况的影响。当医疗费用受到限制时,人们会选择费用低的服务,有的甚至被迫放弃医治。现代医疗保险制度的建立,使得参保人可以获得免费或低费用的医疗服务,这就可能导致参保人医疗需求欲望的膨胀,寻求过多的或不合理的服务,从而造成医疗保险资金的浪费。因此,在开展医疗保险时,需要引入费用分担机制,并对医疗消费和服务行为进行一定的规范,来引导参保人进行合理的医疗消费。

  (三)医疗需求和消费的社会公益性

  疾病所带来的损害危及个人,有时还会危害一个群体甚至整个社会,如烈性传染病。因此,医疗服务不仅是个人消除疾病、保护健康的需要,也是整个社会的需要。所以说,医疗消费具有社会公益性。

  由于医疗保险资金总是有限的,而医疗消费又有着诸多特点,因此,有必要对医疗保险参保人的医疗消费行为进行规范和管理,保障医疗保险基金的收支平衡,并使其产生良好的经济和社会效益

医疗保险参保人偿付方式的选择[3]

  1.确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例

  国内外医疗保险的实践证明,按比例分但是医疗保障制度实施中控制费用的一种有效措施,采用该方式需要考虑的问题包括:个人负担比例;负担形式;负担哪部分费用;负担比例是恒定的,还是采用累进制或累退制;不同层次的医疗服务(如不同级别医院、不同医疗服务项目)是否采取不同的自负比例等。在上述问题中,个人的负担程度是关键,根据目前我国人民群众的心理承受能力和经济承受能力,个人负担的比例不宜太高,随着我国社会主义市场经济体制的不断完善,广大人民群众的心理承受能力和经济承受能力的提高,个人自负比例可逐步提高。国际有关研究表明,自负比例在20%左右,既可以达到制约浪费的目的,又可以避免个人经济负担过重。不同的地区可以因地制宜,确定适合本地区的个人负担比例:国内有关研究表明,在我国现有社会经济发展水平和职工承受能力的情况下,城镇职工门诊费用平均自负比例应是门诊总费用的15%—20%;住院平均自负比例为住院费用的2%—4.5%。其中,在职职工收入高,自负比例应高于退休职工,低年龄段职工自负比例应高于高年龄段职工。

  2.综合应用多种偿付方式

  如前所述,被保险方的偿付方式主要包括按比例分担、起付线、封顶线三种方式。在被保险方偿付方式的选择上,可以综合应用多种偿付方式,达到优势互补?如对小额医疗费用可以设置起付线,以提高保险结算工作效率,增加被保险人的费用意识、对起付线以上的医疗费用可以采用按比例分担的方式,并且随着医疗费用额的增加,逐步减少被保险人的负担比例:上述组合方式广泛应用在住院医疗保险中,已经取得了显著的成效。在门诊,疾病保险应用起付线方式可以有两种情况:一是单次费用设起付线,二是月度或年度累计费用设起付线。由于医疗保险基金的有限性,为了防止出险,对超高费用可以采取封顶线方式。设立封顶线时,既要考虑医保基金的承受能力,也要考虑到设立封顶线以后的费用出路问题,通过发展医疗救助和多种形式的补充医疗保险,以解决封顶线以上的医疗费用问题和其他费用问题。

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参考文献

  1. 1.0 1.1 《劳动保障新机制实务》编委会.劳动保障新机制实务.中国方正出版社,2005.7
  2. 病案信息技术 士、师、中级.人民卫生出版社,2007年1月
  3. 周绿林,李绍华.医疗保险学.科学出版社,2006年8月
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