慢病管理

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慢病管理(Chronic Disease Management,CDM)

　　慢病管理是指對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測，連續監測，評估與綜合干預管理的醫學行為及過程，主要內涵包括慢病早期篩查，慢病風險預測，預警與綜合干預，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評估等。

　　健康管理的名詞在國內出現約10年，伴隨健康體檢機構的出現，健康管理的理念逐步傳播開來。但是體檢中心只是截取了健康管理服務體系的某個或者幾個環節，並未真正實現健康管理服務的價值。現在，國內已有許多衛生服務機構(主要是社區衛生服務中心)在治已病的同時，開展了以提高病人生活質量、降低醫療費用為目標的健康管理服務。

　　慢病管理的對象是慢病管理行為、行動直接指向並欲改變的現象。從本質上講，慢病管理的對象是人為劃定的一個範圍，它標明“管什麼、不管什麼”，因而慢病管理對象的劃界不僅引領慢病管理的方向，而且決定慢病管理的成敗。從目前的政策性規定看，慢病的管理對象是“慢性非傳染性疾病”。從目前公開發表的慢病管理實踐研究報告看，慢病管理對象則不儀是“慢性非傳染性疾病”，而且還包括“慢性非傳染性疾病”患者的“認知、行為、動機”。

　　對於將慢病管理對象視為“慢性非傳染疾病”的觀點，已經有學者註意到並指出其錯誤：“將慢性病人的管理等同於慢性病的管理。許多社區衛生服務機構僅僅是為高血壓、糖尿病等慢性病人建立了各種形式的健康檔案，定期檢測病人的血壓、血糖並就此認為對這些慢病患者的管理就是對慢性病的管理。實際上，慢病管理是對慢性病人和高危人群的管理，包括對其合理膳食、行為習慣、健康心理等多方面的管理和干預；宣傳正確的慢病管理理念、知識、技能，扎實做好慢病綜合防治工作等。”

　　把慢病管理對象從“慢性病”擴展到“慢性病人和高危人群”，這是十分難能可貴的。但是，該學者在隨後的解釋中又把慢病管理對象局限為“包括對其合理膳食、行為習慣、健康心理等多方面的管理和干預”，忽視了社會環境對“慢性病人和高危人群”的影響，這顯然是不妥的。從理論角度看說，人是社會環境的產物，人的飲食習慣、行為習慣、心理等都與其所處的社會環境有關。從實踐角度看，人的行為改變需要有社會環境的支持，否則將難以進行。例如，一個因患病而受到歧視的人，如果不改變他所處的歧視性環境，他的心理是不可能健康的。因此，我們有必要把慢病管理的對象從“慢性病人和高危人群”再進一步擴展為“慢性病人和高危人群及其所處的社會環境”。

　　這樣，慢病的管理對象則應包括三個部分：

　　(1)慢性非傳染性疾病 如高血壓、糖尿病、心腦血管病等。

　　(2)慢病患者對所患慢病的認知，患者因所患慢病而引起的消極心理狀態，患者的與所患慢病相關的行為方式。

　　(3)慢病患者所處的社會環境。這又可以劃分為微觀社會環境和巨集觀社會環境。微觀社會環境主要包括家庭環境、工作環境、朋輩群體、社區環境和衛生服務環境等。巨集觀社會環境主要指患者所處的階層，社會階層之間的關係以及社會階層結構的變遷方式等。

　　上述對象涵蓋了人的生理心理社會三類基本屬性，現有的眾多理論和實踐都已經證明生理心理社會屬性之間的相互制約關係。這表明如果單純地對人的某一方面屬性進行干預將受到其他兩個方面屬性的牽制，將無法達到預期的效果，即使在短期內能取得一定效果，干預效果也難長期維持。

　　在明確了慢病管理對象的基礎上，我們就可以採用對應的方法進行有效管理了。對於生物醫學意義上的慢性非傳染性疾病，管理的基本方法自然是生物醫學的監測、用藥以及監督患者執行醫囑。對於患者的心理干預，基本方法則為健康教育以改變患者對疾病的認知進而改變患者的行為，對於心理動力不足的患者，則應採用心理干預以增強其改變不健康生活方式、行為方式的願望、毅力等。對於患者的社會環境干預，基本方法則為社會工作的小組工作方法、社區工作方法和政策評價方法等。由於人的生理心理社會屬性之間存在相互制約關係，因此慢病管理需要採用綜合性干預方法，即團隊干預方法。干預團隊至少應該由負責生物醫學干預的醫生和護士、負責心理干預的心理醫生和負責社會環境干預的社會工作師構成，三類專業既各司其職又相互配合共同完成慢病管理任務。

　　基於目前我國醫學界對社會工作瞭解甚少，所以接下來對適合慢病管理使用的小組工作方法、社區工作方法和政策評價方法做簡要的介紹。

　　根據2000年在加拿大的蒙特利爾召開了國際社會工作者聯盟大會決議。社會工作是同時促進社會改變和個人問題解決並且能夠帶動服務對象增能、提高福祉的專業。社會工作的基本方法有個案工作、小組工作、社區工作、社會工作行政等。

　　小組工作是通過小組活動使得小組成員之問能夠分享經驗以促進個人成長，並通過合作以追求社會目標的實現。在慢病管理中，可以按病種組建工作小組，如糖尿病患者小組、高血壓患者小組等，也可以按照工作目標組建工作小組，如社會支持小組、教育訓練小組、治療小組等。小組工作的基本功能包括：(1)提供同伴支持以解除病患和家屬在面對疾病時產生的壓力；(2)提供必要的知識和技能以適應疾病和提升患者的生活質量；(3)協助病患和家屬解除所面臨的壓力危機；(4)協助病患和家屬提升其社會心理功能；(5)解決人際衝突。

　　“社區工作是專業社會工作的一種基本方法，它以社區和社區居民為案主，通過發動和組織社區居民參與集體行動，確定社區的問題與需求，動員社區資源，爭取外力協助，有計劃、有步驟地解決或預防社會問題，調整或改善社會關係，減少社會衝突，培養自主、互助及自決的精神，加強社區的凝聚力，培養社區居民的民主參與意識和能力，發掘並培養社區的領導人才，以提高社區的社會福利水平，促進社區發展” 在慢病管理中，社區工作的主要功能有：(1)引領友愛互助的社區風氣；(2)減少或消除社區歧視；(3)挖掘和培養志願服務資源；(4)推動衛生福利制度的完善；(5)實施各種社區衛生服務項目；等等。

　　肯德尼(John．C．Kidneigh)是最早把社會工作行政看作是社會工作專業方法的學者之一，他認為“社會工作行政可稱為轉化社會政策為社會服務的過程。此定義尚包括利用社會政策轉化為社會服務所獲得的經驗以修正社會政策的過程。因此它是一種雙向的過程：轉化社會政策為具體社會服務的過程以及利用經驗以建議修改政策。”在慢病管理中，社會工作行政方法的主要功能有(1)慢病項目管理；(2)慢病相關政策制定、評價和執行。此外，對於巨集觀社會環境的干預是通過對社會結構狀況、發展方式等對健康的影響評價來實現的，我們把這也歸人社會工作行政範圍。

　　1.加強我國城市社區慢病防治環境

　　(1)建立有利於慢病防治管理的政策體系和法律法規

　　各級政府職能部門需進一步制定有利於健康的政策、規定，促進有利於慢病防治的社會、經濟、文化和市場環境的形成 ；頒佈關於慢病防治的法律法規，使慢性病防治工作有法可依，有章可循，從根本上解決我國慢性病防治工作中現存的一系列問題。同時，保障足夠的經費，使慢病管理體系能夠有條不紊的進行。

　　(2)各部門間相互協作，提高管理率在慢性病防治

　　工作中，政府牽頭、衛生先行、所涉及的各部門應緊密配合，形成全社會的整體慢病防治體系；三級醫院、二級醫院及社區醫院之間協調合作，做到小病不出社區、大病入住大醫院、病情穩定後轉入社區醫院進行康復治療；患者回家後，社區醫生上門隨訪、提供所需的衛生服務，使慢病患者由被動接受管理，轉為主動參與管理，從而提高管理率。

　　(3)加強國家的慢病防治與各項目防治的協調目前

　　我國慢病防治工作多數以項目的形式來實施的。其中對外合作項目投入的資金是我國慢病防治重要的資金來源，已成為推動我國慢病防治工作的主要力量。因此，建立國家統一的慢病防治體系需要借鑒各項目的經驗，加強國家的慢病防治與各項目防治的協調，做到資源的精簡、有序、合理使用。

　　2.規範社區慢病衛生服務管理，建立完善社區居民健康檔案

　　進行慢病管理的第一步是建立社區慢病管理檔案。現階段，大多數服務機構採取挨家挨戶上門建檔的方式，這樣不但居民不容易接受，而且社區醫生工作量也大。可以利用靈活機動的形式為居民建檔，如利用開展義診宣傳、健康咨詢及教育、門診就診、出診服務等活動現場建檔，或電話預約上門建檔等。服務機構應該做到以患者為中心、家庭為單位、社區為範圍，充分發揮個人及其家庭的主觀能動性，利用一切可以利用的資源，完善社區居民健康檔案。

　　3.實施社區一醫院之間分級管理

　　(1)管理體系

　　醫院和社區分別成立慢病管理專門工作機構，設立專職或兼職人員，制定工作制度；醫院專家、專科醫生和社區全科醫師及相關人員組成慢病管理團隊，具體實施慢病管理方案。

　　(2)搭建電腦網路信息管理共用平臺以發展城市

　　社區衛生服務為基礎，採用現代化信息網路技術，構建慢病管理信息網路系統，實行微機化、網路化管理，使社區的慢病患者“活”的電子檔案通過信息平臺連接醫院的慢病患者電子病歷和管理系統，使其具備管理目標評估和雙向轉診的功能。將社區衛生服務站、醫療機構、疾病預防控制中心的慢病發病、死亡等數據連成一體，提高報病效率，實現社區與醫院之間的分級管理資料和病歷資料數據共用功能。

　　(3)建立管理構架

　　社區醫生利用已建立的慢病管理團隊，對所管轄的社區衛生服務站的工作進行督促、指導和評估。① 落實專科醫生制定的治療方案：主要觀察藥物不良反應，健康教育，提高患者治療依從性、生活方式干預等，同時監測患者的血壓和各種危險因素；②分層管理：社區根據患者的危險度級別不同進行分層管理。

　　(4)健全隊伍，提高能力

　　為進一步提高社區醫生對疾病的診治水平，統一與醫院專科醫生對慢病的管理認識、治療方案：和預期目標，應定期系統對社區全科醫生、醫院專科醫生進行統一培訓，使之在慢病治療和管理方面形成共識。其次，社區配備合理知識結構的衛生人員，他們需要具備扎實而全面的臨床與基礎醫學理論，一定的社會醫學、社區醫學和心理學的知識。

　　(5)針對個體進行分級管理策略

　　根據個體的差異性，社區醫生利用與患者的接觸完成針對個人的干預計劃，比如周期性健康檢查表等；或分級管理不同病情程度的患者，決定隨訪的次數以及檢查的頻率、干預的措施等。除此之外，病情流程表、患者日記也是較為創新的做法。

　　(6)階段性評估

　　慢病患者在社區進行分級管理和階段性隨訪後，定期(6～12個月)到醫院由專科醫生進行階段性評估，並根據評估結果調整今後的管理與治療目標，調整及規範治療方案。評估的主要目標是管理初期制定的管理目標：治療率、達標率、致殘率和死亡率。

　　社區—醫院分級管理可以提高社區資源使用效率，目前社區衛生服務中心的門診量、出診量連年大幅度增長，實施慢病分級管理後可以提高衛生人力、藥品等資源的使用效率。