工傷保險制度

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工傷保險制度(The on-job injury insurance system )

目錄

什麼是工傷保險制度

  工傷保險制度是指勞動者在生產經營或在某些規定情況下,遭遇意外事故,造成傷殘、職業病、死亡等傷害,為勞動者提供醫療救治和康復服務,保證勞動者及其家屬生活的社會保障制度

工傷保險制度的作用

  1. 工傷保險作為社會保險制度的一種組成部分,是通過立法強制實施的,是國家對勞動者履行的社會責任,也是勞動者應該享受的基本權利。工傷保險的實施是人類文明和社會發達的標誌。

  2. 實行了工傷保險,保障了工傷職工醫療以及基本生活。傷殘撫恤和遺屬撫恤,在一定程度上解除了職工和家屬的後顧之憂。工傷保險體現了國家和社 會對職工的尊重,有利於提高他們的工作積極性

  3. 建立工傷保險有利於促進安全生產,保護和發展社會生產力。工傷保險與生產單位的改善勞動條件.防病防傷.安全教育.醫療康復.社會服務等工作緊密相聯,對提高企業和職工的安全生產,防止或減少工傷.職業病,保護職工的身體健康,至關重要。

  4. 工傷保險保障了受傷害職工的合法權益,有利於妥善處理事故和恢復生產,維護正常的生產.生活秩序,維護社會安定。

工傷保險制度遵循的原則

  工傷保險制度是世界各國立法較為普遍.發展最為完善的一項社會保障制度。工傷保險制度遵循的普遍原則有:

  1.責任補償原則 又稱為無過失補償原則

  它包含兩層意義:一是無論職業傷害責任主要屬於雇主或者第三者或自已個人,受傷害者應得到一定的經濟補償;二是,雇主不承擔直接補償責任,由工傷社會保險機構統一組織工傷補償,而一般不需要通過法律程式和法院裁決。這樣做,既可以及時.公正地保障工傷待遇,又簡化了法律程式,提高效率。使雇主解脫了工傷賠償事務,有利於集中精力搞經營。按照這一原則建立工傷保險基本消除了雇主責任制的弊端。

  2.風險分擔.互助互濟原則這是社會保險制度中的基本原則,首先是通過法律,強制征收保險費,建立工傷保險金,採取互助互濟的辦法,分擔風險。其次是在待遇分配上,國家責成社會保險機構對費用實行再分配。這種基金的分配使用,包括人員之間.地區之間.行業之間的調劑。它可以更有效地解決社會問題。

  3.個人不繳費的原則工傷保險由單位繳納,職工個人不繳納任何費用,這是工傷保險與養老.失業醫療保險的區別之處。由於職業傷害是工作過程中造成的,勞動力的是生產的重要要素,勞動者為單位創造財富而付出了代價,所以雇主負擔全部保險費,如同花錢修理和添置設備一樣,是完全必要和合理的。這一點在世界上已形成了共識。

  4.區別因工與非因工的原則職業傷害與工作或職業有直接關係,工傷保險待遇具有補償性質,醫療康復.傷殘待遇和死亡撫恤待遇等比其他保險待遇優厚,享受條件只要符合工傷保險範圍,不受年齡和繳費合格期的限制。因病與非因工傷亡基本上與工作無直接關係,保險待遇屬補助性質,待遇水平低於工傷待遇,享受條件受到年齡和個人繳費年限的限制。因此,區別因工與非因工是建立工傷保險的出發點和前提。

  5、工資損失的原則職業傷害,損傷了肢体或器官,甚至喪失了生命,這種損失既不能換回,也不能象財物一樣作價賠償。工傷補償主要是對工資損失進行適當的補償。這是從勞動力生產和再生產的角度出發的。工傷保險待遇與受傷害者既往的工資收入保持一個適當的比例關係,暫時喪失勞動能力時的津貼一般不發100%工資,永久喪失勞動能力的待遇和死亡待撫恤待遇也換算成若幹年工資來表示,補償是有一定限度的。這也是體現雇主與雇員分擔風險的原則,因為在一般情況下雇員在事故中也負有一定的責任。

  6.補償與預防.康復相結合原則這是工傷社會保險方式和雇主責任工傷保險方式的根本區別之一。工傷保險首要的直接的任務是工傷補償,但這不是它唯一的任務。社會保險的根本任務是保障職工生活,保護職工的健康,促進社會安定和生產力發展。從這個根本任務出發,工傷保險就就應當與事故預防.醫療康復和職業康復相結合。加強安全生產.減少事故發生和萬一發生事故時及時地進行搶救治療,採取有力的措施恢復職工健康並幫助他們重新走上工作崗位,這對於社會利益和職工根本利益來說,它比工傷補償工作具有更積極更深遠的意義。把工傷補償與事故預防.職業康復有機結合起來,這是目前許多國家實行的工傷社會保險制度的一項重要內容。

我國工傷保險制度的改革和適用文件

  我國於五十年代初建立的工傷保險制度,主要是以51年《保險條例》的一些條款及部分解釋為依據,目的在於對生產過程中發生的傷亡事故和職業性疾病職工及其供養直系親屬提供醫療和撫恤。實施以來,它對保障職工合法權益,減輕職工的後顧之憂,促進生產發展起了積極的作用。但是由於四十多年未對工傷保險進行修訂,工傷保險已在許多地方無法適應經濟體制改革和生產實踐的需要。1990年12月,十三屆中央委員會第七次會議通過的《中共中央關於制定國民經濟和社會發展十年規劃和“八五”計劃》的建議中,明確提出“要改革醫療保障和工傷保險制度”。1996年8月勞動部根據各地改革的實踐經驗, 制定了《企業職工工傷保險試行辦法》。

工傷保險制度的法律涉及的程式問題

  工傷保險制度的法律適用涉及的程式問題主要包括工傷認定及流程工傷認定中需提交的證據及舉證責任及工傷索賠項目的舉證等,現分述如下: 

  (一)工傷認定 

  “認定為工傷”是工傷保險適用的前提條件,所以工傷認定是適用工傷保險的前置程式,同時也是當事人申請工傷保險待遇程式中的關鍵之一。 

  1、工傷認定程式流程 

  工傷保險是法定的社會保險,具有強制性,故工傷的認定也應按照法律規定的程式進行。依據《工傷保險條例》第17條規定,職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經報勞動保障行政部門同意,申請時限可以適當延長。用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的,受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內,可以直接按規定提出工傷認定申請。 

  具體的工傷認定程式流程如下:①事故發生;②用人單位提出申請(30日內)或者職工及其直系親屬或工會組織(1年內)並填寫申請表並提交有關材料;③工傷認定機構受理審查,如果材料不完整,一次性告知補正,補正材料直至完整;④認定機構作出受理或不受理的決定,如果受理,則進行調查核實並作出決定;⑤工傷職工或其親屬對工傷認定決定不服的,可以申請行政覆議行政訴訟。 

  2、工傷認定程式中的“證據”問題 

  工傷認定的關鍵在於證據問題,如前所述,工傷認定帶有很大隨意性,既體現在工傷認定人員的主觀判斷,又體現在申請人所提供的相關材料以及材料的真實性的審查問題上。申請人在申請工傷認定時,必須按照規定向認定機構提交相關材料。根據《條例》規定,提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》(內容包括事故發生時間、地點、原因、以及職業傷害程度的基本情況),並提交下列材料:(一)勞動合同文本複印件或其他建立勞動關係的有效證明;(二)醫療機構出具的受傷後診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。需要註意的是,很多用人單位並沒有與勞動者簽訂勞動合同,或者即使答應簽訂也總是推遲簽訂,或未來得及簽訂就已經發生了事故。在這種情況下,如果發生事故應該怎樣提交勞動合同文本複印件或勞動關係證明呢?理論上認為,只要存在事實勞動關係,即使沒有簽訂勞動合同也可以認定為工傷。但問題是如何認定事實勞動關係?雖然相關法規規定只要有工友證明即可確認事實勞動關係的存在,但是因為目前很多工人擔心替工友作證後遭老闆報複或被開除,迫於生存的壓力,不願意替工友作證證明勞動關係的存在。即使有出工記錄,有關的書面記錄也為用人單位所掌握,工傷受害者難以獲得出工記錄,這就為工傷職工的舉證帶來一系列困難。筆者認為,可以採取兩種對策:其一是採取事前防範措施以防止問題的產生,對勞動者進行安全生產培訓使其能剋服種種顧慮,自覺主動要求與用人單位簽訂勞動合同,當然簽訂勞動合同的時間有先有後,可能由於還沒來得及簽訂勞動合同而事故就已經發生,所以應該在工作當天或之前簽訂勞動合同以防止發生事故後無法證明勞動關係;其二是,若沒有簽訂勞動合同,發生事故後工傷職工應註意及時收集證據並妥善保管,並與用人單位協商。由於工傷職工處於弱勢地位,由其舉證存在一系列困難,也不符合公平原則,所以應立法規定在這種情況下工傷職工僅需提供一些簡單的證據即可,如身份證、工作起止時間及工作地點等與工作相關的證據,如果用人單位否認勞動關係的存在,則由用人單位提供相反證據證明,即由用人單位承擔舉證責任,實行特殊的舉證原則。 

  有學者認為,沒有相關證據佐證,僅憑工傷認定申請提供的申請材料是無法認定當事人所遭受的人身傷害是否屬於工傷。其理由是工傷認定某種程度上更傾向於事實認定,而非專業認定,工傷認定不是認定受害人的人身傷害程度,是否屬於職業病,而是通過類似的審查程度,確認當事人所遭受的人身傷害系職業傷害,並且符合法定範圍的工傷的相關條件。筆者認為,工傷認定的確更傾向於事實認定,但這也是所有舉證、認證活動普遍追求的,並非只有工傷認定如此,雖然勞動鑒定結論和職業病診斷證明(職業病鑒定結論證明)是由專業機構來完成的,具有很強的專業性,但這並不與事實認定相排斥,相反是利用專業結論來為事實認定服務,提供充分、科學的根據。也就是說,沒有專業認定就很難進行科學的事實認定。申請人提交相關申請材料後,工傷認定的相關機構材料進行調查核實以確定其真實性,如果確認材料上內容真實,完全可以認定當事人所遭受的人身傷害是否屬於工傷。根據證據規則,工傷認定機構對材料的調查核實只是對證據的認證過程,並不是證據中的一種,也就不算是其他證據,所以學者認為對申請人提交的材料調查核實後可以認定所遭受的傷害是否是工傷。 

  (二)工傷索賠中的“證據”與舉證責任 

  1、工傷索賠中的“證據” 

  工傷索賠中的“證據”是指在確定工傷保險待遇的具體項目時,所需提交的相應的證據,包括書證、物證、證人證言、視聽資料、鑒定結論、勘驗筆錄等等。在實踐中,確定工傷保險待遇時,針對不同的賠償項目應提交不同的證據。例如,工傷職工要報銷醫療費,而醫療費包括掛號費、診療費、住院費、藥費等,針對不同的項目應提交相應的證據,所以就必須提供個人病歷、醫院出具的診斷證明、醫葯費和住院費收據等;如果工傷職工要報銷交通費和住宿費,就要提供有關的發票收據。總之,工傷職工應該提供什麼樣的證據,要結合前文中論述的工傷保險待遇項目,只有針對賠償項目提供相應的單據才能獲得賠償。 

  2、舉證責任 

  所謂舉證責任,是指在仲裁或者訴訟中應該由誰來承擔提出證據並用證據來證明事實的責任,否則承擔舉證責任的一方將承擔不利的法律後果。一般而言,在解決爭議時實行“誰主張,誰舉證”的舉證原則,但是在工傷索賠案件中,為了切實、充分地保護勞動者的權益,對舉證責任的分配作了一些特殊規定。我國現行《工傷保險條例》第19條的規定:“職工或者其直系親屬認為是工傷,用人單位不認為是工傷的,由該用人單位承擔舉證責任。”同時勞動和社會保障部制定的《工傷認定辦法》第14條規定:“用人單位拒不舉證的,勞動保障行政部門可以根據受害職工提供的證據依法作出工傷認定結論。”根據這些規定,可知在工傷案件中是由用人單位承擔舉證責任。當然,工傷職工也要承擔一定的舉證責任,如在提交工傷認定申請表時要提供勞動關係證明,醫療診斷證明等。 

  在我國,市場經濟逐步建立並不斷完善,而與此相適應的工傷保險制度還處在初步發展階段,許多具體制度的設計還在摸索和試行階段。我國應儘快出台專門的《工傷保險法》或《社會保險法》,以提升工傷保險法律制度的地位,併在此基礎上建立一套運行機制,使工傷保險制度具有預防、康復、賠付的三位一體的整體功能,從而達到減少事故的目的,發揮工傷保險的預防作用 ,更好地維護工傷受害者的合法權益。

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